ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ
Кафедра гигиены и профессиональных болезней
Заведующая кафедрой Гоголева О. И.
История болезни
Гарифулиной З.З.
Работу выполнила студентка ОЛД 611
Мурашова О. В.
Преподаватель: Гусельников С.Р.
Екатеринбург, 2012 г
Паспортные данные:
Ф.И.О: Гарифулина Зарифа Зиязтдиновна
Пол: женский
Дата рождения, возраст: 8.10.1946 (65 лет)
Домашний адрес: Свердловская область, г. Берёзовский, ул. Брусницына, д.3, кв. 133
Место работы: пенсионерка, инвалид 3 группы
Профессиональный маршрут:
1963-1965 УПИ имени Кирова, уборщица
1965 Свердловское трамвайно-тролейбусное управление, депо №2, кондуктор
1965 6 Государственный подшипниковый завод, опиловщик
1965-1968 6 Государственный подшипниковый завод, токарь
1968-1973 Берёзовский рудник, шлифовщик
1973 Берёзовская ковроткацкая фабрика, ковровщица
1973-1976 Берёзовская ковроткацкая фабрика, ткач ковровых изделий
1977-1982 Берёзовский рудник, сортировщица
1982-1984 Берёзовский рудник, рамщик
1984-1996 Берёзовский рудник, грохотовщик
1996-2008 Детский санаторий «Полянка», санитарка
Таким образом, общий стаж 34 года. Стаж во вредных условиях труда 24 года.
Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда:
Продолжительность рабочего дня 7 часов без регламентируемых перерывов. Пациентка в течение рабочей смены следила за работой питателя и грохотов, сортировкой руды. В процессе труда на неё действовали такие вредные факторы как силикозоопасная пыль в концентрациях от 1.6-5.8 мг/м3 (при ПДК 2.0 мг/м3), уровень звука 110-111 дБа (при ПДУ 80 дБа) и тяжёлый физический труд.
Средства индивидуальной защиты: каска, спецодежда, резиновые сапоги, респиратор (видимо были не эффективны).
Таким образом, класс условий труда определяется как 3 (вредный).
Жалобы:
На общую слабость, быструю утомляемость.
На одышку смешанного характера, возникающую после физической нагрузки, проходящую в покое, самостоятельно без применения каких-либо средств.
Беспокоит кашель со скудным отделением вязкой мокроты беловатого цвета.
Также отмечает ощущение перебоев в работе сердца, чаще в ночные часы; боли в коленных суставах механического характера, усиливающиеся к вечеру.
История настоящего заболевания:
Почувствовала себя больной с 2005 г. когда появился сухой кашель. Лечилась самостоятельно, но без эффекта. В этом же году была впервые направлена в центр профпатологии, но тогда профессиональной болезни выявлено не было. Кашель не исчезал, наблюдалась у терапевта по месту жительства. В 2006 снова была направлена в центр профпатологии, диагноз профзаболевания не подтвердился. Затем присоединилась одышка смешанного характера при физической нагрузке, появилась скудная мокрота беловатого цвета. В 2008 г проходила повторное обследование в центре профпатологии, выставлен диагноз: Силикоз 1 стадии (S2/S2 + hi + cl + em +pq+co). Хронический обструктивный бронхит, нестойкая ремиссия. Дыхательная недостаточность 2 степени. Пациентка вышла на пенсию и в рациональном трудоустройстве не нуждалась. Был проведён курс лечения, пациентка отмечала улучшение состояния. Плановая госпитализация в 2011г, пройден курс лечения с положительной динамикой. Несколько месяцев назад почувствовала ухудшение самочувствие, усиление одышки, обратилась за медицинской помощью, была направлена на госпитализацию в центр профпатологии.
История жизни:
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4; ИБС: стенокардия напряжения 2ФК; Хронический гастрит, ремиссия; Хронический пиелонефрит, латентное течение.
Туберкулёз, ВИЧ, сифилис отрицает.
Кровь не переливали. Операций, травм не было.
Аллергоанамнез спокойный.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Наркотические вещества никогда не принимала.
С инфекционными больными не контактировал, укусам насекомых не подвергалась.
Пьёт кипяченую воду.
Данные физического обследования:
Рост 176 см
Вес 83 кг
ИМТ= 83/30976=26,8 (избыточная масса тела).
Телосложение правильное. Конституция ближе к нормостенической.
Кожа бледная, ногти не изменены, бледно-розового цвета. Слизистые глаз, нижних век, носа, губ, полости рта гладкие, блестящие, розового цвета, чистые.
