Основные принципы ведения беременности при сахарном диабете

 строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 часа после еды - не более 6,7 ммоль/л);

 тщательный метаболический контроль;

 соблюдение диеты - в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем, 55% об общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% - жиров, 15% - белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ;

 тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.

физическая нагрузка может по-разному отражаться на те чение заболевания. Умеренная ежедневная нагрузка способствует снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине. Любые резкие изменения физической активности могут привести к декомпенсации сахарного диабета. В таких ситуациях для предупреждения декомпенса­ции изменяют калорийность питания и дозу инсулина. В период пребывания в лечебном учреждении больной советуют придерживаться привычного двигательного режима. Больным, ранее работавшим в ночные часы, рекомендуют перейти на нормальный режим. При невозможности адаптации к нормальному режиму меняют схему инсулинотерапии.

Подбор схемы инсулинотерапии:

- начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом веса женщины и срока беременности;

- начальная суточная доза инсулина в I триместре беремен­ности должна быть равна 0,6 ед/кг, во II триместре -~ 0,7 ед/кг и в III триместре — 0,8 ед/кг;

- 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 — перед ужином;

- примерно 1/3 утренней дозы приходится на инсулин ко­роткого действия, 2/3 — на инсулин средней длительности действия;

- в состав второй инъекции инсулина, перед ужином, препа­раты обеих групп входят в равном количестве;

- во избежа­ние ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина сред­ней длительности действия рекомендуется вводить за 30 мин до легкой закуски перед сном.

Важ­нейшее условие успешного лечения — обучение больных са­мостоятельному контролю уровня глюкозы крови и само­стоятельному подбору дозы инсулина. Самостоятельный контроль уровня глюкозы крови беремен­ная осуществляет в домашних условиях при помощи тест-по­лосок и глюкометра. Следует помнить, что повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развития тяжелых форм позднего гестоза и других осложнений беременности, диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой веса, артериального давления, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.

Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимы:

 Тщательная подготовка родовых путей.

 При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона. При эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств.

 Для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к в/в введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка.

 Проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери.

 Проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах. Для этого через 1-2 часа определять у роженицы уровень гликемии.

 Чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить активацию родовых сил окситоцином.

 В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил - оперативное родоразрешение - акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией.

 При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовожбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарево сечение.

Показания к плановому кесареву сечению при сахарном диабете:

 Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности.

 Тазовое предлежание плода.

 Наличие крупного плода.

 Прогрессирующая гипоксия плода.

Основным принципом реанимации новорожденных от матерей с сахарным диабетом является выбор реанимационных мероприятий в зависимости от состояния новорожденного, степени его зрелости и метода родоразрешения. Особенность ведения новорожденных от больных сахарным диабетом матерей - введение 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы у этих новорожденных проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.

Срочные самопроизвольные роды. Во время родов потребность в инсулине снижается. Если инсулинотерапия проводилась в режиме многократных инъекций, с началом родов инсулин длительного действия отменяют и, при необходимости, используют исключительно инсулин короткого действия. Особого внимания требуют больные с носимыми дозаторами инсулина.

С началом схваток беременной рекомендуют принимать только жидкую пищу — фруктовые соки и др.

В первый период родов женщине разрешают только сосать кусочки льда. Показано в/в введение жидкости со скоростью 100—125 мл/ч. Раствор для инфузии вы­бирают с учетом уровня глюкозы крови.

Родовозбуждение.

1) За день до родовозбуждения отменяют инсулин дли­тельного действия. Беременную предупреждают, что начиная с полуночи она не должна есть и пить.В 6:00 с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Исследование повторяют каждый час в течение всего времени родовозбуждения. При повышении уровня глюкозы крови более 5,6—6,1 ммоль/л начинают непрерывную в/в инфузию инсулина. Каждые 1—2 ч определяют содержание кетоновых тел в моче. При обнаружении умеренного или большого количества кетоновых тел одновременно с инсулином начинают в/в введение глюкозы. Уровень глюкозы крови поддерживают ниже 5,6 ммоль/л. При нормальных показателях глюкозы крови и кето­новых тел в моче показано в/в введение растворов, не содержащих глюкозу. Обычно используют физиологи­ческий раствор без инсулина. Для родовозбуждения применяют окситоцин по обыч­ной схеме. Если родовая деятельность не наступает, во второй по­ловине дня введение окситоцина прекращают. Бере­менной дают обычный ужин и закуску на ночь. Инсу­лин вводят п/к. Если проводилась непрерывная в/в инфузия инсулина, ее продолжают, подбирая дозу в зави­симости от калорийности пищи и уровня глюкозы плазмы. На ночь интрацервикально вводят гель с динопростоном. На следующий день родовозбуждение проводят по та­кой же схеме.

