Роль цнс в регуляции функции репродуктивной системы.

В коре большого мозга и в экстрагипоталамических церебральных структурах (лимбической системе, гиппокампе, миндалине) выявлены специфические рецепторы для эстрогенов, прогестерона и андрогенов. В этих структурах происходят синтез, выделение и метаболизм нейропептидов, нейротрансмиттеров и их рецепторов, которые избирательно влияют на синтез и выделение рилизинг-гормона гипоталамуса. Нейротрансмиттеры - норадреналин, дофамин, гамма-аминомасляная кислота, ацетилхолин и серотонин и мелатонин. Норадреналин, стимулирует выброс гонадотропин-рилизинг-гормона (ГТРГ) из нейронов переднего гипоталамуса. Дофамин и серотонин уменьшают частоту и снижают амплитуду выработки ГТРГ в различные фазы менструального цикла. Нейропептиды (эндогенные опиоидные пептиды, нейропептид Y, кортикотропин-рилизинг-фактор и галанин) влияют на функцию репродуктивной системы, а, следовательно, на функцию гипоталамуса. Эндогенные опиоидные пептиды трех видов (эндорфины, энкефалины и динорфины) способны связываться с опиатными рецепторами мозга. Эндогенные опиоидные пептиды (ЭОП) модулируют влияние половых гормонов на содержание ГТРГ по механизму обратной связи, блокируют секрецию гипофизом гонадотропных гормонов, особенно ЛГ, посредством блокады секреции ГТРГ в гипоталамусе. Взаимодействие нейротрансмиттеров и нейропептидов обеспечивает в организме женщины репродуктивного возраста регулярные овуляторные циклы, влияя на синтез и выделение ГТРГ гипоталамусом. В гипоталамусе имеются пептидергические нейронные клетки, которые секретируют стимулирующие (либерины) и блокирующие (статины) нейрогормоны - нейросекреция. Эти клетки обладают свойствами, как нейронов, так и эндокринных клеток, и отвечают как на сигналы (гормоны), поступающие из кровотока, так и на нейротрансмиттеры и нейропептиды мозга. Нейрогормоны синтезируются в рибосомах цитоплазмы нейрона, а затем транспортируются по аксонам к терминалям. Гонадотропин-рилизинг-гормон (либерин) - нейрогормон, регулирующий гонадотропную функцию гипофиза, где синтезируются ФСГ и ЛГ. Секреция гонадолиберина имеет пульсирующий характер: пики усиленной секреции гормона продолжительностью несколько минут сменяются 1-3-часовыми интервалами относительно низкой секреторной активности. Частоту и амплитуду секреции гонадолиберина регулирует уровень эстрогенов. Нейрогормон, который контролирует секрецию пролактина аденогипофизом = пролактинингибирующим гормоном (фактором), или дофамином, звеном является передняя доля гипофиза - аденогипофиз, в котором секретируются гонадотропные гормоны, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ, фоллитропин), лютеинизирующий гормон (ЛГ, лютропин) и пролактин , регулирующие функцию яичников и молочных желез. Все три гормона являются белковыми веществами (полипептидами). Железой-мишенью гонадотропных гормонов является яичник. В передней доле гипофиза синтезируются тиреотропный (ТТГ) и адренокортикотропный (АКТГ) гормоны, а также гормон роста. ФСГ стимулирует рост и созревание фолликулов яичника, способствует образованию рецепторов ФСГ и ЛГ на поверхности гранулезных клеток яичника, увеличивает содержание ароматаз в зреющем фолликуле, способствует превращению андрогенов в эстрогены, стимулирует продукцию ингибина, активина и инсулиноподобного фактора роста-1, которые играют ингибирующую и стимулирующую роль в росте фолликулов. Пролактин стимулирует рост молочных желез и лактацию, контролирует секрецию прогестерона желтым телом путем активации образования в них рецепторов к ЛГ.

№ 10.

Гормоны яичников. Во время менструального цикла происходит рост фолликулов и созревание яйцеклетки, одновременно вырабатываются половые гормоны, обеспечивающие изменения в слизистой оболочке матки. Половые гормоны (эстрогены, прогестерон, андрогены) являются стероидами, в их образовании принимают участие гранулезные клетки фолликула, клетки внутреннего и наружного слоев. Половые гормоны, синтезируемые яичниками, влияют на ткани- и органы-мишени. К ним относятся половые органы, в первую очередь матка, молочные железы; губчатое вещество костей, мозг, эндотелий и гладкие мышечные клетки сосудов, миокард, кожа и ее придатки (волосяные фолликулы и сальные железы) . Прямой контакт и специфическое связывание гормонов на клетке-мишени является результатом взаимодействия его с соответствующими рецепторами. Биологический эффект дают свободные (несвязанные) фракции эстрадиола и тестостерона. Транспорт осуществляется специальными белками - стероидосвязывающими глобулинами и неспецифическими транспортными системами - альбуминами и эритроцитами. Эстрогенные гормоны способствуют формированию половых органов, развитию вторичных половых признаков в период полового созревания. Андрогены оказывают влияние на появление оволосения на лобке и в подмышечных впадинах. Прогестерон контролирует секреторную фазу менструального цикла, подготавливает эндометрий к имплантации. Половые гормоны играют важную роль в процессе развития беременности и родов.

Циклические изменения в яичниках включают три основных процесса:

1. Рост фолликулов и формирование доминантного фолликула.

2. Овуляция.

3. Образование, развитие и регресс желтого тела.

Эстроген.

3 фракции: эстрон, эстрадиол, эстриол. Пролиферация эндометрия, созревает многослойный эпителий влагалища, повышается кровоснабжение матки и перистальтика маточных труб, увелечение молочных желёз и разрастание протоков, анаболическое действие на орг-м, протекторы инсульта и инфаркта, СНС = major.

Прогестерон.

На матку: гипертрофия отдельных клеток миометрия, подготовка железы к лактации, relax действие на гладкую мускулатуру, возбуждение центра гипоталамуса, повышение t, ПСС = minor.

№ 11.

Мышцы тазового дна.

Наружный слой - состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности, форма их расположения напоминает восьмерку.

1. Луковично-пещеристая мышца - охватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору. При сокращении сжимает вход во влагалище.

2. Седалищно-пещеристая мышца - начинается от седалищного бугра и крепится к клитору.

3. Поверхностная поперечная мышца промежности - начинается от нижней ветви седалищной кости и оканчивается в сухожильном центре промежности.

4. Наружный сфинктер заднего прохода - начинаются от верхушки копчика, охватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре.

Средний слой - мочеполовая диафрагма (глубокая поперечная мышца промежности) - занимает переднюю половину выхода из таза. Через нее проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мышца образует наружный сфинктер мочеиспускательного канала, а в заднем отделе - пучки идут к седалищным буграм.

Внутренний слой - диафрагма таза (мышцы, поднимающие задний проход) - эти мышцы образуют купол, верхушка которого обращена вниз и крепится к нижнему отделу прямой кишки. Это самый мощный слой мышц.

Эпизиотомия.

Цель: расширение вульварного кольца.

Показания: Высокая ригидная и рубцовая промежность. Угрожающий разрыв промежности. Крупный плод. АУТ. Преждевременные роды. Гипоксия и гипотрофия плода. Обвитие пуповиной. Короткая и абсолютно короткая пуповина (в N 60 - 80 см, короткая 40 - 60 см, абсолютно короткая - менее 40 см). Юные и возрастные первородящие. Слабость потуг. Перед наложением акушерских щипцов. Роды в тазовом предлежании при рождении плода до угла лопаток. Тяжелый гестоз. Пороки сердца.

Противопоказания: Местная инфекция, Состояние гипокоагуляции.

Перинеотомия - срединная эпизиотомия. Производят, если возникает угроза разрыва промежности, делают её рассечение. Может производиться в интересах плода - для предупреждения внутричерепной травмы при неподатливой промежности. Основные показания совподают с эпизиотомией, разница лишь в объёме операции.

№ 12.

Измерение таза:

1. Distantia spinarum (25-26 см) - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей.

2. Distantia cristarum (28-29 см) - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. В норме разница между (1) и (2) составляет 3 см.

3. Distantia trochanterica (30-31 см) - расстояние между большими вертелами бедренных костей.

4. Conjugata externa (20-21 см). Женщину укладывают на бок, нижнюю ногу сгибают, верхнюю - вытягивают. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и L5. По наружной конъюгате можно судить о истинной (для этого надо вычесть 9 см).

5. Conjugata diagonalis (12,5-13 см) - определяется при влагалищном исследовании: измеряют расстояние от симфиза до мыса. Истинная конъюгата меньше диагональной на 1,5 - 2 см.

6. Прямой размер выхода из таза (11 см) - от середины нижнего края симфиза до верхушки копчика. Истинный размер на 1,5 см меньше.

7. Поперечный размер выхода таза - расстояние между седалищными буграми. К полученной величине нужно прибавить 1-1,5 см.

8. Определение формы лобкового угла. При нормальном тазе он равен 90-1000.

9. Косые размеры таза измеряют для выявления асимметрии. Разница не должна быть < 1 см.

10. Боковая конъюгата Кернера - это расстояние между передней верхней и задней верхней остями одноименной стороны (в N = 15 см).

11. Высота лона - в N = 5 см.

12. Высота таза - расстояние между седалищным бугром и лонным бугорком (в N = 9 см).

13. Лонный угол - в N = 900-1000.

14. Подлонный угол - в N = 2 поперечных пальца.

15. Ромб Михаэлиса - это ромб, вершинами которого являются точки: сверху - надкрестцовая ямка, снизу - верхний край ягодичной складки, с боков - задние верхние ости подвздошных костей. Вертикальный размер - 11 см. Поперечный размер (дистанция Тридандани) - 10 см.

16. Окружность таза - окружность бедер в небеременном состоянии (в N не менее 85 см).

Оценивают емкость крестцовой впадины (емкая, уплощенная, наличие экзостозов). При поперечно-суженном тазе следует оценить отстояние друг от друга остей седалищных костей.

Плоскости:

1. входа в таз - ограничена: спереди - верхний край симфиза, сзади - мыс, с боков - дугообразные линии.

Во входе в таз различают 4 размера: прямой размер (= истинная конъюгата, 11 см) - расстояние от мыса до внутренней поверхности симфиза. Анатомическая конъюгата на 0,5 см больше (за счет толщины симфиза), поперечный размер (13-13,5 см) - расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий. правый и левый косые размеры (12-12,5 см) - расстояние от крестцово-подвздошного сочленения с одной стороны до подвздошно-лобкового возвышения с другой.

2. широкой части полости таза - ограничена: спереди - середина внутренней поверхности симфиза, сзади - место соединения 2-го и 3-го крестцовых позвонков, с боков - середины вертлужных впадин.

Различают 2 размера (каждый по 12,5 см): прямой размер - от соединения 2 и 3-го крестцовых позвонков до симфиза, поперечный размер - между серединами вертлужных впадин.

3. узкой части полости таза - ограничена: спереди - нижний край симфиза, сзади- крестцово-копчиковое сочленение, с боков - ости седалищных костей.

2 размера: прямой размер (11-11,5 см) - от к.-к. сочленения до нижнего края симфиза, поперечный размер (10,5 см) - между остями седалищных костей.

4. выхода таза - ограничена: спереди - нижний края симфиза, сзади - верхушка копчика, с боков - седалищные бугры.

Различают 2 размера: прямой размер (9,5 см + 2 см на отклонение копчика при родах) - от верхушки копчика до нижнего края симфиза, поперечный размер (11 см) - между седалищными буграми.

Таким образом, во входе в таз наибольшим размером является поперечный, а в узкой части таза и выходе - прямые.

Проводная ось таза - это линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза. Вначале она прямая, а затем изгибается соответственно вогнутой поверхности крестца.

№ 13.

Оплодотворение.

Стадии развития плодного яйца.

Ход по маточной трубе  3-5 суток, если яйцо остановиться - внематочная беременность.

В матке  3 суток, ищет место имплантации.

Зигота  в морулу (в виде малины).

3 день. Плодное яйцо - образуются первичные ворсины.

Через неделю. Вторичные ворсины.

3 неделя. Образуются сосуды из частей вторичных ворсин - третичные ворсины.

4-5 неделя. Связь между ребёнком и матерью.

До 8 недель (с момента имплантации). Первичная плацентация, рост эмбриона и плаценты.

9-16 неделя. Пассивный органогенез, вторичная плацентация.

До 28 недель. Включаются органы: эндокринные железы (щитовидные-16), гонады и надпочечники(20).

9-28 недель - ранний фетальный период.

С 28 недель - поздний период.

До 40 недель. Затормаживается развитие плаценты.

С 36 недель. Старение плаценты.

Период внутриутробного развития.

1. предимплантация;

2. имплантация;

3. органогенез & плацентация;

4. фетогенез.

Критические периоды развития:

1.Для всего организма - вредные факторы могут привести к гибели зародыша.

2.Частные критические периоды - существуют в онтогенезе каждого органа - гетерогенность, связанная с неодновременной закладкой и темпом дифференцировки органов и систем - наличие для органа нескольких критических периодов развития, соответствующим сохранившимся филэмбриогенезам и вводимым ими этапом детерминации. 1.Критические периоды развития клетки как биологической системы. 1-ый критический период от 0 до 10 дней – нет связи с материнским организмом, эмбрион или погибает или развивается (принцип «все или ничего»). Питание зародыша аутотропное, за счет веществ, содержащихся в яйцеклетке, а затем за счет жидкого секрета трофобласта в полости бластоцисты. 2-ой критический период 10-12 недель, формирование органов и систем, характерно возникновение множественных пороков развития. Значение имеет не столько срок гестации, сколько длительность воздействия неблагоприятного фактора. 3-ий критический период (внутри 2-го) 3-4 недели – начало формирования плаценты и хориона. Нарушение ее развития приводит к плацентарной недостаточности и как следствие – к гибели эмбриона или развитию гипотрофии плода. 4-ый критический период 12-16 недель, формируются наружные половые органы. Введение эстрогенов может привести к дисплазии эпителия матки и влагалища во взрослом состоянии. 5-ый критический период 18-22 недели, завершение формирования нервной системы. Факторы на развитие плода, делятся на экзогенные и эндогенные: физические (t, газовый состав воздуха, ионизирующая радиация и др.); -химические (вещества, применяемые в промышленности, в быту, проходящие через плацентарный барьер, лекарственные вещества, наркотические препараты, избыток витаминов А, Д, С, алкоголь, никотин и т.д.); - алиментарные (неполноценное питание в 3-4 раза увеличивает пороки развития плода); - хроническое кислородное голодание (хроническая гипоксия приводит к гипотрофии); -экстрагенитальная патология (инфекционная патология, вирусная инфекция, перенесенная беременной). Ионизирующее излучение: малые дозы излучения приводят к нарушению обмена, наследственным болезням (увеличивается число пороков, рак щитовидной железы и др.).

14. это 15,16 + 17

17. Акушерские исследования. 1) Приемы Леопольда: 1 прием – две руки на дно матки. Цель: определение ВДМ и крупной части. 2 прием – две руки по бокам матки поочередно, одна рука фиксируется, а другая пальпирует. Цель: определение позиции и вида. 3 прием – правая рука в области нижнего сегмента. Цель: определение предлежащей части и отношение ее ко входу в малый таз. 4 прием – используется в родах. Цель: определение в динамике продвижения головки. 2) тазоизмерение 3) выслушивание сердцебиения. Наилучшая точка выслушивания – область пупка при головном предлежании, чуть выше – при тазовом предлежании. ЧСС при головном 120 – 160, ЧСС при тазовом 140 – 180. 4) осмотр наружных половых органов: Гипертрофия малых половых губ, Варикозное расширение вен наружных половых органов, Выделения (в норме выделений не должно быть) 5) исследование на зеркалах. Показания: С целью взятия мазков на степень чистоты влагалища,

С целью выявления заболеваний шейки матки, Подозрение на подтекание вод при недоношенной беременности, Кровянистые выделения Влагалищное исследование. Показания: с целью определения зрелости шейки матки, контроль терапии угрозы прерывания, жалобы на схватки, с целью амниотомии, для родовызывания Противопоказания: предлежание плаценты. При подозрении на предлежание плаценты и неустановленный диагноз влагалищное исследование проводится в условиях развернутой операционной. Дополнительные методы исследования. КТГ – кардиотокография. 1 датчик – в области пупка, другой на дно матки. I. Базальный ритм (120 – 160 ударов в минуту). II. вариабельность (норма разброса 6 – 25 ударов), частота – число пересечений изолинии. III. 1) акцелерация 2) децелерация Допплерометрическое исследование кровотока (ДМИ).

Кровоток в сосудах матки и в сосудах пуповины. Для каждого сосуда свой график. Определяют систоло-диастолический коэффициент. Реовазография – исследование гемодинамики. Рентгенопельвиометрия– определение емкости полости таза. Метод Пискачека. Определение нахождения головки в полости малого таза. Между большой и малой половой губой через салфетку по ходу родового канала пытаемся достичь предлежащей части. Головка может быть: не достижима; достижима; легко достижима. Метод Гентера – попытка достичь предлежащую часть через прямую кишку.