Лимфоузлы не пальпируются.
Органы дыхания.
Носовое дыхание не затруднено, выделений из носа нет, придаточные пазухи безболезненные, голос соответствует полу и возрасту, зев не гиперемирован.
Грудная клетка нормостеническая, соответствует конституции больного. Грудная клетка принимает симметричное участие в акте дыхания.
ЧДД 18 в мин.
Грудная клетка безболезненная, несколько ригидна. Голосовое дрожание в верхних отделах одинаковое с обеих сторон, в подлопаточной области слева несколько усилено.
Перкуссия лёгких
При сравнительной перкуссии лёгких выявляется одинаковый ясный легочный звук .
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек:
Спереди: справа – на 1 см выше уровня ключицы,
слева – на 1 см выше уровня ключицы
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига: справа – 5 см,
слева - 5 см.
Нижние границы лёгких:
Топографические линии |
Справа |
Слева |
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная |
IV межреберье V ребро VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро Остистый отросток X грудного позвонка |
- - VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро Остистый отросток X грудного позвонка |
Аускультация лёгких:
При аускультации над верхними отделами лёгких определяется жёсткое дыхание. Выслушиваются сухие хрипы над левым лёгким, другие патологические шумы отсутствуют.
Сердечно - сосудистая система.
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, ограниченный, ритмичный, положительный, несколько усиленный.
Сердечный толчок не виден, не пальпируются. Сосудистый пучок не выбухает. Наблюдается эпигастральная пульсация.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца:
правая – правый край грудины (в IV межреберье),
верхняя – на уровне III межреберья,
левая – 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии (в V межреберье).
Поперечник относительной тупости сердца: 4.5+9=13,5 см (несколько расширен)
Аускультация сердца:
Сердечная деятельность регулярная. Тоны сердца приглушены, выявляется систолический шум в зоне аускультации аорты. Частота сердечных сокращений 80 в минуту.
Артериальное давление 140/90 мм. рт. ст.
Система пищеварения.
Язык розовой окраски, влажный, с белым налётом, сосочки выражены хорошо.
Слизистая оболочка губ, щёк, миндалин, нёба гладкая, блестящая, чистая. Задняя стенка глотки не гиперимирована. Миндалины не увеличены, гладкие, розовые, мягкой консистенции.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус передней брюшной стенки нормальный, активной и пассивной резистентности не выявлено. Симптомы Менделя и Щёткина-Блюмберга отрицательные. Грыжевые дефекты отсутствуют. Пупочное кольцо не расширено.
Размеры печёночной тупости по Курлову:
по среднеключичной линии – 10 см
срединной линии тела – 9 см
по левой рёберной дуге – 8 см
Органы мочевыделения.
При осмотре поясничных областей патологические изменения не выявляются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Предварительный диагноз:
Основной диагноз: Силикоз 1 стадии. Дыхательная недостаточность 2 степени.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4; ИБС: стенокардия напряжения 2ФК; Хронический гастрит, ремиссия; Хронический пиелонефрит, латентное течение.
Данные физических и лабораторных методов исследования:
Общий анализ крови
WBC 7.6 10E9/L
RBC 5.19 10E12/L
HGB 116 g/L
HCT 42.4 %
MCV 81.7 fL
MCH 28.8 pg
MCHC 354 g/L
RDW 15.0 %
PLT 282 10E9/L
MPV 8.3 fL
Отмечается снижение гемоглобина
Анализ мочи
GLU Negative
BIL Negative
KET Negative
SG 1.010
pH 6.0
PRO Negative
UBG 3.2
NIT Negative
LEU Negative
BLD Negative
Все показатели в норме
Биохимический анализ крови
Холестерин общий 5.1 ммоль/л
АЛАТ 19.1 Ед/л
АСАТ 17.2 Ед/л
Общий билирубин 8.8 мкмоль/л
Глюкоза 5.7 ммоль/л
Общий белок 80 г/л
Все показатели в норме
ЭКГ
Синусовая тахикардия 81 в минуту, атриовентрикулярная блокада 1 степени, признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные изменения миокарда.
Определение функции внешнего дыхания
Крайне резкое снижение ЖЕЛ и нарушение бронхиальной проводимости. Sp O2 95%
Рентгенография грудной клетки
Бронхо-сосудистый рисунок усилен в нижних и средних лёгочных полях, деформирован по сетчатом типу с наличием узелков. Корни лёгких уплотнены. Сердце – увеличен левый желудочек. Аорта интенсивная.
