Поражения холодом

Холод может оказывать на организм общее воздействие, которое приводи к общему охлаждению (замерзанию), и местное повреждающее действие, вызывая отморожения отдельных частей тела.

Общее охлаждение (замерзание)

Общее охлаждение развивается в результате охлаждающего воздействия внешней среды и сопровождается нарушением функций основных физиологических систем, прежде всего терморегуляции, и угрожающими жизни осложнениями. Замерзание может быть самостоятельным патологическим стоянием или сопутствовать другим патологическим процессам при ранения травмах и заболеваниях.

Патогенез. Различают две фазы общего охлаждения: фаза компенсации и декомпенсации. Фаза компенсации характеризуется усилением физиологических функций: развиваются компенсаторные реакции (сужение периферических сосудов, изменение дыхания, повышение мышечного тонуса, появление дрожи, ускорение обмена веществ, повышение артериального давления и возбуждается система гипофиз—кора надпочечников («стресс»-реакций ведущая к уменьшению теплоотдачи и увеличению теплопродукции, что на непродолжительное время сохраняет нормальную температуру тела.

Фаза декомпенсации характеризуется угнетением всех функций организма. Вначале она охватывает кору больших полушарий (выключение сознания), распространяясь на гипоталамические центры терморегуляции. Угнетение нервной деятельности вызывает дальнейшие расстройства: снижение АД, замедление пульса, уменьшение систолического объема сердца, повышена вязкости крови, затруднение ее циркуляции, снижение газообмена, истощение энергетических ресурсов, прежде всего углеводных. В терминальной стадии температура тела снижается до 22-25° С. Однако, иногда возможно выздоровление при ректальной температуре 18-19° С. Смерть наступает в результате остановки дыхания, фибрилляции желудочков или асистолии, сосудистого коллапса. Состояние клинической смерти при замерзании имеет высокую обратимость.

Патоморфологические изменения в тканях у погибших от замерзания не специфичны и обусловлены преимущественно циркуляторными расстройствам (стазы, полнокровие внутренних органов, отек межуточной ткани в легки печени, селезенке и почках). Характерны также венозное полнокровие оболочек мозга, точечные геморрагии основания головного мозга, продолговатого мозга и III желудочка, отек мозга, значительное количество крови полости черепа, кровоизлияние в слизистой желудка - «пятна» С. М. Вишневского (наиболее постоянный признак).

Клиническая картина общего охлаждения различна в зависимости от длительности пребывания на холоде, быстроты падения температуры тела и уровень гипотермии. Различают три степени общего охлаждения.

Легкая степень (адинамическая стадия) характеризуется снижением температуры тела в прямой кишке до 35-33° С, бледностью, иногда мраморной окраской кожных покровов, появлением «гусиной кожи», ознобом. Движения медленные, скованные, речь скандированная, пульс замедлен, АД нормальное или повышено, дыхание не учащено.

Средняя степень (супорозная стадия). Температура тела снижается до 27 26° С, кожа бледна, синюшна, холодна на ощупь. Характерна выраженная сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики, пульс замедлен (32-52 удара в минуту), дыхание поверхностное, (8-12 в минуту), АД понижено.

Тяжелая степень (судорожная стадия). Температура тела ниже 26° С, сознание отсутствует. Судороги. Судорожные сокращения жевательных мышц (тризм), нижние конечности полусогнуты, иногда вытянуты, верхние конечности согнуты в локтевых суставах, мышцы брюшного пресса напряжены. Пульс редкий (менее 32 ударов в минуту), слабого наполнения. АД резко снижено или не определяется. Дыхание редкое (3-4 в минуту), поверхностное, npepывистое, зрачки сужены, слабо реагируют на свет, возможна рвота, непроизвольное мочеиспускание. Тяжелые осложнения общей холодовой травмы: отек мозга, легких, почек. Следствием последнего являются: острая почечная недостаточность, изменения крови и мочи.

Отморожение - повреждение тканей организма, вызванное длительным местным воздействием низкой температуры и проявляющееся некрозом и реактивным воспалением тканей.