Основным принципом реанимации новорожденных от матерей с сахарным диабетом является выбор реанимационных мероприятий в зависимости от состояния новорожденного, степени его зрелости и метода родоразрешения. Особенность ведения новорожденных от больных сахарным диабетом матерей - введение 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы у этих новорожденных проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.

Ведение послеродового периода.

В первые 3—5 сут после родов лечение направлено не, столько на нормализацию уровня глюкозы плазмы, сколько на профилактику гипогликемии, диабетического кетоацидоза, тяжелой гипергликемии и аллергии к инсулину. Колебание уровня глюкозы плазмы в пределах 4,4—11,1 ммоль/л считается допустимым. Непрерывную в/в инфузию инсулина прекращают сразу поеле родов, за исключением случаев стойкой гипергликемии(например, при инфекции, диабетическом кетоацидозе). Показано в/в введение жидкостей. Применяют 5% глюкозу, а также растворы, не содержащие глюкозы. После ро­дов через естественные родовые пути вводить глюкозу в/в не требуется, поскольку женщина почти сразу возвращает­ся к обычной диете. После кесарева сечения назначают в/в введение 5% глюкозы со скоростью 125—150 мл/ч. Добав­ление инсулина не требуется, так как чувствительность к нему после родов резко возрастает. При переходе на обычную диету глюкозу отменяют.

Дозы инсулинов короткого действия и средней длительности действия должны составлять приблизительно 50% доз, получаемых до беременности, или 25—33% доз, получаемых в конце беременности. При уровне глюкозы плазмы выше 11,1 ммоль/л следует дополнительно назначить 5 ед инсулина короткого действия, который в дальнейшем заменяется препаратами длительного действия. В после­дующие дни проводят более точный подбор дозы инсули­на, чтобы уровень глюкозы плазмы был 4,4— 6,1 ммоль/л.

После родов и вне беременности инсулин короткого действия дополнительно назначают только при повышении уровня глюкозы плазмы более 120—140 мг% (6,7—7,8 ммоль/л).

Контрацепция. Больные сахарным диабетом могут использо­вать любые подходящие им способы контрацепции: барьерные методы, ВМК, подкожные имплантаты, выделяющие прогестагены, возможна и стерилизация. Из ПК кормящим женщинам рекомендуются мини-пили (чарозета). Показания и противо­показания такие же, как в отсутствие сахарного диабета.

Причины гипергликемии утром натощак.

Несоответствие дозы инсулина и калорийности приня­той вечером пищи (рикошетная гипергликемия).

Клиническая картина включает чувство голода, головнуюболь, потливость, слабость, тремор, тошноту, парестезии, не­ четкость и сужение полей зрения, спутанность сознания, со­пор, потерю сознания, кому и судороги. Различают три степени тяжести гипогликемии:

1) сознание не нарушено;

2) сонли­вость, нарушение ориентации во времени и пространстве; 3) оглушенность, сопор или кома.

Лечение: немедленно определяют глюкозу крови с помощью тест-полоски и глюкометра. При рвоте и нарушении сознания вводят глюкагон, 1 мг в/м или в/в. Уровень глюкозы крови начинает повышаться через 5 мин. Применение глюкагона реже осложняется ги­пергликемией и более физиологично, чем в/в введение 10% или 50% глюкозы. Глюкагон вводят, если уровень глюкозы крови ниже 50 мг% (2,8 ммоль/л). Через 10—15 мин после инъекции ис­следование повторяют. Если больная в сознании, ей дают полстакана сока — ви­ноградного, яблочного или апельсинового (в порядке предпочтения). Сок, по желанию больной, можно заме­нить раствором глюкозы. Такие продукты, как молоко, сухое печенье, сыр и фрукты, для устранения гипоглике­мии не используют. В связи с тем что они содержат много белка и трудноусвояемых углеводов, их всасывание проис­ходит медленно, а эффект отсрочен и может сопровож­даться гипергликемией. Уровень глюкозы крови определяют каждые 10—20 мин, следя за состоянием больной. Желаемый уровень глюкозы крови составляет 50— 100 мг% (2,8—5,6 ммоль/л). Если симптомы гипогликемии сохраняются, женщине продолжают давать сок небольши­ми порциями.

