Клиническая и профилактическая медицина в России второй половины 19 в. Клиническая педиатрия второй половины XIX в.- нач. XX в.

Основные   научные   проблемы

Во 2-й половине XIX в, педиатрия становится самостоятельной отраслью медицинской науки. Признаками выделения педиатрии в самостоятельную  отрасль   медицины   являлись:

1. Создание   кафедр  детских   болезней.

 

1. Официальное   признание   специальности   детского   врача   и появление  значительного  числа   педиатров.

1. Организация  научных  обществ  детских  врачей.

 

1. Созыв  съездов  детских   врачей.

 

1. Появление   периодической   печати   по  педиатрии.

Педиатрия    определялась    как    наука,    включающая    изучение анатомо-физиологических  особенностей   ребенка,   гигиены,   диете­тики,   и   патологии  детского   возраста.

Выделение педиатрии в самостоятельную науку проходило в острой борьбе различных мнений. Наряду с учеными, понимающими и  доказывающими необходимость самостоятельности педиатрии, было немало врачей и профессоров высших учебных заведений, не признающих это право. Последние считали, что особенности работы врача с детьми незначительны. В. М. Флоринский, орга­низуя медицинский факультет Новороссийского университета не счел необходимым учредить кафедру детских болезней, несмотря на то, что сам в 60-х годах XIX в. читал теоретический курс педиатрии    в    Военно-медицинской    академии.    Даже    в   начале XIX века было немало профессоров, выступающих против кафедр педиатрии.

Один из первых М. С. Зеленский, приват-доцент Петербургской медико-хирургической академии отметил, что «между всеми практическими медицинскими науками самая важная есть педиятрика», объясняя,   что   педиятрика   имеет  не  только   научное   значение,   а  с ней «связаны вопросы жизни и смерти миллионов детей, счастье или  отчаяние  родителей,  доверяющих  нам  своих  детей,  полагаясь  на  наши  дипломы».   Н.   П.   Гундобин  определенно  утверждал,  что  детские болезни   «представляют совершенно  и  строго обособленную    отрасль    медицины,    требующую    специальных    сведений    и нуждающуюся   в   специальной   разработке».

Борясь   за   выделение   своей   науки,   в   то   же   время   многие ученые-педиатры   говорили,   что   педиатрию   нельзя   считать   узкой  специальностью,   подчеркивали   ее   связь   со   многими   отраслями и медицины. Во вступительной лекции профессора кафедры детских болезней   Новороссийского  университета   В.   Ф.   Якубовича  приводятся   следующие   рассуждения:   «Детская   медицина   находится   в такой  тесной  связи   со  всеми   прочими   медицинскими   отраслями,что должна изучаться не отдельно, а всегда ставиться в параллель с    прочими    для    сравнения    с    ними    и   для    более    рельефного доказательства ее особенностей... Педиатрия не есть специальность в   тесном   смысле    этого    слова,    но   есть    медицинская   отрасль настолько   обширная   и   изобилующая  такими   особенностями,   что для    близкого   ознакомления    с   нею   нуждается    в   специальной подготовке и внимательном изучении. Педиатрия занимает среднее место   между   всею   медициной   и   медицинской  специальностью». 

Многие   педиатры   2-й   половины   XIX — начала  XX   вв.   были   не просто   преданы   своей   специальности,   но   и   влюблены   в   нее   и недаром   один   из   них   В.    П.   Жуковский    назвал   ее   «молодой страстью   медицины   у   нас   в   России». 

Данный   период   по  сравнению с  предыдущим  характеризуется громадным  ростом   выпуска  педиатрической литературы. С   1861 по   1917   гг.   было   защищено   300   диссертаций,   посвященных   вопросам    педиатрии;    в   отличие   от   прошлых   лет — это   самостоятельные   экспериментальные   и   клинические   исследования.   Появляется   ряд оригинальных   руководств  отечественных  авторов,   которые  становятся   широко   известны  не  только   в  России,   но  и  в других  странах.   Среди   них   наиболее  значительные:   «Лекции   об  острых инфекционных болезнях»  (1880) и  «Семиотика и диагностика   детских   болезней»   (1890)   Н.   Ф.  Филатова,   «Руководство  к диагностике   детских   болезней   и   способам   исследования   детей» (1890)   В.   Ф.   Якубовича,   «Особенности   детского   возраста»   (1906) Н. П. Гундобина, «Курс детских болезней» (1909) В. П. Жуковского. Выходят  монографии   и   по  отдельным   вопросам   педиатрии  (вскармливание,   гигиена,   болезни   новорожденных,   детские   инфекции).