15,16 .Диагностика Предположительные (сомнительные) признаки. Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвраще­ние к мясу, рыбе и др.). Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачно­му дыму и др.). Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражитель­ность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности. Учащение мочеиспускания. Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез. Вероятные признаки. 1. Прекращение менструаций (аменорея). 2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива 3. Синюшность слизистой влагалища и шейки. 4. Изменение величины, формы и консистенции матки. Увеличение матки. с 5—6-й недели: матка увеличивается в переднезаднем размере (шарообразной), позднее — и в поперечном размере. К концу 2-го месяца размеры матки соответствуют размерам гу­синого яйца, в конце 3-го — дно матки находится на уровне или выше симфиза. Симптом Горвица — Гегара. Беременная матка мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка, характерен для ранних сроков и четко определяется через 6—8 нед от начала последней менструации. Признак Снегирева. Мягкая матка под влиянием механичес­кого раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приоб­ретает мягкую консистенцию. Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка. Признак Гентера. возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Достоверные (несомненные) признаки— это признаки, появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в полости матки. 1) Пальпирующиеся части плода, определяются головка, спинка и мелкие части (конеч­ности) плода; 2) Ясно слышимые сердечные тоны плода. 3) Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. Движения плода обычно определяются во второй половине беременности. (Сами беременные ощущают движение плода — первородящие с 20-й недели, а повторнородящие с 18-й недели. Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности по­лучают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4—5 нед, а при трансвагинальной эхографии — на 1 — 1,5 нед раньше. В ранние сроки диа­гноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокра­щений, в более поздние сроки — благодаря визуализации плода (или плодов при много плодной беременности). Срок родов определяется по: 1.Последняя менструация – первый день последней менструации – 3 месяца + 7 дней 2.Первая явка в ЖК – если женщина встала на учет до 12 недель. 3.Первое шевеление – у первородящих в 20 недель беременности, у повторнородящих – в 18. 4.Декретный отпуск – отпуск с 30 недель беременности, при многоплодной беременности – с 28 недель. 5.УЗИ – наиболее достоверны результаты первого УЗИ 6.Срок зачатия – 'срок зачатия' + 280 – 294 дня. Признаки готовности организма к родам. 1.Гестационный срок 38 – 42 недели

2.Потеря женщиной 800 – 1000 г массы тела за неделю до родов 3.Нерегулярные сокращения матки 4.Уменьшение высоты стояния дна матки и увеличение дыхания 5.Зрелая шейка матки. 4 варианта: незрелая, созревающая, не полностью зрелая, зрелая. 6.Выделение слизистой пробки 7.Зрелый плод (вес 2 – 2,5 кг, длина 45 см) УЗ критерии зрелости Ядро Беклара – точка окостенения бедренной кости (коленной чашечки) – 4 – 5 мм Легочно-печеночный коэффициент (2:1 – зрелый; 1:1 – не полностью зрелый; 1:2 – плод не зрелый) Зрелая плацента (2 степени зрелости). Относительное уменьшение объема вод. Окситоциновый тест. 1 мл (5 ЕД) окситоцина разводится 400 мл NaCl 0,9 %, из этого флакона берется 3 мл и в/в беременной каждые 30 секунд вводят по 0,5 мл под контролем КТГ. Тест положительный, ели через 3 минуты произошло сокращение матки. Если сокращение после3 минут или еще позже, тест отрицательный.

20.Анемия и беременность. 1место по ЭГП – 70 %.Классификация. 1.По этиологическому фактору: А)железодефицитная анемия Б)В12-фолиеводефицитная анемия В)гемолитическая анемия Г)гипо- и апластическая анемия 2.По цветовому показателю: А)нормохромная Б)гиперхромная В)гипохромная 3.По способности к регенерации: А)норморегенераторная Б) гипорегенераторная В) гиперрегенераторная 4.По уровню Hb в крови: А)легкая степень 110 – 90 г/л Б)средняя степень 90 – 80 г/л В)тяжелая степень менее 80 (70) г/л Г) анемическая кома менее 50 г/л Осложнения беременности:гестозы, невынашивание,многоводие,хроническая ФПНперинатальная энцефалопатия. Осложнения в родах : несвоевременное излитие вод, аномалии родовой деятельности, гипотонические кровотечения Железодефицитная анемия. До 80 %. Причины: Повышение потребности в Fe при беременности (за беременность 700 мг), Недостаток в пище, Нарушение всасывания железа (хронический гастрит), Потери железа с рвотой в ранних сроках, Истощение депо железа при длительной лактации, частых беременностях, при многоплодной беременности, ЖДА чаще развивается у беременных, страдающих хроническими инфекционными заболеваниями, чаще в весенне-зимний период (авитаминоз).Клиника:Жалобы:Головокружение,Головная|боль,Одышка,Выпадение|волос,Ломкость|ногтей,Извращение|вкуса,обоняния,Диспепсическиер-ва.Объективно:Бледность,Субфебрилитет,Гипотония,Умеренная тахикардия,повышение ЧД, Систолический шум на верхушке и легочной артерии. Снижение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, Анизоцитоз, Пойкилоцитоз, Повышение СОЭ, Тромбоциты в норме или повышены Лечение: Чтобы поднять гемоглобин, надо 3 – 4 недели. 1 степень – амбулаторно, 2, 3 степень – стационарно.

18.Изменение в орг-ме во время беременности. I триместр ( от зачатия – 14 недель). Изменение гормонального гомеостаза, активация надпочечниковой sys., повышение уровня гормонов стресса, изменение иммунного гомеостаза ( повышение Т-супрессоров, имуннодепрессия), усиленная ваготония (раздражение в ЖКТ, атония кишечника и желудка), эмбрионатальный период, формирование органов и систем, в плодном яйце – процессы пролиферации, высокая чувствительность плода ко всем факторам. Чаще страдает плод, реже материнский орг-м. 75%-репродуктивных потерь, 80% от этого – абортирование до 3-х недель. Закладывание эмбриопатий, обострение декопрессации, гибель матери от кровотечения. II триместр (14 – 28). Формирование 3-го круга кровообращения, прирост ОЦК от исходного на 30-35%, спазм переферических сосудов, выброс БАВ( серотонина), ишемия почек, задержка жидкости в орг-ме, снижение белково – образовательной ф-ии печени, повышение вязкости крови, отёки, прибавление массы тела, отёк г.мозга, дыхательная недостаточность. Плодное яйцо: рост плода, зрелая плацента, яйцо опережает рост матки, гипертрофические процессы + к пролиферации. Период внешнего благополучия, угроза прерывания беременности проявляется повышением тонуса матки, вторичная плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода( по массе тела), анемия, состояние относительной гиповолемии, + симтом кольца и носка, повышенный ночной диурез, понижение плотности мочи, лабильность АД и сосудистого тонуса (пробы с нагрузкой). III триместр (28-40,42) Период клинических проявлений дезадаптаций. Мать: напряжение sys. жизнеобеспечения, с 36 недель изменения гормонального и иммунного гомеостаза( понижение прогестерона, повышение эстрогена), активация иммунного статуса, процессы гипертрофии, нет пролиферации, прекращение роста плаценты, повышается проницаемость плацентарного барьера. У плода: созревают эндокринные, иммунные, нервные системы, активируется надпочечниковая sys., матка чувствительна к воздействиям, начинает сокращаться. Поздний гестоз, ДВС из гипер- в гипокоагуляцию, срыв по сахарному диабету, прогрессирование анемии, опасна активация хронических инфекций, вторичная ФПН, внутриутробное инфицирование плода(возможно!), высок риск преждевременных родов, критически=34 недель.

19. Гигиена. Умеренный физический и умственный труд, запрещены беременным ночная и сверхурочная работа, труд, связанный с подъемом и перемещением тяжестей, вибрацией, перегреванием и охлажде­нием организма, действием повреждающих химических веществ, источников радиации, влиянием электромагнитных полей, интенсивным шумом и други­ми факторами среды, оказывающими отрицательное воздействие на организм матери и плода, беременная должна совершать прогулки, которые не вызывали бы у нее значительной усталости, нужно спать не менее 8 ч в сутки. Половые сношения во время беременности должны быть ограничены. Во время беременности необходимо следить за чистотой кожи, так как это способствует усилению кожного дыха­ния и выведению с потом вредных для организма продуктов обмена веществ. Усиление выделительной функции кожи облегчает работу почек, которые во время беременности функционируют с большой нагрузкой. Во время беременности рекомендуется мыться под душем, избегая пере­гревания тела. Во время беременности необходимо тщательно следить за полостью рта и производить необходимую санацию, ежедневное обмывание молочных желез и сосков комнатной во­дой с мылом. Одежда должна быть удобной и свободной; нужно избегать стеснения грудной клетки и живота, особенно во 2 половине беременности, рекомендуется носить бандаж, особен­но повторнобеременным, должен поддерживать живот снизу, но не сдавливать его. Режим питания. В 1 половине беременности разрешается обычная пища, содержащая все основные питательные вещества. Во 2 половине беременности происходит быстрый рост плода, уси­ливается функциональная нагрузка на органы беременной, поэтому к диете требуется более строгий подход. Питание должно быть рациональным. Из продуктов, содержащих полноценные бел­ки, следует предпочитать молочнокислые (кефир, простокваша), молоко (всего около 1 л), творог; рекомендуются яйца, сыр. Нежирные сорта мяса Рекомендуются фрукты, ягоды, овощи, а также хлеб (лучше грубого по­мола как источник клетчатки и витаминов группы В). Жиры должны входить в рацион преимущественно в виде сливочного масла, сметаны и растительных масел (подсолнечное, соевое, кукурузное), рекомендуется включать в рацион продукты, содержащие важ­нейшие для жизнедеятельности организма витамины.

22. Повреждающие факторы на плод.1) Биологические (состояние макроорганизма)-экстрагенитальные болезни, вирусные, острые и хронические в стадии обострения инфекции, вирус каревой краснухи;2) Экологические факторы – загрязнение воды, воздуха, работа на вредных предприятиях и тд.; 3) Социально – бытовые – курение, наркомания, алкоголизм, тяжёлый физический труд, эмоциональные проблемы; 4) Приём лекарственных препаратов. Принципы: а) назначение, только тогда, когда это необходимо; б) после 8 или 12 недель. Эмбриопатия-поздние сроки, фетопатии – более ранние.

23. Строение плодного. Плацента. На ранних стадиях развития происходит и дифференцировка мезенхимы, клетки оттесняются на периферию к трофобласту; происходит скопление мезенхимальных кле­ток вокруг амниотического и желточного пузырьков, а также около зародыша  заро­дыш дифференцируется в экто-, эндо- и мезодерму. После завершения начальных этапов онтогенеза эмбрион окружен амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, ворсинчатой и водной. Децидуальная оболочка - трансформированый функциональный слой эндометрия. К моменту имплантации эндометрий находится в секреторной фазе. Он состоит из 2 слоев: компактного и спонгиозного; можно различить 3 части: •выстилающая полость матки; •покрывающая плодное яйцо со стороны полости матки; •расположенная между плодным яйцом и стенкой матки. Децидуальная оболочка является для плода питательным и защитным слоем. Амнион (водная оболочка) обращена к плоду, выстилает плаценту и переходит на пуповину, сливаясь в области пупочного кольца с кожей плода. Макроскопически=тонкую полу­прозрачную мембрану, развивается из эктобластического пузырька. Из эктодермы формируется эпителий амниона, из мезодермы — соединительнотканная основа. Плацента имеет гемохориальный тип строения (наличие непосредственного контакта материнской крови с хорионом вследствие нарушения целостности децидуальной оболоч­ки матки со вскрытием ее сосудов). Основной частью являются ворсины хориона — производные трофобласта. Плацента имеет две поверхности: материнскую, обращенную к стенке матки, и плодовую — в сторону плода. Два вида ворсин: свободные (погружены в межворсинчатое простран­ство децидуальной оболочки) и закрепляющие (якорные) - прикреплены к базальной децидуальной оболочке и обеспечивают фиксацию плаценты к стенке матки. Строение зрелой ворсины: •синцитий, не имеющий четких клеточных границ; •слой (или остатки) цитотрофобласта; •строму ворсины; •эндотелий капилляра, в просвете которого хорошо заметны элементы крови плода. Функции плаценты: дыхательная, выделительная, трофическая, защитная, инкреторная, ф-ии Ag-образования и им­мунной защиты. Переход через плаценту химических соединений определяется различ­ными механизмами: ультрафильтрацией, простой и облегченной диффузией, активным транспортом, пиноцитозом, трансформацией веществ в ворсинах хориона. Большое значение имеют также растворимость химических соеди­нений в липидах и степень ионизации их молекул.

24, 25. Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии. Самопроизвольные выкидыши происходят в 15—20 % всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое число очень ранних и субклинически протекающих выкидышей. Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидьшш в I триместре служат проявлением естественного отбора. Подтверждением этого является тот факт, что при исследовании абортного материала находят от 60 до 80 % эмбрионов с хромосомными аномалиями. Причины спорадического самопроизвольного аборта чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены. К ним относят такие социальные факторы как вредные привычки, вредные производственные факторы, неустроенность семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации и др., а также медицинские факторы: генетические поломки карио типа родителей, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфекционнные заболевания, предшествующие аборты и др. Для самопроизвольного прерывания беременности характерно появление сокращении матки приводящих к отслойке плодного яйца и изгнанию его из полости матки. В зависимости от клинического течения различают угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, несостоявшийся аборт, инфицированный аборт и привычный аборт.

26, 27. Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беремен­ности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с первого дня последней менструации. (10-25% от всех беременностей). 50% в I триместре, 20% во II триместре, 30% в III триместре. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: высокая перенатальная смертность, заболеваемость, бездетный брак Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед самопроизвольный аборт (выкидыш), а в сроки 28—37 нед — преждевременными родами. Прерывание ее в сроки от 22 до 28 нед, относят к очень ранним преждевременным родам и гестации исчисляют перинаталь­ную смертность, прерывание беременности при сроке 22—28 нед относят к преждевременным родам, если новорожденный прожил 7 дней после рождения. Если его гибель произошла ранее 7 дней после рождения, то это считается поздним выкидышем. При этом гибель ребенка к перинатальной смертности не относят. Беременным оказывают помощь не в гинекологическом отделе­нии, а в родильном доме, где имеется возможность выхаживания глубоко недоношенного новорожденного. Если ребенок прожил 7 дней после рожд­ения и умер, то эту смерть относят к перинатальной; при этом следует проводить патологоанатомическое исследование.

КЛАССИФИКАИЯ. 1.Самопроизвольные аборты (ранние - до 12 недель, поздние - 13-27 недель), 2.Преждевременные роды (28-37 НЕДЕЛЬ), 3.Спарадическое прерывание, 4.Привычное невынашивание. ЭТИОЛОГИЯ: 1.ЗАБОЛЕВАНИЕ МАТЕРИНСКОГО ОРГАНИЗМА В ЦЕЛОМ. 2.ПАТОЛОГИЯ МАТКИ. 3.ПАТОЛОГИЯ ПЛОДНОГО ЯЙЦА. СТАДИИ АБОРТА: УГРОЖАЮЩИЙ, НАЧАВШИЙСЯ, В ХОДУ, СВЕРШИВШИЙСЯ АБОРТ (ПОЛНЫЙ, НЕПОЛНЫЙ).

28. Преждевременными (partus praematurus) называются роды, наступившие после 28 и до 39 нед беременности; плод, родившийся преждевременно, недоношен (масса не менее 1000 г, рост не менее 35 см), но жизнеспособен. Чем ближе к физиологическому концу беременности совершаются преждевременные роды, тем более жизнеспособен недоношенный ребенок. Срок преждевременных родов и степень недоношенности плода определяются по совокупности данных анамнеза, объективного исследования родильницы и новорожденного. Важное значение имеет определение роста, массы всех других морфологических и функциональных признаков, характеризующих срок внутриутробной жизни плода. Ведение преждевременных родов требует особого внимания. Необходимо тщательное исследование организма женщины и неустанное наблюдение за состоянием роженицы и плода, чтобы своевременно выявить возможные осложнения. При слабости родовых сил применяют средства, усиливающие сократительную деятельность матки, проводят профилактику инфекции, что особенно важно в случаях преждевременного и раннего излития вод. Осуществляют профилактику асфиксии плода, оказывают другие виды помощи в соответствии с особенностями течения родов. Необходимо очень бережно касаться головки при защите промежности и выведении ее из родовых путей. Новорожденного тщательно оберегают от охлаждения, инфицирования и других неблагоприятных воздействий. Родильница после преждевременных родов и недоношенный ребенок нуждаются в особом наблюдении.

29-35. Гестоз – болезнь адаптаций организма к плодному яйцу (к плаценте). Она появляется с 16 недель. Теории возникновения: 1) нейроэндокринная (дезадаптация сос стороны НС и некорректная работа эндокринной); 2) плацентарная (не происходит достаточной инвазии трофобласта). Лечение гестоза: 1) этиотропное (родоразрешение), 2) патогенетически – симптоматическое (медикаментозное). Триада симп: отеки, гипертензия, протеинурия. Факторы риска: первая берем-ть в 7 раз чаще, возраст > 35 лет, вред. привычки, семей. анамнез (если у матери, то вероятность 25%, у сестры - то 37%), хр. гипертензия, хр. пиелонефрит, многоплодие. Питание - сам. слаб. фактор. Ранние гестозы: тошнота и рвота, диспепсия, пораж. кожи, слюнотечение. Имеет место недост-ть ренин-ангиотензин. сис-мы, из-за гиповолемии возникает сосуд. спазм, наруш. ф-ции эндотелия, избыточ. активность тромбо-. Надежного метода проф-ки гестозов сейчас нет. Поздние - во 2 пол. бер-сти. Классиф: гипертензия без выраж. отеков и протеинурии (АД 140/90 и, протеинурия 0,3 г/л в порции мочи. Гипотензив. ср-ва только при оченьАД, а так только рекомендации по водному режиму), мягкая преэклампсия (АД 140/90 и , отеки, протеинурия, м.б. судорож. синд. Родоразрешение или госпитализация с наблюдением. При оченьАД допегид, нифепидин, капотен на короткое время), тяж. преэклампсия (АД 160/110, протеинурия 5 г/л, отеки с тенденцией к распр-нию, боли в животе, одышка, эйфория или ступор, наруш. зрения, рвота. Родоразрешение в 1-2 сут. или пролонгирование под наблюдением), хр. гипертензия с наслоившейся преэкламсией - часто ослож: кровоизл. в мозг, гибель плода, эклампсия - судорож. симптомокомплекс, судороги нельзя остановить, можно предупредить. Судорогикризис кровотока ГМ, органная патология, наруш. сис-мы сверт. крови. Родоразрешение в теч. 12 ч. Проф-ка судорог: в/в кап. сернокислую магнезию ч-з кажд. 4-6ч. сделать всего 4 инъекции, можно повторить ч-з 12 ч. курс.При передозировке магния - глюконат кальция. Можно реополиглюкин, альбумин 20%. Гепарин и диуретики опасно! Принципы Строганова при проф-ке смертности от эклампсии: леч-охранитель. режим Ж, противосудорож. терапия (магнезия, галоперидол), своеврем.и бережное родоразрешение.