Проникающее действие низких температур окружающей среды усиливается под влиянием ряда факторов:

1. Метеорологические факторы (повышенная влажность, сырость, ветер увеличивают скорость теплоотдачи и ухудшают термоизолирующие защитные свойства одежды и обуви.)

2. Факторы, механически затрудняющие кровообращение в подвергшихся действию холода тканях (тесная одежда, обувь, оружия, рычагов управления, длительное неподвижное стояние, длительное пребывание в неудобной позе).

3. Факторы, понижающие местную устойчивость тканей и действие низких температур (травмы и заболевания, сопровождающиеся нарушением кровоснабжения и иннервации).

4. Факторы, снижающие общую резистентность организма (ранение, шок, кровопотеря, физическая усталость, истощение, авитаминозы, алкоголизм)

Классификация, клиническая картина. Существует несколько классификаций отморожении: по клиническому течению, по глубине поражения, этиологии.

По этиологии отморожения делятся на: отморожения от действия холодного воздуха; траншейная стопа; иммерсионная (погруженная стопа); контак ные отморожения; ознобление.

В клиническом течении отморожении различают два периода: скрытый (дореактивный) и реактивный.

В скрытом (дореактивном) периоде, когда ткани находятся в состоянии гипотермии, клинические проявления очень скудны. Проявляется ощущением покалывания, незначительными болями, побелением кожи, местным снижением температуры и потерей чувствительности кожи.

Реактивный период начинается после согревания отмороженния тканей и характеризуется появлением болей, нарастающим отеком, нарушением чувствительности кожи (чувство одеревенения, омертвения, жары и холода, ползания мурашек), т. е. начинают развиваться признаки некроза и реактивного воспаления.

I степень характеризуется расстройством кровообращения и иннервации кожи без последующего некроза тканей. Пострадавший обычно жалуется на зуд, боли и парестезии в области отморожения. Кожа цианотична, багрово-красного или синего цвета, иногда приобретает мраморный вид, развивается отек. Эти явления исчезают через 3-7 дней. Позднее появляется нарушение эпидермиса и повышенная чувствительность к холоду пораженных участке.

II степень - образование пузырей на багрово-синюшной коже вследствие некроза эпидермиса до базального слоя. Содержимое пузырей прозрачное с геморрагическим оттенком, консистенция его чаще желеобразная. Дно пузырей - раневая поверхность розового цвета, покрытая фибрином, резко болезненна, чувствительна к спирту, заживление через 2-3 недели без rpaнуляций и рубцов, тугоподвижность суставов отмороженных пальцев может coxpаняться в течение нескольких месяцев.

III степень— некроз всей толщи кожи и подкожной жировой клетчатки. Образуются пузыри, наполненные темным кровянистым содержимым дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к боли и раздражающему действию спирта. Заживление и образование грануляций и рубцов продолжаете в течение одного-двух месяцев. Для восстановления кожного покрова нередко необходима кожная пластика.

IV степень - некроз всех глубоколежащих мягких тканей, а порой костей. В области отморожения также появляются пузыри с темным кровянистым содержимым. На 5-7-й день отек уменьшается, намечается отграничение мертвых тканей, положительная проба Бильрота (отсутствие болезненности и крови при проколе пораженных тканей иглой). Развивается влажная и сухая гангрена. Выраженность патологических изменений постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину.

Демаркация мертвых тканей наступает на 2-3-й неделе. Заживление ран при консервативном лечении затягивается на несколько месяцев. Показана кожная пластика полнослойным лоскутом или комплексом тканей. При развитии сухого некроза общее состояние обычно не страдает. При влажной гангрене часто отмечается появление гнойно-резорбтивной лихорадки и интоксикации. Возможно развитие ранних местных инфекционных осложнений (флегмоны, гнойные тендовагиниты и артриты, остеомиелиты). Поздние осложнениями отморожении могут быть облитерирующий эндартериит, поли- мононевриты, трофические язвы.