Синдром Сомоджи — постгипогликемическая гипер­гликемия. Эпизоды гипогликемии в ранние утренние часы (0:00—6:00) сменяются рикошетной гиперглике­мией с повышением уровня глюкозы плазмы перед завтраком. Для подтверждения диагноза уровень глюко­зы плазмы определяют между 2:00 и 4:00. Лечение за­ключается в снижении вечерней дозы инсулина средней длительности действия, изменении времени ее введе­ния или в повышении калорийности закуски на ночь.

Болезни щитовидной железы.

Щитовидная железа плода начинает накапливать йод и синтезировать тиреоидные гормоны с 10—12 нед внутриутробного развития. Тиреотоксикоз. Распространенность заболевания во время беременности составляет 0,1—0,2%. Основная причина — диффузный токсический зоб. Диффузный токсический зоб— самая распространенная причина тиреотоксикоза у беременных. Типичные проявления — зоб, экзофтальм и претибиальная микседема (локальные слизистые отеки передней поверхности голеней).

Этиология неизвестна. Обнаружено, что у 15% больных диффузным токсическим зобом кто-либо из родственников болен таким же заболеванием. Это свидетельствует о наследственной предрасположенности к нему. Более чем у

50% родственников больных обнаруживают антитиреоидные антитела. Женщины болеют примерно в 5 раз чаще. Более чем у 90% больных в сыворотке определяются тиреостимулируюшие антитела.

Клиническая картина. Легкий и умеренный тиреотоксикоз у беременных диагностировать нелегко, так как тахикардия, повышение систолического АД и пульсового давления встречаются у них и в норме. На тиреотоксикоз указывает потеря веса на фоне хорошего аппетита и постоянная тахикардия. О заболевании также свидетельствуют экзофтальм и претибиальная микседема. Щитовидная желелеза обычно диффузно увеличена, над ней выслушивается сосудистый шум.

Лабораторные исследования. Общее содержание Т4 в сыворотке, индекс связывания тиреоидных гормонов и индеке свободного Т4 повышены. Уровень свободного Т сыворотке также повышен. Кроме этого повышается и уровень Т3. Если на фоне нормального уровня Т4 имеются клинические проявления тиреотоксикоза, определяют со держание Т3, чтобы исключить Т3-токсикоз. Уровень ТТГ у больных значительно понижен, его удается определить только с помощью самых чувствительных методов.

Лечение. При диффузном токсическом зобе у беременных возможны два метода лечения: назначение антитиреоидных препаратов (пропилтиоурацила или тиамазола) и хирургическое вмешательство.

Гипотиреоз. Поскольку при гипотиреозе снижается фертильность, в отсутствие лечения беременность наступает редко. У беременных с гипотиреозом повышен риск самопроизвольного аборта, врожденных пороков и гибели плода. Для профилактики этих осложнений перед наступлением беременности проводят заместительную терапию левотироксином.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на утомляемость, зябкость конечностей, увеличение веса, сухость кожи и запоры. При физикальном исследовании отмечают сухость и шелушение кожи, охриплость голоса, одутловатость лица. При первичном гипотиреозе обычно имеется зоб. Фаза расслабления сухожильных рефлексов замедлена.

Лабораторные исследования. Снижение общего содержанияТ4, индекса связывания тиреоидных гормонов и свободного Т4 наряду с повышением уровня ТТГ указывают на первичный гипотиреоз.

Лечение. Назначают левотироксин в начальной дозе 0,075—0,1 мг/сут внутрь. Для оценки результатов лечения каждые 4 нед определяют уровень свободного Т4 и ТТГ в сыворотке. Дозу левотироксина подбирают так, чтобы поддерживать уровень ТТГ в пределах нормы.

Болезни надпочечников. Во время беременности повышаются уровень транскортина и общее содержание кортизола. На протяжении беременности постепенно повышается уровень АКТГ в сыворотке, в 2—3 раза повышаются общее содержание и свободная фракция кортизола в сыворотке. Кроме того, у беременных становится менее выраженным снижение уровня АКТГ в ответ на повышение содержания кортизола. Глюкокортикоиды, минералокортикоиды, эстрогены и прогестерон проникают через плаценту. Надпочечники плода начинают секретировать кортикостероиды, начиная с 26— 27 нед внутриутробного развития. Уровень кортизола в сыворотке новорожденного начинает расти сразу после рождения, через 12 часов достигает пика, а затем в течение 3 сут возвращается к исходному уровню.

Синдром Кушинга. Распространенность составляет 2:1 000 000.

В связи с тем что синдром Кушинга сопровождается аменореей, бесплодием, беременность у больных наступает очень редко.

Этиология. Избыточная секреция кортикостероидов может быть обусловлена аденомой гипофиза, опухолью надпочечников (аденома, рак), а также эктопической АКТГ-секретируюшей опухолью.

Клиническая картина. У больных наблюдается отложение жира на лице (лунообразное лицо), затылке, в области плечевого пояса (бычий горб) и живота. В 30—75% случаев наблюдается аменорея. Другие симптомы включают фиолетовые стрии на животе, гирсутизм, артериальную гипертонию и слабость проксимальных мышц. У 40% больных с синдромом Кушинга отмечаются психические нарушения.

Лабораторные исследования. При синдроме Кушинга наблюдаются самопроизвольные колебания уровня кортизола в сыворотке, не зависящие от нормального суточного ритма. Наиболее информативное исследование — определение уровня свободного кортизола в суточной моче.

Лечение зависит от причины заболевания и срока беременности. Если синдром Кушинга диагностирован в I триместре беременности, показано ее прерывание и удаление опухоли надпочечников или гипофиза. Если заболевание диагностировано в III триместре беременности, до родов назначают метирапон, а после — проводят радикальное лечение. Во II триместре беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом. Если беременность удается сохранить, вопрос о дальнейшем лечении — назначении метирапона или хирургическом вмешательстве — решают индивидуально

Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона).

Распространенность первичной надпочечниковой недостаточности составляет 40 случаев на 1 000 000.

Этиология. В США 80% случаев первичной надпочечниковой недостаточности обусловлено аутоиммунным поражением коры надпочечников. Примерно в 20% случаев заболевание связано с туберкулезом надпочечников. Более редкие причины включают некроз ткани надпочечников в результате кровоизлияния и грибкового поражения, метастазы в надпочечники и амилоидоз надпочечников.

Клиническая картина. Проявления первичной надпочечниковой недостаточности неспецифичны и включают слабость

утомляемость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, а также головокружение при вставании. При физикальном исследовании выявляют гиперпигментацию и ортостатическую гипотонию.

Лабораторные исследования. При первичной надпочечниковой недостаточности имеется дефицит как глюко-, так и минералокортикоидов. Вследствие дефицита глюкокортикоидов возникает гипогликемия и гипонатриемия. Дефицит минералокортикоидов приводит к гипонатриемии и гипркалиемии. При подозрении на первичную надпочечниковую недостаточность проводят часовую стимуляционную пробу с АКТГ.

Ведение родов и послеродового периода

 в отсутствие лечения надпочечниковая недостаточность повышает риск гибели плода (до 40—50%) и гипоадреналового криза в послеродовом периоде;

  ранние сроки беременности тошноту и рвоту у больных с надпочечнико-вой недостаточностью часто принимают за рвоту беременных;

 в родах вводят повышенную дозу гидрокортизона (100 мг каждые 6 ч на протяжении родов). После родов дозу постепенно снижают до поддерживающей

 естественное вскармливание не противопоказано.При своевременно начатом лечении надпочечниковой недостаточности осложнений у новорожденных не наблюдается, поскольку надпочечники плода начинают секретировать гормоны с III триместра беременности.

Болезни гипофиза. Гипофиз в течение беременности увеличивается примерно на одну треть. Это обусловлено гиперплазией пролактин-секретирующих клеток передней доли гипофиза под влиянием высокого уровня эстрогенов. В норме у беременных уровень пролактина повышается до 100—200 нг/мл.

Гормоны передней (соматотропный, фолликулостимулирующий, теинизирующии, ТТГ и АКТГ), а также задней доли гипофиза через плаценту не проникают.

Пролактинома — самая распространенная гормональноактная опухоль гипофиза. Опухоли диаметром менее 10 мм (микраденомы) и более 10 мм (макроаденомы) встречаются одинако часто.

Клиническая картина включает аменорею, галакторею и бесплодие

Для определения размеров опухоли проводят КТ или МРТ области турецкого седла.

Ведение беременности. Поскольку бромокриптин, парлодел не оказывают влияния на плод, препарат можно принимать на протяжении всей беременности.

Синдром Шихана представляет собой гипофункцию передней доли гипофиза. Основная причина — массивное кровотечение во время родов, приводящее к шоку. Поскольку передняя доля гипофиза увеличивается во время беременности, ее ткань становится более чувствительной к гипоксии и может легко некротизироваться при нарушениях кровоснабжения. Степень нарушения функции бывает различной.

Первое проявление синдрома Шихана — отсутствие лактации после родов вследствие низкого содержания пролактина в плазме. Позже появляются другие проявления — аменорея, гипотиреоз и вторичная надпочечниковая недостаточность.