Анализ  зарубежной   литературы  свидетельствует,   что исследования   отечественных    педиатров    получают    признание   в   других странах, им охотно предоставляют страницы известные иностран­ные журналы, ссылки на работы российских педиатров все чаще встречаются а солидных руководствах (A. Baginsky, Ph. Bidert, М. KassowiU, О. Heubner, A. Mart an и др.)  Крупные педиатры (К. А. Раухфус, Н. Ф. Филатов и др.) принимают участие в написании многотомных зарубежных руководств под редакцией С. Gerhardt, J. Comby, A. Marfan, J. Grancher. Все крупные про­изведения Н. Ф. Филатова были переведены на немецкий язык, а «Семиотика и диагностика» кроме того на французский, чешский, венгерский, итальянский языки. «Особенности детского возраста» Н.   П.   Гундобина  были   переведены   на   немецкий  язык.

Большое количество работ было посвящено популяризации сведений   по   правильному   воспитанию  детей.

В конце XIX — начале XX вв. в России появляется специальная периодическая печать по педиатрии. Задачу по изданию первого педиатрического журнала выполнил один из основоположников детской хирургии Л. П. Александров, старший врач детской больницы Св. Ольги в Москве. С 1896 по 1905 гг. он издавал журнал «Детская медицина» в основном на собственные средства, во  многом   отказывая  себе   и   своей  семье.

Содержание журнала определено на его титульном листе: «Детская медицина — журнал, посвященный внутренним болезням, хирургии, ортопедии и гигиене детского возраста». К участию в журнале Л. П. Александров сумел привлечь видных представителей педиатрии того времени: Н. Ф. Филатова, Н. П. Гундобииа, В, Е. Чернова и др. Также охотно журнал предоставлял свои страницы молодым врачам, здесь начинали свою литературную деятельность выдающиеся педиатры А. А. Кисель, Г. Н. Спе­ранский, Т. П. Краснобаев и др. Часто печатались статьи врачей из земских и детских больниц различных городов России. Подавляющее большинство статей посвящено патогенезу, кли­нике и лечению детских заболеваний. Также публиковались отчеты о деятельности некоторых детских больниц и приютов в России и за границей. Очень ценен был реферативный отдел, что знакомил детских врачей России с новейшими работами как зарубежных, так и русских авторов. Регулярно из номера в номер печатались обзоры заседаний обществ детских врачей в  Москве   и   Петербурге.

Через 6 лет после прекращения издания «Детской медицины», а октябре 1911 г. вышел а свет первый номер нового журнала — «Педиатрия». Его редактором был профессор кафедры детских болезней Петербургского женского медицинского института Д. А. Соколов. В редколлегию журнала «Педиатрия» входили его со­трудники по кафедре и многие видные ученые-педиатры того времени. А. А. Кисель, Н. С. Корсаков, И. И. Лунин, П. С. Медовиков, С. А. Острогорский, Г. И. Турнер, И. В. Троицкий, А. Н Шкарин, В. Е. Чернов и др. Цель издания журнала, по словам   редактора,   состояла   «в   стремлении   оказать   возможно большую    пользу   детскому    населению    России,    охраняя    жизнь младенцев с первых дней появления на свет до их возмужалости, включая   и   школьный   период  их»   (№   1,   с.   III).

Журнал «Педиатрия» помещал оригинальные статьи (3—4 в номере), заметки из практики (казуистика), некрологи, отчеты о различных съездах и заседаниях обществ, преимущественно Московского и Петербургского обществ детских врачей, рефераты и ' рецензии на новые книги. Заканчивался каждый номер отделом «Хроника», в котором сообщалось об открытии медицинских съездов, о новых детских учреждениях, о юбилеях педиатров и т. д.