Ранний гестоз. 1. Рвота беременных (emesis gravidarum) 2. Слюнотечение (ptyalismus) 3. Чрезмерная рвота (hyperemesis gravidarum) 4. Клиника со стороны ЖКТ развивается на фоне ЭГП (холецистит, панкреатит, гастрит, ЯБЖ и ДПК, гепатит) По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая. Лечение будет зависеть от степени тяжести. 3 степень – прерывание беременности и лечить фон, на котором все это возникло. Лечение комплексное: 1. Режим: при 1 степени – амбулаторный, при 2, 3 степени – стационарный (3 степень – постельный режим) 2. Питание – кушать полулежа, пища в охлажденном виде, дробное частое питание, должна есть то, что хочет. 3. Воздействие на ЦНС – максимальный покой, седативные препараты (валериана, пустырник до 16 недель, после – малые транквилизаторы), электросон, игкоукалывание, гипноз. 4. Противорвотные – церукал, аминазин, этапиразин, дроперидол, супрастин, пипольфен. 5. Инфузионная терапия – молевые растворы, глюкоза, аскорбиновая кислота, альбумин, вамин, левамин. 6. Лечение ЭГП 7. Витамины, микроэлементы (железо, калий, кальций) 8. Блокады 9. Прерывание Лечение симптоматическое – симптомы постепенно исчезают к 16 неделям. Лечение по степеням. Лечение: этиотропное (убрать причину – родоразрешение) и патогенетическое симптомотическое (медикаментозное лечение и коррекция). 1) лёгкая степень: стационар, лечение до 3-х недель(+1 неделя)  родоразрешение(либо в случае утяжеления состояния, либо при улучшении); 2) средняя степень: стационар( 7 дней), чем больше срок, тем больше вероятность родоразрешения. Подготовка родовых путей; 3) тяжёлая: воздействие на ЦНС(препараты выбора – антиадренэргические препараты), инфузионная осмотерапия под контролем АД и диуреза и осмолярности плазмы, антигистаминные препараты, дезагреганты, оксигенотерапия(улучшение обмена в-в в тканях), метаболическая терапия(воздействие на ФП комплекс) Прегестоз. Лечение. 1) домашние пребывание(1 неделя), после – стационарно. 2) диетотерапия ( исключение соли, углеводов(булочки), обильное питьё(сколько хочет); 3) фитотерапия(седативные: валериага, корень пиона и др.); 4) витамины В,С,Е.

36. Положение плода – отношение продольной оси плода к продольной оси матки. продольное (у 99,5 %), поперечное, косое. Позиция плода – отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. первая позиция (чаще) – спинка направлена влево, вторая позиция – спинка направлена вправо. Вид позиции – отношение спинки плода передней или задней стороне матки. Различают передний и задний виды позиции. Предлежание – отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. головное (96%) – головка находится над входом в таз, тазовое – ягодицы находятся над входом в таз.

37. Тазовые предлежания (3—5 %) - относятся к патологическому акушерству, роды— к патологическим. Наблюдаются трав­матические повреждения и материнская заболеваемость (разрывы мягких родовых путей и промежности, повреждения лобкового и крестцово-подвздошного сочленений, кровотечения, послеродовые инфекционные забо­левания). Классификация. 1) ягодичные (сгибательные) подразделяются на чисто ягодич­ные и смешанные. При чисто ягодичных (неполных) ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища — согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица. При смешанных ягодичных (полных) ягодицы обращены ко входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобед­ренных и коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суста­вах, плод. 2) ножные (разгибательные) предлежания, разделяют на полные (ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах.), неполные (предлежит 1 ножка, ра­зогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а др., согнутая в тазо­бедренном и коленном суставе, располагается выше.) и коленные (ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз). Ножные предлежания образуются во время родов. Диагностика. При наружном акушерском исследовании- 4 приема Леопольда 1 прием - определить в дне матки округлую, плотную, баллотирующую головку. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежаний. При 2 приеме определяют спинку плода, которая распо­лагается с одной стороны живота, а мелкие части — с другой При 3 приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистен­ции, неспособная к баллотированию При 4 приеме уточняется предлежащая часть (она круп­ная, неправильной формы, мягковатой консистенции) и ее отношение ко входу в малый таз. Сердцебиение плода прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции) При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода. Тазовые предлежания диагностируются при ультразвуковом исследовании. При электрокардиографическом исследовании желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху. Амниоскопия (устанавли­вают характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины) Тактика родоразрешения. 1) Спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути; 2) Родовозбуждение в срок или до срока родов; 3) Родоразрешение путём кесарева сечения в плановом порядке.

40. Многоплодная беременность - это наличие в матке 2 и более плодов. Этиология: Наследственность, Экология, Радиация, Экстракорпоральное оплодотворение, Прием препаратов – стимуляторов овуляции (кпомифен, клостильбегид), Прием оральных контрацептивов. Классификация: По количеству плодов; По количеству хорионов: монохориальная двойня (всегда однояйцовая), монохориальная моноамниальная, монохориальная биамниальная, бихориальная (всегда биамниальная). Клиника и диагностика. Жалобы на шевеление по всему животу, тянущие боли в низу живота, если угроза прерывания беременности. Объективно: несоответствие роста матки и ВДМ сроку задержки менструации, быстрый рост окружности живота и ВДМ, пальпация трех крупных частей плода, выслушивание двух сердцебиений (2 наилучшие точки выслушивания, между ними 'зона молчания' и разница между ними 7 и более уд/мин.), УЗИ – абсолютный диагноз (определяется 2 и более плодов). Разница БПР головок должна быть не менее 5 мм. ДМИ – 2 кривые кровотока. Осложнения беременности: Невынашивание, Анемия, Уродства плодов, Синдром отмирания второго плода, Гипоксия и гипотрофия плодов, Неправильное положение плодов, Гестоз (ранний и поздний), Преждевременное излитие вод, ПОНРП. Осложнения I периода родов: Раннее излитие вод, Гипоксия плодов, Слабость родовой деятельности, ПОНРП, Инфицирование. Осложнения II периода родов: Коллизия близнецов (КУТ), Асфиксия плодов, Слабость потуг. Осложнения III периода родов: Кровотечение Осложнения раннего послеродового периода родов: Кровотечение Осложнения позднего послеродового периода родов: Послеродовая инфекция, Анемия, Субинволюция матки, Относительная гипогалактия. Ведение беременных. Приход в ЖК в 2 раза чаще. Влагалищное исследование при каждой явке в ЖК, для своевременного выявления угрозы прерывания, проявление которого – истмико-цервикальная недостаточность. Профилактические госпитализации. 10 – 12 недель, цель – сохраняющая терапия. 22 – 24 недели, цель – профилактика гестоза, гипоксии плода. 28 – 32 недели, наибольшее растяжение матки, цель – лечение гестоза и ФПН. Госпитализация на роды в 36 недель. Показания к плановому КС. Один плод в тазовом предлежании, Неправильное положение плодов, Тяжелый Гестоз, Преждевременные роды (34 недели и ранее), Тяжелая экстрагенитальная патология, Три плода и более, Моноамниотическая двойня.

38. Косое и поперечное положение плода. В 0,5—0,7 % от общего родов, ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. При косом поло­жении наиболее низкая часть (голова или тазовый конец) располага­ется ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При попере­чном положении выше линии. Позиция определяется по головке. При распо­ложении головки плода слева — 1 позиция, справа — 2 позиция. Вид определяется: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки. Причины: 1) чрезмерная подвижность плода: при многоводии, при гипотрофичном или недоношенном плоде, при многоплодной беременности (второго плода), дряблости мышц передней брюшной стенки у по­вторнородящих; 2) ограниченная подвижность: при маловодий; крупном плоде, многоплодии; наличии миомы матки, деформирующей полость матки; повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беремен­ности; 3) препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки; 4) аномалии развития матки: двурогая матка, седловидная, перегородка в ней; 5) аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия. Диагностика. Поперечно-овальная (косоовальная) форма живота, низкое стояние дна матки. При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки. Сердцебиение плода в области пупка. При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определя­ется. Большую помощь – УЗИ. После излития околоплодных вод при влагалищном можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда паль­пируются ребра, позвоночник плода. Методом родоразрешения является кесарево сечение. Наиболее благоприятным временем яв­ляется 1 период родов. Ведение через естественные пути возможно при глубоконедоношен­ном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением роженицы с полным раскрытием шейки матки, при живом плоде и небольшой его массе, сохраненной его подвижности (пос­леднее условие бывает крайне редким) возможно проведение комбиниро­ванного классического поворота плода на ножку с последующим его извле­чением. Прогноз неблагоприятный. роженица с запущенным поперечным положением и мертвым плодом, показана эмбриотомия под наркозом. При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование брюшной полости для профилактики развития перитонита и септического состояния, а/б терапия Осложнениями беременности при поперечном положении - преждевременные роды (25-30 %). Дородовое излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода. Длительный безводный промежуток (>12 ч), приводит к инфицированию. Мероприятия. Необходимы ограничение физической нагрузки (полупостельный режим), профилактика запоров, рекомендации беременным больше ле­жать на боку одноименной позиции, а при косом положении — на стороне нижерасположенной крупной части плода. После 35 нед беременности, если положение плода остается поперечным или косым, необходима госпитали­зация.

44. I период родов – период раскрытия шейки матки. Началом принято считать наличие регулярных схваток на фоне «зрелой» шейки матки. Фазы: 1.Латентная (от начала схваток до 4 см открытия); 2.Активная (4-8 см); 3.Фаза замедления (8-10 см). Характеристика схваток 1.Базальный тонус матки – 10 мм рт ст 2.Интенсивность (сила) - 30-50 мм рт ст 3.Продолжительность - 15 сек – 100 сек 4.Интервал (частота) - 5 мин – 60 сек 5.Болезненность схватки Теории биомеханизма схватки 1.Контракции – ретракции – дистракции (плодный пузырь – «гидравлический клин») 2.Тройного нисходящего градиента (волна сокращения распространяется сверху вниз по убывающей из трубного угла, где находится водитель ритма –пейсмекер) 3.Дискретно-волновая теория. Бегущие волны деформации – последовательно распространяющиеся механические колебания, способные переносить твердые и жидкие тела. Гемодинамические зоны: 1.Зона накопления – в теле и дне матки 2.Зона проведения - сосудистая система перешейка («транспортный коридор»), 3.Активная зона – шейка Околоплодные воды по химическому составу представляют собой сыворотку крови, разведенную в 20 раз. Варианты несвоевременного излития околоплодных вод: 1.Дородовое 2.Раннее 3.Высокий надрыв плодного пузыря 4. Запоздалый разрыв плодного пузыря Показания к амниотомии 1.Многоводие 2.Маловодие и плоский плодный пузырь 3.Плотные плодные оболочки 4.Краевое предлежание плаценты 5.Слабость родовой деятельности 6.Поздний гестоз 7.Амниотомия второго плода при двойне Ведение 1 периода .Партограмма – карта почасового интенсивного наблюдения за роженицей: 1.Характеристика схваток 2.Динамика раскрытия шейки матки 3.Сердцебиение плода 4.Время излития вод 5.Показатели гемодинамики роженицы 6.Назначения Обезболивание родов Немедикаментозное:1.Психотерапия 2.Гидротерапия 3.Музыка 4.Массаж 5.Дыхательная гимнастика Медикаментозное: 1.Ненаркотические анальгетики 2.Наркотические анальгетики 3.Ингаляционные анестетики 4.Проводниковая анестезия

39. Разгибательные предлежания плода встречаются в 0,5—1,0 % случаев всех родов, преимущественно у повторнородящих. 3 степени разгибания головки: 1 степень— переднеголовное предлежание, ведущей точкой является область переднего (большого) родничка, а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр которого 12 см. 2 степень— лобное предлежание. Ведущая точка — надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер — 13 см. 3 степень— лицевое предлежание. Веду­щей точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер — 9,5 см. Самым неблагоприятным предлежанием является лобное Факторами, способствующими возникновению, являются: многоводие, маловодие, гипотрофия и недо­ношенный плод, снижение тонуса и некоординированные сокращения матки, крупный плод, узкий таз (особенно плоский), предлежание плацен­ты, аномалии развития матки и плода. Лобное и лицевое предлежания могут быть при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины. Диагностика переднеголовного более высокое стояние дна матки, прямой размер головки 12 см и более При влагалищном исследовании в 1 периоде родов расположение переднего (большого) и зад­него (малого) родничков на одном уровне или большой родничок ниже малого Сагиттальный (стреловидный) шов в плоскости входа малого таза находится обычно в поперечном, иногда в одном из косых размеров. 1 и 2 период родов затягиваются. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступающей гипоксией и травмой плода. При перено­шенной беременности, крупном плоде, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной увеличивается возможность травмы плода. Диагностика лобного по высокому стоянию дна матки, наличию угла между затылком и спинкой плода. Серд­цебиение плода лучше выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании определяется лобная часть головки плода, можно пальпировать лобный шов, который заканчивается с одной стороны переносицей (пальпируются также надбровные дуги и глазницы), с другой — большим родничком.Роды при нормальных размерах таза и доношенном плоде невозможны, так как головка должна продвигаться по родовым путям своей наибольшей окружностью. Происходит несвоевременное излитие около­плодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. Во время длительного безводного промежутка может присоединиться инфекция и ги­поксия плода. Диагностика лицевого на данных на­ружного акушерского исследования. Головка плода максимально разогнута, возможно определение углубления между головкой и спинкой плода, отсутствие выпуклости спинки плода, сердечные тоны плода прослушиваются со стороны его грудной клетки.При влагалищном исследовании определяются лицевые части плода: подбородок, надбровные дуги, нос, рот с твердыми валиками десен. По подбородку можно определить позицию и вид плода. При подбо­родке, обращенном вправо, спинка располагается слева — 1 позиция, при 2 позиции соответственно подбородок будет определяться слева, спинка — справа.

Возможно несвоевременное излитие околоплодных вод, развитие гипок­сии плода в связи с сокращением объема матки и ограничения маточно-плацентарного кровотока, выпадение пуповины. Роды в заднем виде лицевого предлежания при нормальном тазе, доно­шенном, но некрупном плоде обычно заканчиваются благоприятно, наблюдается разрыв промежности, возможна внутричерепная травма плода.

41. Переношенная бер-ть. Причины: наруш. гормон. балланса, запоздалое созревание нерв-но-мыш. аппарата матки. Внутриутробная задержка развития плода. Диаг: по сроку, нет родовой деятельности в родовой срок, задержка нарастания массы тела, незрелая ш/м в нужный срок,  КПИ, амниоскопия, амниоцентез, эстриола в моче, хорионический сома-то-маммо-тропин. Гистология плаценты. УЗИ, с-м Беллентайна-Рунге (руки прачки). Веде-ние: Если DS без сомнений - сроч. родоразрешение после готовности ш/м. PG, сайтотек, окситоцин. Схема: вечер - спазмолитич. коктейль (промедол 1мл, но-шпа 2мл, димедрол - 2мл, реланиум -2мл) - в/м, в/в. В 17:00 - очистит. клизма, в 18 - амниотомия. При отсутствии род. деятельности - окситоцин по схеме. Если сочетанные показания или при неэффективности - Кесарево сечение.

45. Второй период родов – период изгнания плода. Началом принято считать полное открытие шейки матки. Изгоняющие родовые силы: 1.Схватки 2.Потуги Ведение 2 периода Контроль за характером родовой деятельности, скоростью опускания предлежащей части плода, сердцебиением плода после каждой потуги, показателями гемодинамики роженицы, выделениями из половых путей Рациональное ведение родов. Оценка скорости раскрытия шейки матки (у I-родящих – 0,5 см/ч - до 6 см и 1 см/ч - от 6 до 10 см открытия, у II- родящих –в 2 раза быстрее: 1 см/ ч и 2 см/ч соответственно) Динамическая оценка скорости продвижения предлежащей части по родовым путям (у I-родящих – до 30 мин. на каждую плоскость малого таза, у II-родящих – до15 мин.). Адекватное обезболивание и своевременная амниотомия по показаниям. Профилактика аномалий родовой деятельности. Профилактика гипоксии плода. Профилактика кровотечения. Продолжительность родов. У первородящих – 10- 12 часов, из них период изгнания плода – до 2 часов. У повторнородящих – 7-8 часов, период изгнания плода – до 1 часа. Затяжные роды – продолжительностью более 18 часов. Родовой акт – завершающий беременность сложный физиологический процесс, при котором происходит рождение плода со всеми добавочными эмбриональными образованиями через естественные родовые пути. Родовой акт – взаимодействие трех компонентов: 1.Родовой канал 2.Плод как объект родов 3.Изгоняющие родовые силы

42,43. Причины наступления родовой деятельности: 1)Формирование родовой доминанты (обычно на стороне плаценты)Уменьшение массы тела на 800 – 1000 г; 2)Изменение тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы; 3)Снижение концентрации прогестерона, увеличение концентрации эстрогенов – снятие прогестеронового блока; 4)Повышение чувствительности матки к сокращающим веществам; 5)Увеличение количества рецепторов к сокращающим веществам и рецепторов к эстрогенам; 6)Увеличение эластических волокон в шейке матки и снижение коллагеновых; 7)Увеличение гидрофильности тканей; 8)Созревание ШМ; 9)Увеличение количества БАВ (адреналина, норадреналина, АХ, ПГ, окситоцина) 10)У плода наступает созревание надпочечников  вырабатываются глюкокортикоиды  они попадают в околоплодные воды с мочой плода  разрушение лизосом амниона  это дает выделение ПГ  запуск родов. ПГ F2а – плодовый ПГ (энзопрост), синтезируется амнионом.ПГ Е2 – материнский, синтезируется децидуальной оболочкой (простин, простенон, «Простин Е» - вагинальный гель, интерцервикальный гель (динопрост, препедил-гель)). Признаки начала родовой деятельности: Регулярные схватки (1 за 10 минут – минимум)? Структурные изменения ШМ (сглаживание, раскрытие), Излитие вод, Потуги, Виды отхождения вод: преждевременное излитие вод (до раскрытия ШМ) раннее излитие вод (с начала родовой деятельности до раскрытия ШМ до 6 см), своевременное излитие вод (при раскрытии ШМ от 6 до 10 см) запоздалое излитие (во время потуг), рождение в плодном пузыре Тройной нисходящий градиент: Схватки распространяются сверху вниз (дно – тело – нижний сегмент) и справа налево. Схватки распространяются с убывающей силой и продолжительностью. Пики всех схваток совпадают (обеспечивается эффективность схватки). Длительность родов: Нормальная длительность родов: Первородящие 10 – 12 часов Повторнородящие 6 – 8 часов Стремительные роды Первородящие до 4 часов Повторнородящие до 2 часов Быстрые роды Первородящие 4 - 6 часов Повторнородящие 2 – 4 часов Затяжные роды Первородящие более 12 часов Повторнородящие более 8 часов Длительность родов: Нормальная длительность родов: Первородящие 10 – 12 часов Повторнородящие 6 – 8 часов Стремительные роды Первородящие до 4 часов Повторнородящие до 2 часов Быстрые роды Первородящие 4 - 6 часов Повторнородящие 2 – 4 часов Затяжные роды Первородящие более 12 часов Повторнородящие более 8 часов Характеристика родовой деятельности: Количество схваток 2 – 3 в 10 минут. Сильные схватки (чрезмерные) – гипертонус матки (исключить ПОНРП, бурную родовую деятельность, угрожающий разрыв матки). Достаточной силы схватки – когда во время схватки не прощупываются части плода, вне схватки пальпируются. Слабые схватки – вне и во время схватки прощупываются части плода. Схватки средней силы –среднее между 2 и 3. Сила схватки измеряется в единицах Монтенье. Интервал между схватками 1,5 – 2 минуты, длительность 30 – 50 секунд. Периоды родов. I период – раскрытия. I фаза – латентная – от начала родовой деятельности до раскрытия 4 см. безболезненная, длительность – до 6 часов (у юных первородящих укорочена в 2 раза). Скорость раскрытия ШМ у первородящих – 3,5 мм/час, у повторнородящих – 5 – 7 мм/час. II фаза – активная – при раскрытии от 4 до 8 см. Самые сильные схватки, болезненные, самое быстрое раскрытие: у первородящих – 1 - 1,5 см/час, у повторнородящих – 2 – 2,5 см/час. III фаза – замедления – при раскрытии от 8 до 10 см. II период – изгнания. Первородящие – 2 часа, повторнородящие – 1 час. В современных условиях не более 1 часа. III период последовый – от рождения плода до рождения последа (при физиологических родах – 2 часа). Ранний послеродовой период – при физиологических родах – 2 часа, при патологических – 4 часа. Поздний послеродовой период – начинается через 2 часа и заканчивается через 42 дня после родов. Затылочное предлежание, передний вид. Окружность = 32 см. Размер вставления = малый косой размер (9,5 см.). Проводящая точка = малый родничок. Точка фиксации = подзатылочная ямка. Окружность прорезывания = малый косой р-р. Моменты биомеханизма. 1. сгибание; 2.внутренний поворот; 3.разгибание (точка фиксации – подзатылочная ямка); 4.внутренний поворот плечиков.

46. Ведение 3 периода. не > 30 мин. от рождения плода до изгнания последа. Общее сост., хар-р выделений, ф-ции сосед. органов. 3 период ведется в завис-ти от пр-ков отделения последа. 1. пр-ки есть, послед рождается самостоятельно. 2. пр-ки есть, но послед не рождается - мочу кататером, матку в срединн. положение, применить приемы Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича. 3. прошло 30 мин, пр-ков нет - под в/в анестезией после об-работки органов ж и рук врача идут на ручное выделение последа с массажем матки на кулаке. Входить в полость матки не более 3 раз. 4. есть пр-ки и кровотечение - сначала наружными приемами, если не помогает, то ручное выделение, затем остановить крово-течение. 5. нет пр-ков и есть кровопотеря - сразу руч. отделение, потом остановить кровь.

47. Послеродовым (пуэрперальным) - период, в течение которого у родильницы заканчивается обратное развитие (инволюция) тех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и рода­ми, продолжается 6—8 нед. Исключением являются мо­лочные железы и гормональная система, функция которых достигает в течение первых нескольких дней послеродового периода своего максималь­ного развития и продолжается в течение периода лактации. Эндокринные изменения резкое понижением уровня плацентарных гормонов и восстановлением функции желез внутренней секреции. Интервал между родоразрешением и появлением овуляторных циклов составляет примерно 49 дней у некормящих и 112 — у кормящих родильниц. Для начала лактации требуется воздействие на молочную железу эстро­генов, прогестерона, высокого уровня пролактина (ПРЛ). Основными гормонами, ответственными за установление и поддержание лактации, являются пролактин и окситоцин, меняется синтез инсулина, глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Матка сокращение, становится шаровидной, не­сколько сплющенной в переднезаднем направлении. Ее дно находится на 15—16 см выше лобка. Толщина стенок матки, наибольшая в области дна (4—5 см), постепенно уменьшается по направлению к шейке матки, где толщина мышц всего 0,5 см. Поперечный размер матки составляет 12—13 см, длина полости от наружного зева до дна — 15—18 см. Инволюция шейки происходит медленнее, чем тела. Через 10—12 ч после родов начинает сокращаться внутренний зев, умень­шаясь до 5—6 см в диаметре. Эпителнзация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-х суток, за исключением плацентарной площадки, заживление которой происходит к концу 3-й недели. Остатки децидуальной оболочки и сгустки крови под действием протеолитических ферментов отторгаются и расплав­ляются в послеродовом периоде с 4-го по 10-й день. В первые 2—3 дня после родов —кровяные выделения (lochia rubra), с 3—4-го дня до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными (lochia serosa), а с 10-го дня желтовато-белый цвет с большой примесью лейкоцитов (lochia alba), к которым постепенно (с 3-й недели) примешивается слизь из шеечного канала. На 5—6-й неделе выделения из матки прекращаются и имеют такой же характер, как и до беременности. Молочные железы, процессы: •маммогенез — развитие молочной железы; •лактогенез — инициация секреции молока; •галактопоэз — поддержание секреции молока; •галактокинез — удаление молока из железы. В течение 48 ч после родов железистые клетки становятся высокими, с обильным содержанием шероховатой эндоплазматической сети, хорошо развитым аппаратом Гольджи и большим количеством микроворсин на апикальной поверхности клеток, хорошо развитой эндоплазматической сетью. Альвеолы наполняются молоком, вследствие чего эпителиальные клетки становятся распластанны­ми и деформированными. Секрет желез, выделяющийся в пер­вые 2—3 дня после родов, называется молозивом, секрет, выделяющийся на 3—4-й день лактации, — переходным молоком, которое постепенно превра­щается в зрелое грудное молоко. Аминокислотный состав молозива занимает промежуточное положение между аминокислотным составом грудного молока и плазмой крови. Молочные железы являются частью иммунной системы, специ­фически адаптированной для обеспечения иммунной защиты новорожден­ного от инфекций желудочно-кишечного и респираторного тракта. ССС. ОЦК снижается на 13,1 %, объем циркулирующей плазмы (ОЦП) — на 13 %, объем циркулиру­ющих эритроцитов (ОЦЭ) — на 13,6 %. ЧСС, ударный объем и сердечный выброс сразу после родов остаются повышенными и в некоторых случаях более высокими в течение 30—60 мин. В течение первой недели послеро­дового периода = N. До 4-го дня послеродового периода может наблюдаться транзиторное повышение систолического и диастолического давления примерно на 5 %.

48. Ручное отделение и выделение плаценты. Показания. 1.Предлежание плаценты 2.ПОНРП

3.Аномалии прикрепления плаценты 4.Ущемление последа 5.Шок, коллапс 6.После плодоразрушающей операции Подготовка. 1.Выпустить мочу катетером 2.Обезболивание – в/в наркоз (калипсол) – можно премедикацию - пудендальная анестезия 3.Обработка рук врача и наружных половых органов Техника. 1.Раздвинуть половые губы левой рукой 2.Ввести правую руку акушера тыльной стороной к крестцу 3.Ввести правую руку в матку 4.На живот женщины кладут стерильную салфетку (пеленку) 5.На салфетку – руку (на дно матки): - обозначаем дно - чтобы не перфорировать матку 6.По пуповине дойти до плаценты 7.Находим край плаценты (верхний или нижний) 8.Пилящими движениями отделяют плаценту (пальцы вместе, вверх) 9.Выделение последа ведет ассистент: потягивая осторожно за пуповину, вдоль руки хирурга рождают послед. Ручное обследование полости матки Показания. 1.Предлежание плаценты 2.ПОНРП 3.Аномалии прикрепления плаценты 4.Ущемление последа 5.Шок, коллапс 6.После плодоразрушающей операции 7.Задержка в матке частей последа 8.Гипотонические кровотечения 9.Рубец на матке 10.Дефект плаценты Цели: 1) определение целостности стенок 2) гемостатический эффект 3) выявление и удаление инородных тел Подготовка. Такая же как при отделении. Техника : левая рука на дне матки, правая тыльной поверхностью к крестцу вводится в полость матки. Последовательно обследуется передняя, правая, задняя, левая, трубно-маточные углы, дно и нижний сегмент. Все находки собираются в ладонь. Бережный наружновнутренний массаж матки на кулаке, затем рук выводится. Все находки – на гистологию. При извлечении руки из матки наблюдается симптом ''баранки'' – внутренний зев сократился – это признак эффективности массажа матки, матка сократилась

49. Быстрые роды. При чрезмерной деятельности. за 10 мин >5 схваток. Чаще у нервных Ж. Мех-м: импульсы в кору неадекватно регулируются  окситоцина   активности мат-ки. Клиника: быстрое начало, потуги, роды за 3-4 часа. Осложнения: опасность ПОНРП, маточные кровотечения, инфицирование, разрывы, сдавление головки - кровоизлияния… Лечение: положение на боку, противопол. позиции, партусистен (для  акт-ти матки), про-медол, в домашних родах - противостолбнячную сыворотку. Партусистен: 0.5 мг разводят в 250 мл NaCl или в 5% глюкозе. В/в 8-8 кап/мин,  дозу для норм. род. деятельности. Первич. слабость. сост-е при котором продолжит-ть, интенстивность и частота схваток недостаточна, сглаживания ш/м и продвижения плода замедленны. Первич - от начала до окончания родов. Причины: нед-ть импульсов, неспос-ть матки отвечать на импульсы, нарушения обмена БЖУ в о-ме. Группы риска: детские инфекции, НМЦ, инфантилизм, пороки и аномалии развития, ОАГА, >30 лет. Диаг-ка: подсчет схваток (различ. силы и продолжит-ти, но слабые), продвижение головки (медленно). DS ставят при динамич. наб-людении за 3-4 часа. В рез-те может развиться дистресс, утомление роженицы. Лечение: если утомлена, но нет гипоксии - медикаментозный отдых. Если после сна не N - стимуля-ция окситоцином, что нельзя при несоответствии размеров. Если не утомлена и зев на 3-4 см - спазмолитики, родостимуляция. Если многоводие - амниотомия. Если не помогает - кесарево сечение. При сочетанных показаниях - кесарево сечение. Вторичная слабость. после длит. хор. род. деят-ти в конце раскрытия и начале изгна-ния. Причины: как первич.,неправ. вставление головки, неподатливость тканей род. путей, несвоеврем. вскрытие пузыря. Клиника: подсчет схваток (стали реже и слабже), наблюд. за продвижением головки. DS после динамич. наблюд. ч-з 3-4 часа. Лечение: как первич-ную, если в конце 1 пер при полном раскрытии - наложение щипцов. Осложнения: акуш. травматизм, несвоеврем. излитие вод, инфицирование, дистресс плода.

50. Патологический прелиминарный период (ППП) - свидетельство возможности развития в родах аномальной родовой деятельности. Характеризуется значительной болезненностью и беспорядотдостью подготовительных сокращений матки и отсутствием структурных изменений шейки перед родами (незрелая шейка матки к сроку родов). При этом болезненные сокращения матки возникают ночью и днем, не переходя в родовую д-ть (можёт длиться несколько суток,). Шейка остается длинной, эксцентрично расположенной, плотной; наружный и внутренний маточный зев закрыт. Иногда внутренний зев в виде плотного валика. Предлежащая часть нередко остается подвижной над входом в малый таз. Из-за гипертонуса матки пальпация затруднена.

Частым осложнением ППП является несвоевременное излитие околоплодных вод, которое уменьшает объем матки и снижает тонус миометрия. Если при этом шейка матки имеет достаточную "зрелость", то сократительная деятельность может перейти в норм род д-ть. Если шейка "незрелая", то род д-ть долго не развивается. Лечение ППП направлено на ускорение "созревания" шейки, снятие некоординированных болезненных сокращений матки. Можно "использовать электроаналгезию электрорелаксацию матки, медикаментозную терапию. На ночь вводят морадол 1 мл, димедрол 1 мл или седуксен 1 мл. При утомлении и повышенной раздражительности пациентке назначают медикаментозный сон-отдых (дипидолор 2 мл или промедол 1 мл, димедрол 1 мл, седуксен 0,5 мл, анальгин 1 мл внутривенно). При "зрелой" шейке матки с учетом благоприятной акушерской ситуации показаны ранняя амниотомия и ведение родов через естественные родовые пути. При отсутствии готовности шейки матки к родам вводят эстрогены с аскорбиновой кислотой (5 % раствор — 5,0 мл) и витамином B1 (1 % раствор — 2,0 мл); спазмолитики (но-шпа 2—4 мл, баралгин 5 мл, папаверин 2—4 мл); анальгетики (промедол 20—40 мг, анальгин 2 % раствор — 2—4 мл, трамал 15—20 мг). Для срочной подготовки шейки матки к родам используют простагландиновые гели (простенон, динопростон, препидил-гель), которые вводят в шеечный канал или задний свод влагалища. Для лечения используют однократный токолиз, который эффективно снимает спастические сокращения миометрия, понижает базальный тонус и возбудимость матки, прекращает на некоторое время ее сократительную активность. К токолитическим (р-адреномиметическим) препаратам, используемым с этой целью, относятся партусистен, бриканил и др. Токолиз используют только с учетом отсутствия известных противопоказаний к нему (любые заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия и гипотензия, патология почек и кишечника и др.). Если данные объективного исследования свидетельствуют об отсутствии изменений состояния плода и предполагается предстоящие роды провести через естественные родовые пути, то лечебные мероприятия повторяют через 8—12 ч.

52. Дискоординация. отсутствие координации м-ду сокращениями разл. частей матки. При-чины - пороки развития матки, дистония ш/м, восп., опухоли. У мыш. аппарата нет адеква-тной р-ции на импульсы. Диаг-ка: подстчет схваток (болезн., нерегулярные, наруш. трой-ного нисходящего градиента), медленное раскрытие, отечность краев зева, предл. часть долго прижата ко входу. Можно вскоре заметить гипоксию плода. Надо: положение на бо-ку, противоп. позиции, психотерапия, электроанальгезия, партусистен. Если не помогло - кесарево. Гипертонус ниж. сегмента. волна снизу вверх. Схватки нерегулярные, тонус ниж. сегмента > тонуса матки, предл. часть не продвигается, зев не раскрывается., дис-тресс плода. Лечение - то же. Циркулятор. дистония матки - сокр. циркулярных мышц на разл. уровнях,кроме шейки. При возбудимости матки и в целом - воз-ти ЦНС (психопатки). Будут резко болезненные схватки, боли в обл. контракционного кольца, баллотирование предл. части. Лечение - как дискоординацию.

51. Слабость родовой деятельности. Это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание и раскрытие шейки матки, продвижение плода по родовому каналу происходят замедленными темпами. Виды: Первичная – может быть патологический прелиминарный период фон готовности, сон по ФОЮ, ранняя амниотомия, родоусиление. Вторичная – нормальная родовая деятельность слабость – при открытии 8 см – фо6 готовности, родоусиление. Слабость потуг – недостаточность брюшного пресса – утомление женщины. Осложнения. ГСО (длительный безводный период); Затяжные роды (более 16 часов); Гипотонические кровотечения; Гипоксия плода. Диагностика слабости родовой деятельности: 1) Недостаточная маточная активность (сила, частота, продолжительность схваток) – гистерография. 2)Замедленная скорость раскрытия шейки матки – влагалищное исследование. 3)Замедленное продвижение плода по плоскостям таза. Лечение (профилактика): Клизма в санпропускнике (снижение АХ); Амниотомия; Сон по ФОЮ или электросон (при утомлении женщины); Спазмолитики; Родоусиление (При отрицательном эффекте – КС): Окситоцин 5 ЕД + 500 мл физраствора в/в капельно со скоростью 6 – 8 капель в минуту (струйно нельзя, иначе ПОНРП. Противопоказания для родоусиления: ПОНРП, патологический прелиминарный период, дискоординация родовой деятельности, предлежание плаценты, неправильное положение плода, утомление женщины, стеноз влагалища и ШМ. Лечение слабости потуг. Бинт Вербова. Родоусиление (в/в капельно). Если головка на тазовом дне – мед. Щипцы. Акушерские щипцы. Экстракция за тазовый конец (при тазовом предлежании). Пудендальная анестезия и эпизиотомия.

53. Общеравномерносуженный таз Особенности: Уменьшение всех размеров симметрично, Высота таза менее 9 см, Высота лона менее 5 см, Лонный угол менее 900, Подлонный угол – 1 поперечный палец, Боковая конъюгата Кернера 13 см, Ромб Михаэлиса симметричный, равномерно уменьшенный, Окружность таза более 85 см , Форма плоскостей: вход широкая часть, узкая часть, выход Особенности биомеханизма родов: стреловидный шов в одном из косых размеров (косой размер 10 см, а у головки 9,5 см); чрезмерное и раннее сгибание головки, малый родничок рано становится по проводной оси таза (проводящая точка); замедленное продвижение головки; отклонение головки к крестцу и угроза разрыва промежности; долихоцефалическая конфигурация головки. Поперечносуженный таз. Особенности: сужение всех поперечных размеров при нормальных или увеличенных прямых, вертикальное стояние крыльев подвздошных костей, увеличение прямого размера ромба и уменьшение его поперечного размера, высота таза более 9 см, высота лона более 5см, лонный угол менее 900, подлонный угол – 1 поперечный палец, окружность таза менее 85 см, уплощенный крестец и сближены ости седалищных костей, форма плоскостей – все продольные овалы. Внутренний поворот либо не происходит, либо в плоскости входа. Особенности биомеханизма родов: стреловидный шов в прямом размере входа (высокое прямое стояние головки). Стреловидный шов в плоскости широкой части в прямом размере (среднее стояние головки). Стреловидный шов в плоскости выхода в одном из косых размеров (переднебоковой асинклитизм); замедленное продвижение головки; отклонение головки к крестцу; родовая опухоль (проводниковая точка) на середине между большим и малым родничком.

54. Клинич. узкий таз – несоответствие размеров таза и плода. Проба Гисса-Мюллера: в период раскрытия 5-6 см на высоте схватки одну ладонь помещают на дно матки, а другой рукой проводят влаг. исслед. – оценивают происходит ли вставление головки в полость малого таза. Критерии: DS ставится в конце 1 периода при полном раскрытии маточ. зева и при отсутствии плодного пузыря, признак Вастена (после отхождения вод и фиксации головки во входе в малый таз ладонь положить на поверх-ть симфиза и скользить вверх, на область предлежащей головки. Если головка находится выше плоскости симфиза, то есть несоответствие м-ду головкой и тазом), признак Цангемейстера (Ж на боку, тазомером измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающуюся часть головки плода, если этот размер больше конъюгаты, то есть несоот-вие м-ду головкой и тазом) Тактика – кесарево сечение. Причины. Крупный плод, таз – либо N, либо суженный. Прогнозирование – УЗИ.

55-59. Разрыв ш/м 3 ст. 1- не более 2х см. 2- >2 см, но не достигающая свода, 3 - доходят до свода вагины и переходят его. Клиника - от без симптомов до сильного кровотечения. Ну-жен осмотр ш/м в зеркалах после 3 периода. Ослож.: послеродовая язва, грубые рубцы, эрозии, выворот ш/м. Лечение: наложить швы, прошить верхний угол разрыва, слизистую шейки матки не прошивать. Разрыв матки. С-мы угрожающего: возникают при мех. препятствиях к изгнагнию плода. Чаще у повторно- и многорожавших. Сильная род. деят-ть, резко болезеннные схватки, ниж. сегмент истончен и болезненный при пальпации. Погранич. кольцо на уровне пупка. Круглые связки матки напряжены и болезненны. Отек краев зева, вагины и промежности. Затруднение мочеиспускания. Нерподуктивные потуги. Совершившийся: острая боль в животе, прекращение родовой деятельности, шок и нарастающая кровопотеря. С\б плода нет. При возник. с-мов сразу прекратить род. деятельность. Если уже - экстирпация. Разрывы промежности. 3 степени: 1 - наруш. задней спайки, а м-цы целые. Кетгут на слизистую вагины, шелковые на кожу пром-ти на расст. 1 см. 2 - наруш. кожа, м-цы пром-ти, стенки вагины. Шов на верх. угол раны, затем кетгут на м-цы, на слиз. вагины, шелк на кожу. 3 - +разрыв ануса и стенки прямой кишки. Зашить стенку прямой кишки, сфинктер, затем как 2 степень. При наложении швов вблизи уретры - в нее ввести металл. катетер. Уход - обсушивают стериль. тампоном, обработать йодом. Швы снимать на 5-7 день.

Разрыв матки. Теории возникновения. Механическая теория Бангля – несоответствие размеров Гистопатическая теория Вербова и Шанова – дистрофические изменения в матке (ОАА, рубцы, воспалительные заболевания, инвазия трофобласта, эндометриоз, новообразования и др.). Инфекционная теория – присоединение инфекции во время беременности (хламидиоз, кандидоз, вирусная инфекция, микоплазмоз), что ведет к постепенному расплавлению миометрия (хроническая персистирующая инфекция). Классификация по Персианинову. По этиологии: а) типичные (соответствуют механической теории) б) атипичные (соответствуют гистопатической теории) в) комбинированные По патогенезу: а) самопроизвольные б) насильственные

По клиническому течению: а) риск разрыва б) угрожающий разрыв в) начавшийся разрыв г) совершившийся разрыв – полный - неполный (целая висцеральная брюшина) - разрыв по рубцу - зияние рубца По локализации: а) в теле б) в дне в) в нижнем сегменте По времени возникновения в беременности: а) в родах б) после родов Клиника. 1 степень – группа риска. 2 степень – угрожающий разрыв матки. 1.Схватки частые, болезненные, но не судороги. 2.Контракционное кольцо на уровне пупка, косо 3.Болезненность при пальпации нижнего сегмента, нижних связок 4.Преждевременные и непродуктивные потуги при подвижной над входом в малый таз головке 5.Задержка мочеиспускания 6.Отек ШМ, переходящий на влагалище, наружные половые органы. 3 степень – начавшийся разрыв. 1.Судорожные схватки, болезненные 2.При пальпации резкая болезненность живота 3.Кровянистые выделения 4.В моче – кровь 5.Над лоном может появиться выпячивание 6.Симптомы страдания плода Женщина беспокойна, кричит, страх смерти, зрачки расширены – эректильная фаза шока. 4 степень – совершившийся разрыв матки. 1.Резкая слабость, проливной пот 2.Резкая боль, что-то порвалось в животе на высоте схватки 3.Прекращение родовой деятельности 4.Падение АД, , бледность, заторможенность – геморрагический шок в результате кровотечения в брюшную полость, может быть наружное, наружновнутреннее. 5.Если был рубец – в области него – ниша. Диагностика. Анамнез: а) гинекологический: воспалительные заболевания, операции, фибромиома матки, нарушение менструального цикла, бесплодие.б) акушерский

в) группы риска: много родов, много абортов, выкидышей, были ли оперативные роды, были ли кровотечения, отслойка плаценты, если после родов ГСО Дополнительные методы: УЗИ – несостоятельность рубца, Контроль за состоянием плода (кардиомониторинг, ЭКГ, ФКГ) Лечение. 1.Оперативное вмешательство при угрожающем и начавшемся разрывах – наркоз и КС. Совершившийся разрыв: нижняя лапаротомия, извлечение плода из брюшной полости, ушивание разрыва. Если это невозможно – надвлагалищная ампутация матки При ДВС-шоке – экстирпация матки 2.Инфузионно-трансфизионная терапия. 3.Лечение и профилактика ДВС.

Профилактика. В ЖК – группы риска: женщины с рубцом, если он состоятельный – ранняя госпитализация в сроке 36 – 37 недель; если рубец несостоятельный (послеоперационный период с повышением температуры, эндометрит, заживление вторичным натяжением, во время беременности боли, кровянистые выделения, плацента на рубце, данные УЗИ) - госпитализация в любом сроке и до родов. Если рубец несостоятельный – можно пустить в роды (пробные роды) – только днем, под наблюдением всей бригады врачей. Усиливать нельзя, если несвоевременное излитие вод, переходят к КС. После родов – ручное обследование полости матки на предмет состоятельности рубца.

60. Кесарево сечение - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке. Различают виды: абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте и влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости. Классическое кесарево: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается продольным разрезом, выводится из брюшной полости. Корпоральное: разрез от лона до пупка, по средней линии. Матка в рану не выводится, показание - поперечное положение плода. Кесарево сечение в нижнем сегменте.Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон, будет формироваться полноценный соединительнотканый рубец. Небольшая кровопотеря. Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают, минимальная возможность образования спаек. Формирование полноценного рубца  уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу. Противопоказания. 1.Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение). 2.Длительный безводный период. 3.Внутриутробная гибель плода ( единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП). 4.Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка. Условия: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга. Наличие зрелых родовых путей , что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период. Безводный период не более 12 часов ( если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение). Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита). Живой плод. Осложнения(во время операции). Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути, развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта.  ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока. Синдром сдавления нижней полой вены, снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс. Кровотечение во время операции. Относительные показания.1.Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода. 2.Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты 3.Патология таза: анатомически и клинический узкий таз. Повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке 4.Сочетанные показания 5.Поперечное и косое положение плода 6.Неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва 7.Дистоция (ригидность) шейки матки. 8.ЭГП 9.Впадение пуповины 10.Поздний токсикоз 11.Тазовое предлежание 12.Угрожающая внутриутробная гипоксия плода Абсолютные показания. ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода Сочетанные.это совокупность осложнений, каждое из которых само по себе не является показанием, но при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание + крупный плод; переношенная беременность + угрожающая гипоксия плода; рубец на матке + возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

61. Щипцы. Показания - для исключения потужного периода родов, гипоксия и угроза травмы плода,  род. деятельности, б-ни ССС, тяжелая нефропатия, эклампсия. Условия - удовл. сост-е матери и плода, полное раскрытие зева, головка в выходе или в полости, норм. соотн. плода и таза, живой плод. Выходные щипцы: сагитт. шов в прямом размере выхода таза. 1. введение левой ложки (в левой руке) по пальцам. 2. введение правой. Ложки в попереч. размере. 3. скрещивание. 4. тракции вниз пока головка не подойдет к точке фиксации (подзатыл. ямка). А потом вверх для разгибания головки. После прорезывания -размыкание и снятие щипцов. Защита промежности. Полостные - все тоже самое, только вводятся до косого размера, перпендикулярного сагитт. шву. Тракции на себя, а когда го-ловка в прямом размере - книзу, потом кверху. Осложнение - соскальзывание, разрыв матки, влаг- пузыр. свищи. Вакуум-экстракция. Вакуум-экстрактор. Показания-не поддающаяся консервам слабость род. сил, гипоксия плода. Условия: полное раскрытие зева, излитие вод, норм. размеры таза и головки, затылочное предлежание. Правой рукой вводят в вагину чашечку и прижи-мают к головке. Соединяют с аппаратом. С помощью насоса создают "-" давл. Делают тракции, после прорезывания теменных бугров головку выводят ручными приемами. Не более 20 минут. Пособия при тазовом. По Цовьянову1. При чисто ягодичном предлежании. Цель - сохранить норм. членорасположение плода. После прорезывания ягодиц их захватывают так, что большие пальцы легли на прижатые к животу ножки, а остальные пальцы вдоль крестца. Затем врач продивигает руки к половой щели и продвигают руки по мере прохож-дения туловища. Плеч. пояс устанавливают в прямом размере и отклоняют туловище книзу  рождается передняя ручка, затем кверху. По Цовьянову2 При ножных предлежа-ниях. Цель - избежать преждеврем. выпадения ножек из вагины. Накрывают вульву сал-феткой и, приложив ладонь, сдерживают плод. При этом больше раскрывается зев, тк ре-бенок как-бы садится на корточки. При полном ракрытии (зияние ануса, выпирание про-межности) руку убирают и ведут как обычно.

62,63. Эктопической беременностью (внематочной) называется беременность, при которой плодное яйцо локализуется вне полости матки. Актуальность проблемы. 1. частота (за последние 10 лет число случаев увеличилось в 3 раза), 2. последствие для здоровья ( вторая по частоте причина материнской смертности), 3. влияние на репродуктивную функцию. Классификация: I. По локализации и частоте встречаемости: 1.трубная, 2.яичниковая, 3.в рудиментарном роге, 4.брюшная, 5.шеечная.; II. По течению (стадии развития): 1.прогрессирующая; 2.прерывающаяся (трубный аборт, разрыв маточной трубы); 3.регрессирующая (замершая -неразвивающаяся). Этиология. 1.Изменение транспортной функции маточных труб; 2.Изменение плодного яйца; 3.Сочетание факторов. Факторы риска. 1.Бесплодие; 2.ВЗПО; 3.Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза; 4.ВМК и прогестины для контрацепции; 5.Вспомогательные репродуктивные технологии; 6.Возраст старше 35 лет; 7.Объемные образования в малом тазу; 8.Курение. Может быть сочетание трех и более факторов. Клиника. 1.Разрыв трубы; 2.Трубный аборт. Триада симптомов: Боль; Мажущие кровянистые выделения; Задержка menses., ? Субъективные признаки беременности? Клиника разрыва маточной трубы. 1.Приступ болей с иррадиацией в прямую кишку 2.Холодный пот, бледность кожных покровов 3.Потеря сознания 4.Снижение АД, пульс частый, слабый 5. + Френикус – симптом 6. + симптомы раздражения брюшины. Дифф. диагноз разрыва маточной трубы. 1.Апоплексия яичника; 2.Прободная язва желудка; 3.Разрывы печени и селезенки Клиника трубного аборта 1.Боли внизу живота, 2.Длительные мажущие кровянистые выделения, 3.Слабость, головокружение, 4.Гемоперитонеум. Дифф. диагноз трубного аборта. 1.Самопроизвольный выкидыш; 2.Апоплексия яичника; 3.Воспалительные заболевания органов малого таза (включая пельвиоперитонит); 4.Дисфункциональное маточное кровотечение 5.Нарушение питание субсерозного миоматозного узла; 6.Перекрут ножки опухоли яичника; 7.Аппендицит. Диагностика. Тест на беременность, ХГ в моче, ХГЧ в крови; УЗИ; Пункция брюшной полости через задний свод; Диагностическое выскабливание полости матки; Лапароскопия. Лечение. Хирургическое: Тубэктомия (сальпингэктомия), Туботомия (сальпинготомия)

64. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ – это группа заболеваний, обусловленных нарушением роста и развития трофобласта Классификация 1. Пузырный занос Полный – характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком и увеличением плацентарных ворсин, по ходу которых образуются различной величины пузыреобразные расширения. Частичный – отмечается наличие плода, ворсины плаценты частично отекают, образуя цистерну. Синцитиотрофобласт гиперплазирован. Инвазивный– опухолевидный процесс с инвазией в миометрий. Гиперплазия трофобласта с сохранением плацентарной структуры. 2. Хориокарцинома – карцинома из обоих слоев трофобласта. пузырный занос и хориокарцинома рассматриваются как последовательные стадии

новообразования хориального эпителия Пузырный занос – молодые женщины 20-24 лет Хориокарцинома – в 25-30 лет Инвазивный пузырный занос – 40-49 лет Теории патогенеза 1.Генетическая неполноценность оплодотворенной яйцеклетки; 2.Децидуальный эндометрит; 3.Дефект выработки и активности гиалуронидазы; 4.Гормональные нарушения; 5.Иммунологические факторы. Классификация по стадиям I поражение ограничено маткой, метастазов нет; II опухоль за пределами матки, но в патологический процесс вовлечены только половые органы; III. метастазы в легкие; IV. метастазы в другие органы. Симптоматика пузырного заноса - кровянистые выделения из половых органов (иногда с пузырьками); - болевой синдром; - быстрый рост матки; - явления раннего гестоза; - отсутствие достоверных признаков беременности; - тугоэластическая консистенция матки при пальпации. Симптоматика хорионкарциномы - циклические, ациклические кровотечения; - патологические бели; - анемия; - болевой синдром; + симптоматика метастазов. Диагностика 1.Клиническая картина 2.УЗИ 3.Рентгенологические методы 4.Гистологическое исследование 5.Иммунологическое исследование 6.Дифференциальная диагностика 7.Аборт в ходу; 8.Многоплодная беременность; 9.Цистаденома яичника; 10.Миома матки; 11.Внематочная беременность. Лечение 1.Хирургическое; 2.Химиотерапия; 3.Комбинированное Группа риска неблагоприятного исхода хорионкарциномы 1. длительность латентного периода более 4 месяцев; 2. клиническая симптоматика более 5 месяцев; 3. роды, как исход предшествующей беременности; 4. размер матки более 7 недель до начала лечения; 5. наличие метастазов; 6. титр ХГЧ более 100 000 МЕ.

67, 68. Предлежание плаценты – прикрепление в нижнем маточном сегменте и области нижнего зева. Полное предлежание – центральное, частичное: боковое (край плаценты на 2/3 перекрывает зев) и краевое (на 1/3 и менее), низкое – край не доходит до зева на 2-3 см. Чем меньше срок берем-ти, тем патология чаще, на ранних сроках плацента предлежит в 80-90% случаев, но со сроком она «уползает» кверху. Факторы риска: восп. эндометрия, его рубцовые изменения, частые выскабливания полости матки, опухоли и аномалии развития матки, >35 лет, много родов, курение, предлежание в анамнезе. Клиника: внезапно среди полного благополучия кровянистые выделения, обычно в 3 триместре, со временем обильные и ведущие к анемизации. Кровь алая, материнского происхождения. Диагноз: 30% тазовое предлежание и попереч. полож, высокое расположение над входом в малый таз. При пальпации тестоватость ниж. сегмента матки у худых, аускультация – плацентарный шум. Влаг. исслед. не показано. УЗИ очень точно. Тактика: при массив. кровотечении и полном предлежании – кесарево, при несиль. кровотеч. и берем-ти > 36 нед. – подготовка к родоразрешению, при частич. предлежании – родоразрешение ч-з род. пути с предварит. амниотомией. В родах – КТГ! Прогноз: для матери хор, т.к. ранняя DS на УЗИ, для плода 10%.

65, 66. ПОНРП – частич. или полное отделение N плаценты при берем-ти, в 1 и 2 периоды родов. Причины: фоновые (диабет, гестозы, гипертензия, васкулопатии), предрасполагающие (много родов, возр, миома матки, многоплодие, многоводие, в анамнезе), провоцирующие (короткая пуповина, подвижный плод, травма живота, быстрое излитие околоплод. вод) Классиф: легкая степень – кровопотеря 100-150 мл (сост. Ж и плода удовл), средняя – 150-500 мл (начало с аритмии и глухого с/б плода, м.б. наруж. кровотеч, матка болезненна при пальпации, гипоксия плода, у Ж гипотония, PS, АД, наруш. в свертыв. системе крови), тяжелая - >500 мл (матка резко напряжена и болезненна, плод гибнет, у Ж геморрагич. шок и ДВС-синд) Диагноз: клиника, при влаг. исслед. – напряженный водный пузырь, при амниотомии – примесь крови в водах. Тактика: борьба с шоком и ДВС-синд., восполнение ОЦК, катетеризация и подсчет диуреза. Немедленное родоразрешение ч-з естеств. пути лучше. При сред. степени кесарево, т.к. страдает плод. Ослож: имбибиция мышцы матки кровью и участок этот не способен сокращаться. Клиника ПОНРП. Со стороны матери. Геморрагический шок – снижение АД, тахикардия, бледность кожных покровов, головокружение, слабость, олигоурия. Со стороны матки: Боль – острая (до 70%), тупая, ноющая, постоянная, различной интенсивности. Локальная болезненность при пальпации. Гипертонус матки. Признаки наружного и (или ) внутреннего кровотечения. Со стороны плода: Внутриутробная гипоксия вплоть до гибели (>1/3 S). Диагностика ПОНРП. УЗД, Оценка состояния плода аппаратными методами (КТГ, допплерометрия), Лабораторная диагностика (тромбоциты, время свертывания, длительность кровотечения, коагулограмма – острый ДВС –синдром). Акушерская тактика при ПОНРП Экстренное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения по жизненным показаниям, При наличии матки Кювелера – ее экстирпация без придатков, Лечение ДВС – синдрома (донорская кровь, свежезамороженная плазма, ингибиторы протеаз). Причины летальности (9%) Сложность диагностики ПОНРП, Кровотечение носит коагулопатический характер,Неэффективность сокращающих матку мероприятий

69,70. Кровотечения последового периода. Причины: 1.Со стороны матки – нарушение сократительной деятельности; 2.Со стороны плаценты – аномалии ее прикрепления: а) Плотное прикрепление плаценты (полное и частичное); б) Истинное вращение (приращение). Тактика: 1.При плотном прикреплении плаценты – операция ручного отделения плаценты и выделения последа. 2.При истинном вращении плаценты – операция надвлагалищная ампутация матки без придатков Кровотечения раннего послеродового периода. Причины: 1.Нарушение сократительной способности миометрия: а) Гипотоническое б) Задержка частей последа в матке в) Травма (разрыв матки) 2. Нарушение процессов тромбообразования – коагулопатическое Клинические варианты. 1.Обильный, массивный характер с самого начала. Матка дряблая, слабо реагирует на утеротоники, развивается шок, ДВС – синдром 2.Начальная кровопотеря небольшая, чередование повторяющихся кровотечений с временным восстановлением тонуса миометрия Неотложная помощь при гипотоническом кровотечении. I. Универсальные мероприятия(профилактика): 1.При прорезывании головки плода – внутривенно окситоцин 5 ЕД; 2.После рождения плода - катетеризация мочевого пузыря; 3.После рождения последа - холод на низ живота фракционно; + если относятся к группе риска: двойная(вторичная профилактика) – в момент рождения последа( введение в/в – утеротоников) II. Специальные 1.Прижатие брюшной аорты кулаком – экстренная временная мера; 2.Ручное обследование полости матки – основное мероприятие. Его задачи: а) Опорожнить матку б) Исключить разрыв матки в) Вызвать пальпаторно ее сокращение( + алкалоиды спорыньи, утеротоники, ПГ-ны); 3.Шов по Лосицкой, тампон с эфиром в задний свод влагалища – дополнительные; 4.Удаление матки – радикальное мероприят.

73 - 75. Гнойно-септические инфекции – одна из основных причин материнской смертности (5 – 26%). В структуре материнской смертности занимает третье место. Доля материнской смертности от септических осложнений 13 – 15%. Группы риска по ГСИ. Заболевания сердечно – сосудистой системы, мочевыводящей системы, Генитальная инфекция, Сахарный диабет, Заболевания кожи и подкожной клетчатки, Вирусные респираторные заболевания. Факторы, способствующие распространению ГСИ. 1– входные ворота: А) вся внутренняя поверхность матки, Б) травмы родовых путей. 2– угнетение клеточного звена иммунитета. 3 – физическое и психоэмоциональное утомление родильницы + анемизация. 4– анатомические особенности малого таза. Этапы распространения послеродовой инфекции. I этап – инф ограничена областью родовой раны ( послеродовая язва, послеродовый эндометрит). II этап – инфекция распространилась за пределы раны, но локализована в малом тазу (сальпингоофорит, пельвиоперитонит, параметрит, тромбофлебиты матки, тазовых, н/конечностей). III этап – инфекция вышла за пределы малого таза – генирализация (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, септический шок, анаэробная газовая инфекция). IV этап – сепсис. Перинатальные инфекции. Краснуха - множественные аномалии развития. Листериоз - в ранние сроки - гибель, позже - генерализов. инф-ии. При токсоплазмозе - пораж. ЦНС и зрение. Часто гидроцефалия, хориоретинит. При б-ни Боткина - частое мертворождение. Инфекционные б-ни новорожденных. Пиодермия, фолликулит. Чаще стафилококки, купание с парманганатом калия, обработка 70% спиртом и зеленкой. Пузырчатка - на 1-2 неделе. Пузыри везде кроме ладоней и подошв. А/Б, местный туалет кожи. Б-ни пупочной ранки - катаральный, гнойный омфалит. М.б. сепсис.

71,72 Геморрагический шок – состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов и реакций. Причины 1.Преждевременная отслойка плаценты 2.Предлежание плаценты 3.Родовой травматизм матери (разрыв матки) 4.Гипо-и атоническое кровотечение в IV периоде родов 5.Коагулопатическое кровотечение 6.Шеечная беременность 7.Аборты с кровотечениями 8.Хорионэпителиома 9.Внематочная беременность (разрыв трубы) 10.Апоплексия яичника 11.Кровотечение из опухолей с распадом 12.Синдром мертвого плода (неразвивающаяся бер-ть) 13.Кровотечение после хирургических вмешательств Стадии. 1.Кризис макроциркуляции: кровопотеря – снижение ОЦК – уменьшение венозного возврата к сердцу – снижение сердечного выброса – снижение МОС – падение АД – тахикардия – централизация гемодинамики 2. Кризис микроциркуляции: Снижение тканевой перфузии – уменьшение поступления кислорода в органы и ткани – нарушение капиллярного кровотока – гипоксия на клеточном уровне – накапливание продуктов нарушенной микроциркуляции, БАВ – сосудистый спазм на периферии – синдром «шоковой плаценты» - депонирование и секвестрация крови – вторичное снижение ОЦК – активация механизмов, запускающих ДВС – синдром 3. Кризис гемостаза - коагулопатические кровотечения, синдром полиорганной недостаточности: ОПН, ОСН, ОДН Компенсаторно-приспособительные механизмы на кровопотере: 1.Централизация гемодинамики 2.Аутогемодилюция 3.Активация вазомоторного центра и развитие вазоспазма на периферии -необратимый шок Стадии геморрагического шока 1.Компенсированный шок – дефицит ОЦК до 15%, учтенная кровопотеря – до 1 л,ШИ 0,8-0,9 2.Декомпенсированный обратимый шок–ОЦК до 30%, кровопотеря – 1,5 – 2 л,ШИ 1,0 3.Декомпенсированный необратимый шок –ОЦК до 40%, кровопотеря – до 3 л, ШИ 1,5 Диагностика 1.Цвет и температура кожных покровов 2.Оценка пульса 3.Измерение АД 4.Оценка шокового индекса = Ps/сист.АД 5.Почасовой диурез 6.ЧД 7.Измерение ЦВД 8.Показатели гемоглобина, гематокрита 9.Характеристика КОС крови Лечение 1.Акушерские пособия и операции по остановке кровотечения 2.Восполнение кровопотери (ИТТ): 3.Коррекция 4.Управление 5.Замещение Объем и качество ИТТ I стадия - 150-200% от кровопотери коллоиды:кристаллоиды=1:1 II стадия – 200 -250%, коллоиды: кристаллоиды=1:1 или 2:1 100% кровопотери возмещается кровью (или 50% эр. масса) III стадия – 300% (кровь – 150-200%) коллоиды: кристаллоиды=2:1 Критерии гемодилюции: Hb не<70 г/л; Ht не<0,25 Лечение геморрагического шока Глюкокортикоиды, Антибиотики широкого спектра действия, Диуретики на фоне ИТТ, Спазмолитики, Ингибиторы протеаз, Антигистаминные средства, Метаболики и кардиотропные средства, Эфферентные методы (плазмаферез) Профилактика 1 этап – выделение групп риска 2 этап - своевременное и адекватное родоразрешение: Коррекция АРД, Терапия позднего гестоза в родах, Эффективное обезболивание, Профилактика кровотечения.

76. Профилактика распространения ГСЗ. 1)Санэпидрежим работы акушерского стационара. 2)Источник инфекции. 3)Пути передачи (контактный и воздушно-капельный. 4)Здоровый пациент. 5)Роды (не затяжные). 6)Минимальная травматизация родовых путей. 7)Снижение оперативного родоразрешения. 8)Послеродовый период. 9)Своевременная диагностика ГСЗ. 10)Обработка швов. 11)Профилактическая антибактериальная терапия . 12)УЗИ на 3-и сутки после родов.

77. Послеродовой эндометрит наиболее часто вызывается кишечной палочкой и энтерококком, несколько реже — патогенным стафилококком и анаэробной микробной флорой (бактероиды, пептококки, пептострептококки). Клинические, признаки на 3 —4-й день после родов (t до 38 — 39 °С), пульс учащается. Общее состояние почтине нарушается, местные признаки –субинволюция матки, чувствительность ее при пальпации, нередко болезненность в области ее ребер (по ходу крупных лимфатических сосудов). Лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда приобретают зловонный запах. При тяжелой форме симптомы более выражены. Заболевание в ряде случаев начинается рано — спустя 1 — 2 дня после родов, температура повышается до 39 — 40 °С и выше, может наблюдаться однократный озноб. Появляются признаки интоксикации: плохое самочувствие, слабость, головная боль, отсутствие аппетита, плохой сон, сильная болезненность матки. Эндометрит, может протекать и в легкой, абортивной форме. Длительное, затяжное течение эндометрита при нерациональной терапии, при распространении инфекции за пределы раны. Послеродовой эндометрит при неблагоприятном течении может стать источником распространения инфекции. Лечение любой формы послеродового эндометрита должно быть комплексным. Его основными компонентами являются антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Антибиотики назначают в соответствии с чувствительностью выделенной микробной флоры. Однако до этого обычно уже назначают препараты, эффективные в отношении как грамположительной, так и грамотрицательной микробной флоры (полусинтетические пенициллины, канамицин, гентамицин и др.). Дозы а\б и длительность лечения определяются тяжестью заболевания. При анаэробной инфекции (бактероиды) используют линкомицин, левомицетин, эритромицин и препарат для лечения трихомоноза - трихопол. В качестве инфузионной терапии используют растворы глюкозы, электролитов, гемодеза, реополиглюкина. Десенсибилизирующая терапия включает в себя применение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин). Из противовоспалительных средств 2% раствор амидопирина и 10% хлорида кальция

78. Акушерский перитонит — одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода, он развивается в 0,3—1,5 % случаев. Источником инфекции чаще всего являются патологические процессы в матке (хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность швов на матке после кесарева сечения). Важная роль матки в качестве входных ворот инфекции определяется наличием в ней сгустков крови и остатков последа, являющихся прекрасной средой для роста микроорганизмов. Кроме того, беременная матка обладает большой поверхностью для резорбции бактериальных и тканевых токсинов, а особенности ее кровоснабжения способствуют массивному поступлению бактериальной флоры и токсинов в кровеносное русло. Клиническая картина и диагностика. Для акушерского перитонита характерно раннее появление симптомов интоксикации (2—3-й сутки): жажда, сухость слизистой оболочки, слабость, тахикардия. Очень важными признаками служат повышение температуры тела, парез кишечника. При анализе крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево — появление палочкоядерных лейкоцитов. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической карти ны: повышение температуры тела, сухость языка, стойкий парез кишечника, лейкоцитоз. Уточнить диагноз можно с помощью УЗИ, которое позволяет выявить раздутые, заполненные гипоэхогенным содержимым петли кишечника, выраженную гиперэхогенность кишечной стенки, снижение или отсутствие перистальтики. Нередко визуализируется свободная жидкость в брюшной полости между петлями кишечника, в латеральных каналах и в позадиматочном пространстве. О неполноценности швов на матке свидетельствуют неравномерная толщина стенки матки в проекции шва, наличие в этой области жидкостных структур, симптомов "ниши". При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости также выявляются признаки пареза кишечника: вздутие его петель, утолщение стенок; при динамической паретической непроходимости определяются уровни жидкости. Лечение. Тактика ведения больных с перитонитом после кесарева сечения зависит от его формы, тяжести заболевания, эффективности консервативной терапии. При симптомах перитонита в первые 3—4 сут лечебная тактика основывается на проведении комплексной консервативной терапии, и только в отсутствие эффекта и при ухудшении состояния больной (парез кишечника не разрешается и переходит в паралитическую непроходимость, появляются экссудат в брюшной полости, тахикардия, тахипноэ) показано оперативное вмешательство. Объем оперативного лечения при перитоните заключается в экстирпации матки с Tpубами; дренировании брюшной полости и нижних отделов боковых каналов через влагалище и переднюю брюшную стенку; при разлитом перитоните выполняют дренирование верхних отделов живота и проточное орошение брюшной полости.

79. Маститы. неспецифич. флора. Ворота ч-з трещины сосков, протоки. М.б. серозные, ин-фильтративные, гнойные маститы. Боль в железе, t, озноб. Гиперемия, объема, тре-щины на соске, л/у подмышечные , лейкоцитоз, СОЭ, если флюктуация - гной. Лечение - при первых пр-ках А/Б, компрессы на ж-зу. Следует подавить лактацию, кормить смесью или донорским молоком. Мать и ребенок изолируется от других родильниц и детей. При гнойном обострении - хирургическое вмешательство. Проф-ка - сцеживать недопитое мо-локо, после кормления обрабатывать соски.