Заключение: силикоз 1 стадии (S2/S2+hi+cl+em+pq+co) , признаки гипертонического сердца
От 2011 г – рентген без динамики
Клинический диагноз:
Основной диагноз: Силикоз 1 стадии (S2/S2+hi+cl+em+pq+co). Хронический обструктивный бронхит, нестойкая ремиссия. Дыхательная недостаточность 2 степени.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4; ИБС: стенокардия напряжения 2ФК; Атриовентрикулярная блокада 1 степени, недостаточность кровообращения 2А стадии; Атеросклеротический порок аортального клапана без преобладания; Хронический гастрит, ремиссия; Хронический пиелонефрит, латентное течение; Остеоартроз локтевых и коленных суставов, функциональная недостаточность нулевой степени; Варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН 0 степени.
Обоснование диагноза:
Гарифулина Зарифа Зиязтдиновна работала на предприятии ООО «Берёзовский рудник» в условиях воздействия таких вредных производственных факторов как силикозоопасная пыль в концентрациях от 1.6-5.8 мг/м3 (при ПДК 2.0 мг/м3), уровень звука 110-111 дБа (при ПДУ 80 дБа) и тяжёлый физический труд. Отработав 24 года, у пациентки появились жалобы на общую слабость; быструю утомляемость; одышку смешанного характера, возникающую после физической нагрузки, проходящую в покое, самостоятельно без применения каких-либо средств; кашель со скудным отделением вязкой мокроты беловатого цвета. При обследовании выявлено: на рентгене - картина силикоза 1 стадии, при исследовании внешнего дыхания – резкое снижение ЖЕЛ, нарушение бронхиальной проводимости. На основании этого выставлен данный клинический диагноз.
Дифференциальный диагноз:
Силикоз можно дифференцировать с туберкулезом легких, но на рентгенограмме нет убедительных данных за туберкулезные очаги, а также клинические проявления болезни ( кашель, одышка, кровохарканье) выражены в меньшей степени, а главное отсутствует повышение температуры тела и общая интоксикация. При дифференциальной диагностике между силикозом и туберкулезом следует применять посевы мокроты на микобактерии и туберкулиновые пробы.
Также силикоз дифференцируют с саркоидозом. Одинаково протекают эти заболевания по интенсивности выраженных симптомов, но на рентгенологической картине при саркоидозе ярко выражены увеличенные лимфатические узлы в области корней легких и из-за этого они приобретают полициклическую форму и значительно расширены. При саркоидозе почти всегда наблюдается повышение температуры тела и внелегочные признаки проявления болезни, что нет у данной пациентки.
При дифференциальной диагностике между пневмокониозом и метастатическим милиарным раком особое значение имеет несоответствие между стажем «пылевой» работы и тяжестью клинической картины. Для силикоза более характерно малосимптомное течение болезни с поздно развивающейся дыхательной недостаточностью. Рентгенологически при преимущественно гематогенном обсеменении обращает на себя внимание больший полиморфизм очаговых изменений, округлая форма и нечеткость контуров их с увеличением числа и величины очагов в апикаудальном направлении. При преимущественно лимфогенном распространении преобладают интерстициальные изменения с грубой тяжистостью и сетчатостыо, веерообразно расходящейся от резко расширенных инфильтрированных корней и истончающейся к периферии. Отсутствует характерный для силикоза симптом обрубленности корней. Для гематогенного и лимфогенного распространения рака характерно относительно быстрое прогрессирование рентгенологических изменений. Большую помощь в диагностике может оказать исследование мокроты на атипичные клетки, а при наличии метастазов в периферические лимфатические узлы - их гистологическое исследование.
Диффузно-склеротические формы пневмокониозов следует также дифференцировать и с целой группой других заболеваний с легочной локализацией процесса и, в первую очередь, с диффузными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит). Дифференциальный диагноз в этих случаях облегчается наличием свойственных данным заболеваниям внелегочных проявлений, а также выраженными специфическими иммунологическим реакциями.
Принципы лечения:
Предотвращение прогрессирования заболевания:
усиление антиоксидантной защиты органов дыхания, витаминотерапия, противовоспалительная терапия,
улучшение состояния слизистой оболочки дыхательных путей - ингаляционная терапия
повышение общей резистентности организма: физиотерапия, массаж, лечебная физкультура, закаливание.
Коррекция существующих нарушений:
бронхолитики,
муколитики,
глюкокортикостероиды,.)
Лечение осложнений
Своевременное и рациональное трудоустройство с исключением тяжёлого физического труда и воздействия пыли и газов
Лечение данного пациента: