ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
Кафедра госпитальной хирургии, урологии
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор В.С. Тарасенко
Преподаватель: ассистент П.В. Нагорнов
Расширенный эпикриз
Малютина Татьяна Александровна, 32 года
Клинический диагноз:
Основного заболевания: Мочекаменная болезнь. Камень в нижней треть мочеточника слева. Почечная колика слева.
Куратор-студентка Цуцкова Елена Александровна
Время курации с: 26.03.12г. по: 31.03.12г.
Группа №501
Оренбург,2012г.
Обоснование основного урологического диагноза
Диагноз: «Мочекаменная болезнь. Камень в нижней треть мочеточника слева. Почечная колика слева» ставится на основании:
Жалоб на момент поступления: на интенсивные ноющие боли в левой подреберной области с иррадиацией в левую поясничную область, учащенное мочеиспускание, изменение цвета мочи (цвет мясных помоев), тошнота, повышение температуры тела до 37,3 С.
Анамнеза заболевания
Считает себя больной с 15 марта 2012 года, когда в 6 часов утра впервые почувствовала резкие интенсивные боли в левом подреберье и в левой поясничной области, учащенные позывы к мочеиспусканию. Пациентка самостоятельно лечение не проводила, вызвала бригаду скорой медицинской помощи и была доставлена в МБУЗ «МГКБ им. Н.И. Пирогова». В больнице было проведено ультразвуковое исследование, по результатам которого был выставлен диагноз- гастрит. В связи с проведенной обезболивающей терапией боли ослабли, пациентка от госпитализации отказалась. В 17.00 часов боли появились вновь с большей интенсивностью, пациентка выпила 2 таблетки но-шпы, но эффекта не отмечалось. В 23.00 пациентка вновь вызвала бригаду скорой медицинской помощи и была госпитализирована в МУЗ «МГКБ СМП №1». В больнице было проведено УЗИ по результатам которого был выставлен диагноз - острый панкреатит, было принято решение о переводе пациентки в МБУЗ «МГКБ им. Н.И. Пирогова». В больнице на фоне проведенной терапии (кеторол, но-шпа, анальин, димедрол) боли прекратились. 19 марта 2012 года в ходе УЗИ был обнаружен камень в левом мочеточнике (со слов больной) в связи, с чем пациентка была переведена в МУЗ «МГКБ СМП №1» с диагностической и лечебной целью.
Состояние на момент поступления
Общее состояние средней степени тяжести. Пациентка беспокойна, возбуждена. Кожные покровы бледные, сухие.
Поясничная область симметричная, гиперемии, отеков, рубцов, припухлостей нет. Почки не пальпируются. Область левой почки умеренно болезненна. Пальпация области проекции мочеточника слева умеренно болезненна. Мочевой пузырь, над лоном не выступает. Симптом поколачивания по 12-му ребру слабо положительный слева. Мочеиспускание безболезненное, 10-12 раз в день.
Лабораторные методы исследования
20.03.12 г. Общий анализ мочи
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – прозрачная
Белок – 0,066 г/л
Лейкоциты- 1-2 в п/з
Эпителий плоский- 2-3 в п/з
Эритроциты- 10-15 в п/з
Заключение: протеинурия, гематурия
20.03.12 г. Общий анализ крови
Гемоглобин-126 г/л
Лейкоциты- 5,9*109/л
СОЭ- 29 мм/ч
ПЯ- 2%
СЯ-66%
Лимф.- 24%
Моноц.- 7%
Эоз.- 1%
Заключение: ускорена СОЭ
21.03.12 г. Биохимический анализ крови
Билирубин общ – 10,6 ммоль/л
Креатинин - 93 ммоль/л
Мочевина- 6,2 ммоль/л
Глюкоза- 4,3 ммоль/л
Заключение: норма
Инструментальные методы исследования
20.03.12 г. ЭКГ
Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 81 в мин. Электрическая ось с тенденцией вправо. Нарушение процессов реполяризации по нижней стенке левого желудочка.
21.03.12 г. Рентгенологическое исследование
Заключение: На обзорной урограмме теней подозрительных на камень не отмечается. На внутривенной урограмме опрожнение справа через 10 мин., слева через 45 мин. Почки в размерах не изменены, их контуры ровные. Мочеточники проходимы.
22.03.12 г. УЗИ
Мочевой пузырь наполнен удовлетворительно. В устье левого мочеточника камень 9 мм. Выброс мочи фиксируется с обеих сторон.
Заключение: Двухсторонняя камнепиелоэктазия. Камень в устье левого мочеточника.
22.03.12 г. УЗИ
Заключение: Умеренная камнепиелоэктазия слева.