82-84. АБОРТ – прерывание беременности в сроки до 28 недель, весом плода менее 1000 г и ростом менее 35 см. КЛАССИФИКАЦИЯ. По срокам: ранние (до 12 недель), поздние (с 13 до 27). По характеру: медецинские (искуственные), внебольничные (криминальные). ПОКАЗАНИЯ: 1) социальные (^{ИЗНАСИЛОВАНИЕ, СМЕРТЬ МУЖА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ИНВАЛИДНОСТЬ МУЖА)}, 2) медецинские а) ^{СО СТОРОНЫ ПЛОДА: НЕЖИЗНЕСПОСОБНЫЙ ПЛОД, ЭМБРИОПАТИИ ПО УЗИ, КОРЕВАЯ КРАСНУХА, ИНТЕНСИВНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ, АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВОДИМЫЕ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ. б) СО СТОРОНЫ МАТЕРИ: ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАССТРОЙСТВА, ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЁННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА, ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ II Б И III СТАДИИ, ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК С ВЫРАЖЕННОЙ ИХ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ТЯЖЕЛЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕ СТИХАНИЯ ОСТРЫХ ЯВЛЕНИЙ. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ОСТРАЯ И ПОДОСТРАЯ ГОНОРЕЯ, ОСТРЫЕ И ПОДОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ ЛЮБОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. СПОСОБЫ ПРОИЗВОДСТВА: 1.МИНИ АБОРТ – ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В СРОКЕ ДО 5 НЕДЕЛЬ МЕТОДОМ ВАКУУМ-АСПИРАЦИИ. 2.КЛАССИЧЕСКИЙ ИСКУССТВЕННЫЙ АБОРТ МЕТОДОМ ВЫСКАБЛИВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ.3.ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ПОЗДНИЕ СРОКИ. ОСЛОЖНЕНИЯ. Ближайшие: ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ, ПОВРЕЖДЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ, КРОВОТЕЧЕНИЕ, ОСТАТКИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ТКАНИ ИЛИ ЧАСТЕЙ ПЛОДНОГО ЯЙЦА, ГЕМАТОМЕТРА, ПРОДОЛЖЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, ПОСТАБОРТНЫЙ ЭНДОМЕТРИТ.} Отдаленные: ^{ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА, БЕСПЛОДИЕ, ПОВЫШЕННЫЙ РИСК РАЗВИТИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ , ПРИ ПОСЛЕДУЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ.}

85. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ: 1. ИЗБЕЖАТЬ НАСТУПЛЕНИЯ НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, 2.ИМЕТЬ ТОЛЬКО ЖЕЛАННЫХ ДЕТЕЙ, 3.РЕГУЛИРОВАТЬ ИНТЕРВАЛЫ МЕЖДУ БЕРЕМЕННОСТЯМИ, 4.КОНТРОЛИРОВАТЬ ВЫБОР ВРЕМЕНИ РОЖДЕНИЯ РЕБЁНКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА РОДИТЕЛЕЙ, 5.УСТАНАВЛИВАТЬ ЧИСЛО ДЕТЕЙ В СЕМЬЕ

80, 81. Септический (инфекционно-токсический) шок - внезапно возникающие и прогрессирующие нарушения функции жизненно важных систем (прежде всего доставки и потребления кислорода), причиной которых является патогенное действие любых микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов и др.), составляет 3—5 % от всех ГСЗ в акушерстве и гинекологии. Этиология и патогенез. Развитие септического шока в I или II триместре беременности может наблюдаться при инфицированном аборте (начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт). Особенно неблагоприятны в этом аспекте криминальные аборты при больших сроках — свыше 13—14 недель гестации. Септический шок, связанный с абортом, чаще возникает при инструментальном опорожнении матки, но может развиваться вне связи с хирургической манипуляцией. В конце беременности или во время родов при длительном безводном промежутке (свыше 15 ч) также возможно инфицирование родовых путей, приводящее в последующем к септическому шоку. Все инфекционные послеродовые осложнения — мастит, эндометрит, перитонит и др. — могут при тяжелом течении приводить к развитию септического шока. Эндотоксины вызывают нарушение микроциркуляции: повреждение эндотелия, разрушение тромбоцитов, выход жидкости из кровяного русла в межклеточное пространство, внутрисосудистую коагуляцию и гемолиз. Клинические проявления на фоне инф очага: гипертермия до 39—40 °С, озноб. С первых часов частый, но ритмический пульс, в легких выслушиваются сухие, а иногда влажные хрипы. В более поздний период прогрессирует легочная недостаточность, сопровождающаяся развитием отека легких. Одновременно появляются парестезии, жесточайшие мышечные боли, усиливающиеся при прикосновении постельного белья. С первых часов изменяется психика больных: возникающие вначале возбуждение, чувство беспокойства через 4—6 ч сменяются безразличием к окружающему, некритическим отношением к своему состоянию, эйфорией. В первые часы шока багрово-красный цвет кожных покровов резко контрастирует с синюшной окраской губ, ногтевых лож и кончиков пальцев. Через 6—12 ч на коже больных могут появиться высыпания геморрагического и гипертонического характера. Обычно они локализуются на губах, носу, мочке уха. АД в большинстве случаев бывает низким: 40—60/20—0 мм рт.ст. Однако может наблюдаться нормальное или повышенное артериальное давление в сочетании с другими явными признаками септического шока (нарушение или полное выпадение функции жизненно важного органа). Первоначально границы печени и селезенки могут быть не увеличены. Клиническая диагностика: кровоточивость в одном или нескольких местах (в месте уколов, из матки, из поврежденных при операции тканей), наличие пурпуры, кровоподтеков. Геморрагический некроз кожи лица, синюшность кожи рук, ног, носа, щек и ушей также являются результатом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Лечение. 1. Раннее полное удаление септического очага или дренирование гнойника, если он имеется. Инструментальная ревизия и опорожнение матки с помощью кюретажа сразу при поступлении больной в стационар, если заболевание обусловлено инфицированным абортом. Показаниями к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами могут стать отсутствие эффекта от инструментального опорожнения и промывания матки, проведения интенсивной терапии в течение 4—6 ч, скудный соскоб, наличие гноя в матке, маточные кровотечения, гнойное образование в области придатков матки, большие размеры матки, при ко- торой выполнение выскабливания опасно, обнаружение при УЗИ патологических образований в брюшной полости. 2. Проведение массивной длительной целенаправленной антибактериальной терапии, которую следует начинать с использования антибиотиков широкого спектра действия. Препаратами выбора являются цефалоспорины третьего — четвертого поколения (цгфотаксин, цефуроксин, цефпирон), карбеленемы (меронем), комбинация аминогликозидов с бета-лактамзами или фторхинолонами. Обязательным компонентом терапии должно быть применение антианаэробных антибиотиков (метронидазол или клиндамицин) и противогрибковых препаратов (дифлюкан).

82-84. АБОРТ – прерывание беременности в сроки до 28 недель, весом плода менее 1000 г и ростом менее 35 см. КЛАССИФИКАЦИЯ. По срокам: ранние (до 12 недель), поздние (с 13 до 27). По характеру: медецинские (искуственные), внебольничные (криминальные). ПОКАЗАНИЯ: 1) социальные (^{ИЗНАСИЛОВАНИЕ, СМЕРТЬ МУЖА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ИНВАЛИДНОСТЬ МУЖА)}, 2) медецинские а) ^{СО СТОРОНЫ ПЛОДА: НЕЖИЗНЕСПОСОБНЫЙ ПЛОД, ЭМБРИОПАТИИ ПО УЗИ, КОРЕВАЯ КРАСНУХА, ИНТЕНСИВНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ, АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВОДИМЫЕ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ. б) СО СТОРОНЫ МАТЕРИ: ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАССТРОЙСТВА, ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЁННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА, ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ II Б И III СТАДИИ, ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК С ВЫРАЖЕННОЙ ИХ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ТЯЖЕЛЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕ СТИХАНИЯ ОСТРЫХ ЯВЛЕНИЙ. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ОСТРАЯ И ПОДОСТРАЯ ГОНОРЕЯ, ОСТРЫЕ И ПОДОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ ЛЮБОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. СПОСОБЫ ПРОИЗВОДСТВА: 1.МИНИ АБОРТ – ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В СРОКЕ ДО 5 НЕДЕЛЬ МЕТОДОМ ВАКУУМ-АСПИРАЦИИ. 2.КЛАССИЧЕСКИЙ ИСКУССТВЕННЫЙ АБОРТ МЕТОДОМ ВЫСКАБЛИВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ.3.ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ПОЗДНИЕ СРОКИ. ОСЛОЖНЕНИЯ. Ближайшие: ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ, ПОВРЕЖДЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ, КРОВОТЕЧЕНИЕ, ОСТАТКИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ТКАНИ ИЛИ ЧАСТЕЙ ПЛОДНОГО ЯЙЦА, ГЕМАТОМЕТРА, ПРОДОЛЖЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, ПОСТАБОРТНЫЙ ЭНДОМЕТРИТ.} Отдаленные: ^{ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА, БЕСПЛОДИЕ, ПОВЫШЕННЫЙ РИСК РАЗВИТИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ , ПРИ ПОСЛЕДУЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ.}

85. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ: 1. ИЗБЕЖАТЬ НАСТУПЛЕНИЯ НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, 2.ИМЕТЬ ТОЛЬКО ЖЕЛАННЫХ ДЕТЕЙ, 3.РЕГУЛИРОВАТЬ ИНТЕРВАЛЫ МЕЖДУ БЕРЕМЕННОСТЯМИ, 4.КОНТРОЛИРОВАТЬ ВЫБОР ВРЕМЕНИ РОЖДЕНИЯ РЕБЁНКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА РОДИТЕЛЕЙ, 5.УСТАНАВЛИВАТЬ ЧИСЛО ДЕТЕЙ В СЕМЬЕ

86. БЕСПЛОДИЕ – неспособность лиц детородного возраста к воспроизводству потомства вследствие нарушения оплодотворения или имплантации оплодотворенной яицеклетки. Классификация: 1)ЖЕНСКОЕ(первичное, вторичное, относительное, абсолютное), 2)МУЖСКОЕ, 3)ВЗАИМООБУСЛОВЛЕННОЕ. План обследования: 1)СПЕРМОГРАММА МУЖА, 2)ПОСТКОИТАЛЬНЫЙ ТЕСТ – ПРОБА ШУВАРСКОГО-ХУНЕРА, 3)ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИНЫ. Классификация женского бесплодия ЭНДОКРИННОЕ 30%, ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ 30%, ПАТОЛОГИЯ МАТКИ 25%, ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ 5%, ПСИХОГЕННОЕ 3%, НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА 7%.

^{87-90. МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ. Традиционные 1. БАРЬЕРНЫЕ (МЕХАНИЧЕСКИЕ) 2. ХИМИЧЕСКИЕ (СПЕРМИЦИДЫ) 3. РИТМИЧЕСКИЕ (БИОЛОГИЧЕСКИЕ) а)КАЛЕНДАРНЫЙ МЕТОД, б)ТЕМПЕРАТУРНЫЙ МЕТОД, 4. ПРЕРВАННЫЙ ПОЛОВОЙ АКТ. Современные 1.ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ, 2.ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ, 3.ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ. ТРЕБОВАНИЯ: 1)ВЫСОКАЯ КОНТРАЦЕПТИВНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТ, 2)ОТСУТСТВИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ОРГАНИЗМ ЖЕНЩИНЫ И ПОЛОВОГО ПАРТНЕРА, 3)ОТСУТСТВИЕ ТЕРАТОГЕННОГО ДЕЙСТВИЯ НА ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ПОТОМСТВО, 4)ПРОСТОТА В ИСПОЛЬЗОВАНИИ, 5)ДОСТУПНОСТЬ. КОНТРАЦЕПТИВНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ. ИНДЕКС ПЕРЛЯ – КОЛИЧЕСТВО СЛУЧАЙНЫХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ, НАСТУПИВШИХ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА СРЕДИ 100 ЖЕНЩИН, ИСПОЛЬЗУЮЩИХ КОНКРЕТНОЕ КОНТРАЦЕПТИВНОЕ СРЕДСТВО (СПЕРМИЦИДЫ – 30, РИТМИЧЕСКИЙ МЕТОД – 24, ПРЕЗЕРВАТИВ – 20, ПРЕРВАННЫЙ ПОЛОВОЙ АКТ – 18, ВЛАГАЛИЩНАЯ ДИАФРАГМА – 12, ТЕМПЕРАТУРНЫЙ МЕТОД – 6, ВМС – 1-2, ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ - <1). БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ: ПРЕЗЕРВАТИВ, ШЕЕЧНЫЙ КОЛПАЧОК, ВЛАГАЛИЩНАЯ ДИАФРАГМА. СПЕРМИЦИДЫ: ФАРМАТЕКС (СВЕЧИ, ГЕЛЬ), ПАТЕНТЕКС-ОВАЛ, ХИМИЧЕСКИЕ РАСТВОРЫ. Физиологические изменения в яичниках и эндометрии в течение менструального цикла. РИТМИЧЕСКИЙ МЕТОД: КАЛЕНДАРНЫЙ МЕТОД, ОПАСНЫЕ ДНИ: 10-19. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ МЕТОД - 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (0 – ОВУЛЯЦИЯ). ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ: АБОРТИВНАЯ ТЕОРИЯ, ТЕОРИЯ УСКОРЕННОЙ ПЕРИСТАЛЬТИКИ МАТОЧНЫХ ТРУ, ТЕОРИЯ ЛЮТЕОЛИТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА, ТЕОРИЯ АСЕПТИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ, ТЕОРИЯ СПЕРМАТОТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ, ТЕОРИЯ ЭНЗИМНЫХ НАРУШЕНИЙ В ЭНДОМЕТРИИ. ТИПЫ ВМК - НЕЙТРАЛЬНЫЕ (ИНЕРТНЫЕ) – ПЕТЛЯ ЛИПСА, МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ (МЕДЬ, СЕРЕБРО, ЗОЛОТО, ПРОГЕСТЕРОН). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. АБСОЛЮТНЫЕ: ОСТРЫЕ И ПОДОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ ГЕНИТАЛИЙ, БЕРЕМЕННОСТЬ, РАК ЭНДОМЕТРИЯ, НЕДИАГНОСТИРОВАННЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ПОДРОСТКОВЫЙ ПЕРИОД, ОТСУТСТВИЕ РОДОВ В АНАМНЕЗЕ. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: МИОМА МАТКИ, ЭНДОМЕТРИОЗ, АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МАТКИ, ДЕФОРМАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ, ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ, АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ, НМФ, ПАТОЛОГИЯ ЭНДОМЕТРИЯ, АНЕМИЯ, ТЯЖЕЛЫЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ В АНАМНЕЗ. ОСЛОЖНЕНИЯ: РАЗВИТИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ГЕНИТАЛИЙ, ЭКСПУЛЬСИЯ, НАСТУПЛЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ, БОЛЕВОЙ СИНДРОМ, НМФ. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: ПОДАВЛЕНИЕ ОВУЛЯЦИИ, УПЛОТНЕНИЕ И СГУЩЕНИЕ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ СЛИЗИ, ТОРМОЖЕНИЕ СЕКРЕТОРНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЭНДОМЕТРИИ. ПРЕИМУЩЕСТВА: ВЫСОКАЯ КОНТРАЦЕПТИВНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ПРЕДОХРАНЯЕТ ОТ РАКА ЯИЧНИКОВ И МАТКИ, СНИЖАЕТ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ, СНИЖЕНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ, ДЕРМАТОТРОПНЫЙ ЭФФЕКТ. НЕДОСТАТКИ: МЕЖМЕНСТРУАЛЬНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ, ТОШНОТА, РВОТА, ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, НАПРЯЖЕННОСТЬ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ, ИЗМЕНЕНИЕ ВЕСА ТЕЛА, ИЗМЕНЕНИЕ ЛИБИДО, ПОДАВЛЕННОЕ НАСТРОЕНИЕ, ДЕПРЕССИЯ, ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КОСМЕТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ (АКНЕ, ГИРСУТИЗМ, ПИГМЕНТНЫЕ ПЯТНА). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН, ТЭЛА В АНАМНЕЗЕ, ТЯЖЕЛЫЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ТРОМБОФЛЕБИТОМ, ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ИНСУЛЬТ В АНАМНЕЗЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ, ТЯЖЕЛЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, ОЖИРЕНИЕ, САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ, МИГРЕНЬ, ДЕПРЕССИЯ, БЕРЕМЕННОСТЬ, КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ (ДО 6 МЕС.), ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД БЕЗ ЛАКТАЦИИ (ДО 21 ДНЯ), ТЯЖЕЛЫЕ ГЕСТОЗЫ В АНАМНЕЗЕ, КУРЯЩИЕ ЖЕНЩИНЫ СТАРШЕ 35 ЛЕТ. КЛАССИФИКАЦИЯ: 1. КОМБИНИРОВАННЫЕ ЭСТРОГЕН-ГЕСТАГЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, 2. МИКРОДОЗЫ ГЕСТАГЕНОВ, 3. ПОСТКОИТАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ, 4. ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ. КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ. ПО ДОЗЕ ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА: ВЫСОКОДОЗИРОВАННЫЕ, НИЗКОДОЗИРОВАННЫЕ (35 МКГ), МИКРОДОЗИРОВАННЫЕ (20 МКГ). ПО СТРУКТУРЕ ГЕСТАГЕННОГО КОМПОНЕНТА: 1 ПОКОЛЕНИЯ (НОРЭТИСТЕРОН И ЕГО ПРОИЗВОДНЫЕ), 2 ПОКОЛЕНИЯ (ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ), 3 ПОКОЛЕНИЯ (ГЕСТОДЕН, ДЕЗОГЕСТРЕЛ, ДИЕНОГЕСТ). ПО РЕЖИМУ ПОСТУПЛЕНИЯ В ОРГАНИЗМ: МОНОФАЗНЫЕ, ДВУХФАЗНЫЕ, ТРЁХФАЗНЫЕ. МОНОФАЗНЫЕ КОК: НОН-ОВЛОН, БИСЕКУРИН, ОВУЛЕН, РИГЕВИДОН, МИКРОГИНОН, МАРВЕЛОН, РЕГУЛОН, ФЕМОДЕН, ЛОГЕСТ, ЖАНИН. ДВУХФАЗНЫЕ КОК - АНТЕОВИН. ТРЁХФАЗНЫЕ КОК: ТРИКВИЛАР, ТРИЗИСТОН, ТРИ-РЕГОЛ, ТРИ-МЕРСИ. МИКРОДОЗЫ ГЕСТАГЕНОВ: МИКРОЛЮТ, ЭКСЛЮТОН. ПОСТКОИТАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: ПОСТИНОР, МЕТОД ЮСПЕ. ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: НОРПЛАНТ, ДЕПО-ПРОВЕРА, КАПРОНОР. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ: ЖЕНСКАЯ – БЛОКИРОВАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ; МУЖСКАЯ – ВАЗЭКТОМИЯ}

91. Этапы формирования фето-плацентарного комплекса ФПК – эндокринная система плацента-плод, которые связаны между собой морфологически и функционально.3-8 нед. – третичные ворсины, период плацентации; 12-16 нед. – становление ФПК; 16-22– фетализация плаценты, ее рост опережает рост плода; 22-36. – рост плода и плаценты идут одинаковыми темпами; >36 нед.- процессы «старения» плаценты, рост плода продолжается до родов Строение ФПК 1)Маточно-плацентарный кровоток 2)Плодово –плацентарный кровоток 3)Плацентарный барьер (2 слоя клеток – синцитиотрофобласт и эндотелий плодового капилляра) Функции плаценты Питательная (трофическая), Дыхательная, Гормональная, Иммунологическая, Защитная (барьерная), Выделительная, Транспортная Под плацентарной недостаточностью следует понимать снижение ее способности поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода. ФПН – синдром, обусловленный морфо-функциональными изменениями в плаценте и представляющий собой результат сложных взаимодействий плод-плацента на различные патологические состояния матери. Клиника ФПН Задержка внутриутробного развития плода(ЗВУР), Внутриутробная гипоксия или антенатальный дистресс плода Диагностика ЗВУР Замедленное увеличение размеров матки, не соответствующее сроку, Недостаточная прибавка массы тела беременной, УЗИ с оценкой фетометрии Диагностика гипоксии плода Аускультация сердечных тонов плода, Тест шевеления плода, УЗИ с оценкой плацентометрии, характера о/вод, состояния внутренних органов плода, Биофизический профиль плода, Кардиотокография, Допплерометрия, гормонограмма Биопрофиль плода - оценка его поведенческих реакций Двигательная активность плода, Дыхательная деятельность плода, Тонус плода, Характеристика околоплодных вод, Состояние плаценты, Нестрессовый тест (по КТГ) – реакция плода на шевеление Кардиотокография (КТГ), Метод регистрации сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки. !Признаки страдания плода!: Выраженная тахикардия (>170) или брадикардия (<120 уд.в мин.) плода, Монотонный ритм, Отрицательный нестрессовый тест, Появление децелераций, Синусоидальный тип кривой ДМ – оценка кровотока в системе мать-плацента-плод Метод регистрации скоростей кровотока в сосудах ФПК (с 16 нед.): Маточная артерия – МПК, Артерия пуповины – ППК, Аорта плода – кровоток плода, Внутренняя сонная, средняя мозговая артерии - центральная гемодинамика плода

93, 94. ФПН – синдром, обусловленный морфо-функциональными изменениями в плаценте и представляющий собой результат сложных взаимодействий плод-плацента на различные патологические состояния матери. Патогенез ФПН. Нарушение маточно-плацентарного кровотока (Нарушение притока крови в межворсинчатое пространство. Нарушение оттока крови из межворсинчатого пространства. Изменение реологических и коагуляционных свойств крови матери. Нарушение плодово-плацентарного кровотока). Нарушение формирования котиледонов, метаболизма и синтеза клеточных мембран плаценты. Классификация ФПН. По времени возникновения:Первичная (до 16 нед.), Вторичная (позже 16 нед.). По клиническому течению: Острая, Хроническая. По степени тяжести:Компенсированная, Субкомпенсированная, Декомпенсированная. По уровню поражения: Гемодинамическая (циркуляторная), Плацентарно-мембранная, Клеточно-паренхиматознаяКлиника ФПН: 1)Задержка внутриутробного развития плода – ЗВУР. 2)Внутриутробная гипоксия или антенатальный дистресс плода. Профилактика ФПН - Выделение факторов риска в женской консультации по 5 степеням: 1 группа – социально-биологические факторы, 2 группа – акушерско-гинекологический анамнез, 3 группа – экстрагенитальная патология, 4 группа – осложнения беременности, 5 группа – комплексная оценка состояния ФПК. Профилактические курсы ФПН в сроки 8-12, 20-24, 28-30 недель, включающие в себя: поливитамины, аминокислоты, гепатопротекторы, антиоксиданты, спазмолитики, фитосборы, физиопроцедуры. 3-х кратный УЗИ-скрининг состояния ФПК.

96. Осложнения послерод. периода. Послеродовая кровопотеря (травмы род. путей, пло-хое сокращ. сосудов матки), инфекция (эндометрит, параметрит, тромбофлебит, разли-той перитонит, сепсис, травмы пузыряциститы), мастит, язва на месте разрыва. Перинатальные инфекции. Краснуха - множественные аномалии развития. Листериоз - в ранние сроки - гибель, позже - генерализов. инф-ии. При токсоплазмозе - пораж. ЦНС и зрение. Часто гидроцефалия, хориоретинит. При б-ни Боткина - частое мертворождение. Инфекционные б-ни новорожденных. Пиодермия, фолликулит. Чаще стафилококки, купание с парманганатом калия, обработка 70% спиртом и зеленкой. Пузырчатка - на 1-2 неделе. Пузыри везде кроме ладоней и подошв. А/Б, местный туалет кожи. Б-ни пупочной ранки - катаральный, гнойный омфалит. М.б. сепсис.

92, 95. Гипоксия - нарушение газообмена, ведущее к различным метаболическим нарушениям. Причины и патогенез: 1. Недостаток кислорода у матери – предплацентарные причины (ЭГП, гестоз, хроническая инфекция), 2.ФПН - плацентарные причины (ЭГП, ПОНРП, инфекция, предлежание плаценты, преждевременное старение плаценты), 3.Постплацентарные причины – инфекции, травмы плода, обвитие пуповиной, выпадение пуповину, гемолитическая болезнь). По механизму: циркуляторная, смешанная, гипоксическая, гемическая, тканевая. Принципы лечения. 1.При легкой степени гипоксии – консервативное лечение при беременности. 2.При гипоксии средней и тяжелой степени – срочное родоразрешение (КС). По ЧСС – это поздний признак гипоксии. Внутриутроб. гипоксия. дистресс плода. 2 вида. 1. развивается при бер-ти с хрон. нару-шениями обмена м-ду матерью и плодом, усиливающаяся в родах (при этом задержка роста, изм-я в амниотич. ж-ти). Это при диабете матери, гестозы, хр АГ, НК II, гемолиич. б-нь плода, многоплодие, анат. аномалии плаценты, краевое прикрепл. пуповины, пере-ношенность. 2. без пр-ков хр. нарушения обмена. В рез-те стимуляции родовой деятель-ности, анестезия, при лежании ж. на спине (с-м сдавления ниж. полой вены), ПОНРП, узел пуповины. Клиника: густой меконий, стойкие децелерации, продолжительная бради-кардия, изм-я pH крови, взятой из головки плода, после токолитиков нет улучшения. Лечение: немедл. родоразрешение ч-з вагину или Кесарь, но пока готовится операцион-ная - реанимация (изм-я положения матери, О2, гидратация матери для ОЦК, релакса-ция матки, амниоинфузия). Релаксация - стимуляцию матки прекратить, вводить токоли-тики (партусистен 160-320 кап/мин. 5мг на 500 мл в/в. Можно гинипрал, бриканил). Апгар. в 1 и 5 минуту. С\б (0б-нет, 1б <120/мин, 2б - 120-160), дых (0б - нет, 1б - редко, единичные, 2б - 40-60 в мин), рефлексы (0-нет, 2-гримаса или движения, 3-движения и громкий крик), тонус м-ц (0 - нет, 1 - снижен, 2 - активные движения), окраска кожи (0 - белая, цианотичная, 1 - розовая, кон-ти синие, 2 - розовая). ОК - 7-10 баллов, Асфиксичные 5-6, клин. смерть - 0. Асфиксия новорожденного. после рождения дыхание у ребенка отсут-т или нерегуляр-ное в виде отдель. судорож. или поверхност. дых. движений при наличии с/б.

21, 99, 100. Иммуноконфликтная беременность – это гуморальный иммунный ответ матери на эритроцитарные антигены плода. В^{ИДЫ ИММУНИЗАЦИИ: ПО СИСТЕМЕ АВО, ПО Rh-ФАКТОРУ.} Г^{ЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ АНЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА, ЖЕЛТУШНАЯ ФОРМА, ОТЁЧНАЯ ФОРМА.} Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может развиться при несовместимости крови матери и плода по система АВО. Антигены А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных а- и р-антител соответственно и развитию у плода реакции антиген—антитело (Аα, Вβ). При этом иммунологическая несовместимость проявляется в том случае, если у матери 0(1) группа крови, а у плода — А(II) или В(III). Групповая несовместимость встречается чаще, но ГБП и ГБН протекают легче, объясняется защитной функцией околоплодных оболочек и околоплодных вод. Этиология и патогенез. ГБП и ГБН развиваются в том случае, если кровь матери резус-, а кровь плода резус+. Однако заболевание возможно также при резус+ матери и резус- плода, при сенсибилизации к антигену с. Как правило, ГБП и ГБН возникают после предшествующей резус-иммунизации, которая может наступить после попадания даже небольшого количества эритроцитов, содержащих Rh, в кровоток матери: переливание крови без учета резус-принадлежности, внутримышечное введение крови, а также попадание резус-положительных эритроцитов в кровоток матери во время предыдущей или настоящей беременности, сопровождающейся нарушением целости ворсин хориона или плаценты. Резус-фактор формируется в ранние сроки беременности (по некоторым данным с 3—8-го дня беременности), эритроциты плода в крови беременных могут появляться при сроке 6—8 нед. Тяжесть течения ГБП во многом зависит от вида антител, продуцируемых иммунной системой матери. Основную роль в развитии ГБП играют неполные антитела, относящиеся к IgG, которые легко проникают через плацентарный барьер. Полные антитела, относящиеся к IgM, имеют большую молекулярную массу и практически не проникают через плацентарный барьер. Антирезус-антитела матери, попадая в кровоток плода, вызывают агглютинацию его эритроцитов или сначала их блокаду, а затем агглютинацию. В последующем независимо от варианта воздействия комплексы эритроцитов разрушаются, выделяется большое количество непрямого билирубина, возникают анемия и гипербилирубинемия. Если эритроциты не разрушаются в кровяном русле, то они накапливаются в селезенке и там подвергаются гемолизу под воздействием фагоцитов. Диагностика основывается на выявлении ряда признаков, связанных с иммунизацией матери, развитием гипербилирубинемии,

101. Перинатальные поражения ЦНС у новорожденных. Головной мозг новорожденных недостаточно развит. Кора большого мозга и пирамидные пути не имеют законченной дифференцировки, серое вещество мозга недостаточно ограничено от белого. На­мечены большие борозды мозга, но они не всегда ясно выражены.

Некоторые малые борозды отсутствуют. Отмечается недостаточная воз­будимость и быстрая утомляемость коры. Нижележащие отделы мозга час­тично замещают функции коры. Мозжечок развит слабо. В то же время к моменту рождения продолговатый мозг развит очень хорошо.

Вследствие незаконченного развития ЦНС у новорожденного наблюда­ются такие рефлексы, которые у взрослых отмечаются только при патоло­гических состояниях. В период новорожденности у ребенка можно наблю­дать рефлексы, вызываемые путем раздражения губ и околоротовой области: поисковый, сосательный, хоботковый; при раздражении ладони ребенка вызываются хватательный рефлекс и рефлекс открывания рта, сопровожда­ющийся поворотом головы (ладонно-ротоголовной рефлекс), рефлекс Ро­бинсона — хватательный рефлекс. У новорожденного имеются рефлексы опоры и ползания, а также рефлекс ходьбы.

Помимо безусловных рефлексов, вскоре после рождения появляются условные рефлексы. Самые ранние из них формируются на основе пищевых безусловных рефлексов.

102. Синдром дыхательных расстройств (СДР) — патологическое состояние, возникающее у новорожденных в первые часы после рождения вследствие резкого снижения синтеза сурфактанта и незрелости структуры легочной ткани. Сочетание таких факторов, как недоношенность, внутриутробная инфекция, перинатальная гипоксия и асфиксия, определяют не только причину, но и степень тяжести клинических проявлений СДР. Дефицит сурфактанта — поверхностно-активного вещества, синтезируемого альвеолоцитами II типа, приводит к спадению альвеол на выдохе, в результате чего резко снижается площадь газообмена в легких и как следствие развиваются гипоксемия и гиперкапния. Клинические признаки СДР появляются в первые 4—6 ч после рождения и характеризуются одышкой — более 60 дыхательных движений в 1 мин (причем, чем тяжелее форма заболевания, тем раньше выявляется этот симптом). Учащенное дыхание сопровождается экспираторными шумами. При осмотре - западение грудной клетки на вдохе, отмечается втягивание мечевидного отростка грудины, межреберий, надключичных ямок. Выявляется напряжение крыльев носа, приступы апноэ, появляются цианоз, акроцианоз, общая бледность кожи. Аускультативно ослабленное дыхание. шкала Сильвермана используется для оценки тяжести ДР у новорожденных: (до 4 баллов — начинающийся СДР; 5 баллов — СДР средней тяжести; 6—9 баллов — тяжелый СДР; 10 баллов — крайне тяжелый СДР). С момента появления первых симптомов СДР ребенку начинают проводить оксигенотерапию, цель которой — обеспечение адекватного снабжения тканей кислородом при минимальном риске его токсического действия. Сроки начала энтерального питания определяются в зависимости от состояния ребенка.

97, 98. При первичном туалете новорожденного Ребенка обтирают стерильными салфетками. Здоровый доношенный ребенок сразу после родов дышит и громко кричит. После рождения приступают к обработке глаз ребенка и профилакике гонобленнореи. Последняя проводится как во время первичного туалета новорожденного, так и повторно, через 2 ч. Для этих целей рекомендуется либо 1 % раствор нитрата серебра, либо 30 % раствор сульфацила натрия (альбуцид). Вначале протирают веки от наружного угла к внутреннему сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко, слегка оттягивая верхнее кверху, а нижнее — книзу, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки одну каплю раствора. Растворы для обработки глаз меняют ежедневно. На пуповину, предварительно обработав ее дезинфицирующим р-ром (0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте), после прекращения пульсации, отступя 10 см от пупочного кольца,, накладывают зажим. Второй зажим накладывают, отступя 2 см от первого. Участок между зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересекают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик, подогреваемый сверху специальной лампой, после чего его осматривает неонатолог. Перед обработкой пуповины новорожденного акушерка повторно тщательно обрабатывает, моет, протирает спиртом руки, надевает стерильные перчатки и стерильную маску. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0,5 % растворе хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. В специальные стерильные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку Роговина и накладывают ее на пуповину, отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца.. Остаток пуповины отрезают на 0,5—0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5 % калия перманганата или 0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте. После наложения скобки на пуповину можно использовать пленкообразующие препараты. Если ребенок родился при наличии Rh-сенсибилизации у матери, то на пуповину сразу после рождения накладывают зажим, а затем — шелковую лигатуру, отступя 2—2,5 см от кожного края пупочного кольца. Пуповину отсекают стерильными ножницами на 2—2,5 см от лигатуры. Культю пуповины завязывают стерильной марлевой салфеткой. Пуповину в данных ситуациях оставляют для того, чтобы можно было произвести заменное переливание крови через сосуды пуповины. Обработку кожных покровов новорожденного проводят стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови. После выполнения первичной обработки измеряют рост ребенка, размеры головки и плечиков, массу тела, на ручки надевают браслеты, на которых написаны имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, дата рождения. Затем ребенка завертывают в стерильные пеленки и одеяло. В родильном зале в течение первого получаса после рождения в отсутствие противопоказаний, связанных с осложнениями родов (асфиксия, крупный плод и т.д.), целесообразно прикладывать новорожденного к груди матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению неспедифической защиты организма новорожденного, становлению лактации и сокращению матки у матери. После прикладывания ребенка к груди его передают под наблюдение неонатолога. Период новорожденности – промежуток t от рождения до 4 недель жизни. Ребенок, родившийся при сроке беременности 38—42 нед, считается доношенным, 42 нед и более — переношенным, с 22—37-й недели беремен­ности — недоношенным. Средние показатели массы тела доношенных новорожденных составля­ют 3600 г для мальчиков и 3500 г для девочек, длина тела 51 см. Недоношенные при рождении менее 2500 г, длину тела менее 46 см. Голова новорожденного относительно велика. Она составляет 1/4 общей длины тела. Окружность головы 32—34 см, превышает окружность грудной клетки на 1—2 см. Кожа розовая, бархатистая. Сальные железы развиты хорошо, потовые слабо. Защитная функция кожи недостаточно развита, в связи с чем в первые недели жизни ребенка она часто служит входными воротами инфекций. ПЖК развита, как правило, хорошо. Характерным для него является относительно большое содержание стеариновой и паль­митиновой и малое олеиновой кислот. Терморегулирующая функция кожного покрова у новорожденных выражена слабо, поэтому у них легко происходит перегревание и охлаждение, особен­но у недоношенных детей. Неблагоприятные условия внутриутробного развития плода вследствие соматических заболеваний матери и их обострения во время беременности, осложнений течения беременности могут явиться причиной рождения не­зрелого ребенка в срок, в том числе с низкой массой тела. В связи с этим в настоящее время в неонатологии используется термин "низкая масса тела при рождении" для всех детей, родившихся с массой тела менее 2500 г, при этом в группу недоношенных включают лишь тех из них, которые родились до 37-й недели и имеют внешние признаки незре­лости (тонкая кожа, выраженный сосудистый рисунок, пушковые волосы, покрывающие кожу туловища, лица, недоразвитие хрящей ушных раковин, слабая исчерченность стоп).