Тематика оригинальных статей была разнообразна: различные вопросы патологии детского возраста, организация здравоохранения, борьба с детской смертностью. Прекращение издания журнала в конце 1914 г. было связано с тяжелой болезнью, а потом   и   смертью  Д.   А.   Соколова.

Оба журнала оказали большое влияние на развитие педиатрии в   России   и   были   известны   за   рубежом.

Особое положение среди дореволюционной периодической  печати по педиатрии занимает журнал «Охрана материнства и  младенчества». Он являлся органом Всероссийского попечительства по охране материнства и младенчества и издавался 2 года, с июля 1916 г. по февраль 1918 г. Программа журнала предусматривала освещение следующих вопросов: гигиена беременной, и кормящей женщины, государственная и общественная помощь, матерям, страхование материнства, гигиена детства, статистика детской смертности, формы призрения детей, законодательстве в области охраны младенчества и т. п.  В журнале был открыт  особый справочный отдел, куда все желающие могли обращаться с  различными  вопросами,  относящимися   к охране  материнства  и младенчества.

Первым    редактором    журнала    был    земский    врач    с    Урала Н.  А.   Русских,  выпустивший   только   первый   номер журнала.   Новыми  редакторами  журнала были  назначены  председатель  редак­ционной   комиссии   В.   П.   Герасимович   и   приват-доцент   Военно-медицинской академии — П.  С.   Медовиков,  а  начиная с  третьего номера   1917  г. журнал выходил только  под редакцией  П.  С.  Meдовикова.   В   1918   г.   Всероссийское   Попечительство   по   охране материнства   и   младенчества   прекратило   свое   существование,  и журнал   был  закрыт.

Вторая половина XIX — начало XX вв. — это период, когда была создана научная база педиатрии. Педиатрической наукой были использованы все достижения естественных наук, теоретической   и   клинической   медицины.

Кардинальной проблемой педиатрии этого времени явилось; глубокое изучение анатомо-физиологических особенностей детского возраста на макро-, микроскопическом и даже на биохимическом уровнях. По сравнению с предыдущим периодом при исследовании  этой   проблемы  был  сделан   громадный  скачок.

Один из самых замечательных трудов в мировой педиатрии — «Особенности детского возраста» Н. П. Гундобина (1906). Под руководством Н. П. Гундобина его многочисленными учениками (93 диссертации) по единому плану были изучены в возрастном аспекте почти все органы и системы детского организма. Выпол­нение такой коллективной работы в условиях небольшой клиники представляло значительные трудности. Поражает продуманность и строгая научность исследовательской программы Н. П. Гундобина. Это выразилось в отборе анатомического материала (исключались трупы детей истощенных, погибших от длительных хронических заболеваний и с резкими патологическими изменениями внутренних органов). Исследования морфологического состава крови, анализы мочи и другие проводились у здоровых детей в естественной домашней обстановке. Поэтому после выздоровления врачи брали детей с согласия родителей к себе домой для наблюдения. Н. П. Гундобиным была установлена тесная связь между его клиникой и рядом научных лабораторий: В. М. Бехтерева, бак­териолога   В.   К.   Варлиха,   биохимика  А,   Я.  Данилевского.

На основе собственных наблюдений и обобщений всех диссер­таций Н. П. Гундобин создал свой капитальный труд. Особая ценность книги Н. П. Гундобина заключается еще и в том, что все особенности детского возраста исследовались применительно к за­дачам  клинического  обследования  здорового  и  больного  ребенка.

Единой периодизации детского возраста не было, даже период новорожденности определялся по-разному: 12 дней — В. Н. Рейтц, 4—7 дней — М. Д. Пономарев, 6 недель — В. П. Жуковский, 5—6 дней — Н.   П.   Гундобин.

Целая серия работ посвящена изучению физического развития детей. Были определены средний вес, рост, длина конечностей, окружность груди и головы у детей разных возрастов, по полу, по   разным   регионам   страны   (А.   А.    Русов,   А.    Я.   Садовский, A.         П.   Бондырев,   А.   О.   Карницкий,   М.   Е.   Груздев  и   др.). Большое   внимание   уделялось   системе   пищеварения.    Среди первых отечественных работ, посвященных физиологии пищева­рения, надо назвать статью И. П. Коровина «К вопросу об уподоблении крахмалистой пищи грудными детьми» (1874), в которой путем применения оригинальной методики была изучена секреторная деятельность слюнных желез с первых дней жизни ребенка.

Появляются первые исследования о бактериях ротовой полости, установившие характер флоры и зависимость ее от гигиенического содержания   ребенка   и   вида  вскармливания   (А.   И.   Подбельский, B. Ф.  Плетнев и др.). Н.   П.  Гундобин,  В.  И. Лысенко, М. Д. Ван-Пучерен, А. Д. Зотов, П. С. Медовиков изучали строение желудка, его секреторную  и двигательную функции,  бактериальную флору кишечника.

В 1885 г. вышла работа В. Ф. Якубовича «О количественном составе желчи у новорожденных и грудных детей». В ней впервые в мировой практике было установлено не только количество желчи у детей разных возрастов, но и подробно изучен ее состав.

Большое значение имело открытие Н. П. Шеповальниковым энтерокиназы. Интересна история этого открытия. В годы сту­денчества, обучаясь в Военно-медицинской академии, на Н. П. Шеповальникова особое впечатление произвела лекция Н. И. Быстрова о желудочно-кишечных заболеваниях у детей и его слова о том, что мы даже не знаем функции кишечного сока. Это так запомнилось Н. П. Шеповальникову, что он решил выяснить этот вопрос.

В 1899 г. он в лаборатории И. П. Павлова выполнил диссертацию «Физиология кишечного сока» и открыл энтерокиназу, чем установил пищеварительную функцию кишечного сока. В середине XX в. А. М. Уголев, разрабатывая гипотезу о мем­бранном пищеварении, шедшую в разрез с представлениями о классическом пищеварении, указал в качестве одного из своих предшественников   Н.   П.   Шеповальникова.         

Становление   отечественной   гематологии   в   России   связано   с именем   Н.   В.   Ускова — заведующего  патолого-анатомическим   отделением   Института   экспериментальной   медицины.   Н.   В.   Усков указал    на    клиническую    важность    изучения    картины    крови    и выработал  метод ее исследования.  Именно под его руководством выполнены  основные  работы о  крови  у детей. 

Одной  из   первых работ  по  морфологии  крови  у  новорожденных  была диссертационная   работа   А.   Войно-Оранского,   выполненная   в   Санкт-Петер-бургском   родовспомогательном   заведении.   Им   было  определено количество   красных   и   белых   кровяных   телец.    Кроме   того,   он изучил   изменение   различных  форм  белых  кровяных  шариков   по дням  жизни  ребенка.  Почти одновременно вышла монография Н. П.  Гундобина «О морфологии и патологии крови у детей»  (1892). В   ней   как   и   в   других   своих    исследованиях   Н.   П.    Гундобин скрупулезно   подошел   к   выбору  детей;   исследование  проводилось, на  абсолютно  здоровых  детях  с   последующим   их   наблюдением. Н.   П.   Гундобиным   был   установлен  лейкоцитоз  у  новорожденных детей,   причем  в   первые  дни  жизни  за  счет  молодых  форм,  а  к 7—10   дню — за  счет   лимфоцитов;   отмечено  увеличение   эритро­цитов   у   новорожденных   и   их   уменьшение   к   5—7   дню   жизни ребенка. Эти изменения он связывал с несовершенством азотистого обмена    у   новорожденных.    Именно   морфологическим    составом крови    он    определял    период    новорожденности.    Так,    им    бып установлен  факт  лейкоцитоза у  грудных  детей   а  зависимости  от приема   пищи.   Кроме   того,   были   обследованы   больные   дети   и выявлено,   что   все   острые   заболевания   характеризуются   более или   менее   выраженным   лейкоцитозом.      

Продолжил, расширил и уточнил исследование Н. П. Гундобина  его ученик А. О. Карницкий. Именно им впервые были установлены возрастные показатели гемоглобина, красной и белой крови. Эти исследования   были   настолько   детальными   и   точными,   что   они приводятся   в   руководствах   по   педиатрии   даже  во   2-й   половине XX   в.

Исследованию тромбоцитов у детей в норме и при патологии посвящены работы П. М. Аргутинского, ученика К. А. Раухфуса и П. П. Эминета, сотрудника кафедры детских болезней Харь­ковского университета. Данные об исследовании особенностей крови у детей, полученные отечественными авторами, явились крупным   вкладом   в  мировую   педиатрию.

Особенностями кровообращения плода и новорожденного врачи интересовались давно. Но подробное изучение этого процесса и особенно изменений, происходящих после рождения, осуществлено в конце XIX в. В отечественной медицине имеется ряд исследо­ваний, посвященных этому вопросу (А. Н. Петров, Н. Е. Кушев, А.   А.   Никитин,   А.   И.   Алексеев   и   др.).

Многими учеными изучалось положение сердца у детей, его размеры и связанные с этим место сердечного толчка, гистоло­гическое строение мышцы сердца (Н. П. Гундобин, И. В. Троицкий, А. А. Фальк, И. А. Ницкевич и др.). Вместе с тем возрастные функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у детей были   изучены   недостаточно. Несколько работ посвящены исследованию кровяного давления у детей (А. Н. Бабаев-Бабаян, А. А. Сладкое, П. П. Эминет,  А.  П.   Попов).

В труде Н. П. Гундобина «Особенности детского возраста» раздел «Обмен веществ у детей» отсутствует. Однако это не означает, «то в конце XIX — начале XX в. в России не было специальных работ по этой проблеме, чаще всего изучалась роль отдельных элементов в жизнедеятельности детского организма и особенно при различных заболеваниях. Н. И. Красногорским в Бреславльской клинике в отделении грудных детей были прове­дены опыты по водно-солевому обмену.

Очень многие (И. А. Шабад. А. А. Кисель, М. С. Маслов, В. О. Мочан, М. М. Каценелебогем и др.) изучали обмен кальция и фосфора в зави­симости от возраста, питания детей, заболеваний, особенно рахита.

Современного понятия об эндокринной системе у детей в этот период не существовало. В книге Н. П. Гундобина «Особенности детского возраста» выделен раздел «Сосудистые железы», в котором разбирается анатомическое строение и функции (пос­леднее не в полном объеме) зобной, щитовидной и надпочечных желез, гипофиза. В разделе «Пищеварительные органы» разобраны функции поджелудочной железы, но только с позиций ее участия в пищеварении. Имеется, правда, упоминание об островках Лангерганса   как   о   «загадочных  образованиях».

В 1910 г. выходит монография Д. А. Соколова «Thymus у иеловека». В свое время она являлась исчерпывающей работой по данному вопросу. Вся экспериментальная часть работы была выполнена в лаборатории И. П. Павлова. Д. А. Соколовым описаны: величина   и   положение   железы   в   разном   возрасте   и при различных заболеваниях, строение в норме и при патологии, влияние ее на состав крови, значение удаления железы для организма, связь ее с другими железами, влияние на организм впрыскивания   сока   железы   и   др.

Анатомо-физиологическим особенностям нервной системы у детей посвящено значительное количество исследований. Были изучены вес и развитие головного мозга в целом и отдельных его частей в возрастном аспекте (Л. А. Вольпин, А. Даниельбеков, Э. К. Фишер, А. В. Маштаков и др.). На основе этих исследований Н. П. Гундобин пришел к выводу, что волевые движения и способность задерживать импульсы появляются у ребенка около 4   месяцев   жизни.

Химический состав коры мозга изучался 3. В. Гутниковым, А. Н. Шкариным и Д. И. Сиверцевым. Обстоятельной является диссертация Э. Б, фурмана «О рефлексах грудных детей», который исследовал 35 рефлексов верхних и нижних конечностей, туловище и головы, показал их диагностическое значение в зависимости от   возрастов   ребенка. Изучение условных рефлексов у детей в России было начато Н. И. Красногорским в 1907 г. под влиянием лекций И. П. Пав­лова. Работая практикантом в детской больнице, возглавляемой К. А. Раухсусом, Н. И. Красногорский предложил организовать в ней специальную лабораторию по изучению условных рефлексов ребенка. Результаты своей работы он доложил в мае 1908 г. е обществе русских врачей в Петербурге. Оценивая доклад Н. И, Красногорского И. П. Павлов отметил, что эта работа имеет важное значение и пролагает путь к будущим исследованиям. Продолжил свои работы по условным рефлексам Н. И. Красно горский в 1911 г. уже в лаборатории И. П. Павлова. В 1913 г он сделал программный доклад на Международном мeдицинcкoм конгрессе в Лондоне «Об основных физиологических механизма) работы коры больших полушарий у детей», в котором были  изложены основные положения о физиологической и патофизилогической деятельности головного мозга ребенка, выявлен специфичность условных следовых рефлексов. Впервые было высказано предположение, что становление детской речи проис­ходит по законам образования временной связи. Доклад Н. И, Красногорского произвел большое впечатление на педиатров раз личных  стран.

На основании глубокого изучения анатомо-физиологических особенностей всех органов и систем детского организма Н. П. Гундобиным были сформулированы «основные законы» развита человека: 1) рост органов в детском возрасте не происходит параллельно с их развитием;  2) органы человеческого тела растут в силу внутренней энергии роста, заложенной в них до рождения. Внутренняя энергия роста зависит от наследственности и индивидуальности. От внутренней энергии зависят величина органа и степень   напряженности    роста   в   отдельных   периодах   детского возраста; 3) каждый орган, а следовательно и весь организм в периоде усиленного роста обладает наименьшею стойкостью в борьбе  с  вредными   моментами.

Принципиально   новым    в   гигиене   детского   возраста   было изложение гигиенических правил на основе анатомо-физиолотических особенностей каждого периода детства. По-прежнему уде­лялось особое внимание гигиене грудного возраста, но в отличие от предыдущего этапа детально изучается и гигиена школьного возраста. При всех исследованиях использовались новые данные общей   гигиены   и   микробиологии.

Лучшими по гигиене детского возраста можно считать работы Н. П. Гундобина «Воспитание и лечение ребенка до семилетнего возраста» (1907) и И. В. Троицкого «Гигиена детского возраста» (1912). Если книга Н. П. Гундобина рассчитана в основном на «интеллигентных матерей», то монография И. В. Троицкого пред­назначена для врачей. Кроме того, выходило очень много брошюр по  воспитанию  детей   и   статей   в   различных   журналах. Большое  внимание   уделялось  детской   комнате.   Определялась оптимальная температура —  19°  по Цельсию и влажность воздуха от  40   до   60%.   Точно   были   рассчитаны   размеры   кроватки   для  грудных   детей   и   увеличение   ее   с   возрастом.   Также   подробно описывалась другая мебель детской, детская посуда, судно, одежда и  т.   д.   Для   содержания   недоношенных   детей   рекомендовались  уже  специальные  аппараты — кувезы.   Авторы   понимали,   что   выполнение   их   требований   большинству   людей   практически   были  недоступны,   так   Н.   П.   Гундобин   писал:   «Все   изложенные   мною о  условия гигиенической детской трудно выполнить даже для богатых людей, но если  мы будем помнить 4 основных правила:  простор, свет,   чистый   воздух   и   чистоплотность,   то   без   сомнения   число детей,  страдающих  хроническими   расстройствами   питания   значительно  уменьшится, а соответственно с этим  увеличатся  и  шансы на  правильное   развитие  детей».

Отрицалось тугое пеленание и укачивание детей, вместе с тем рекомендовались активные движения грудного ребенка в соот­ветствии с его физическим развитием. Были разработаны режимы бодрствования,   сна,   гуляния,   правила  купания   ребенка.

Очень большое внимание уделялось вопросам вскармливания детей. Почти во всех руководствах по педиатрии вводятся главы вскармливании  детей. Можно выделить 3 специальных больших монографии: В. Е. Чернова «Лекции по физиологии питания первого детства» (1910), А. Н. Шкарина «О кормлении здорового и  больного ребенка» (1912), М. Я. Брейтмана «Питание и вскар­мливание  детей   с  современной   точки  зрения»   (1907).

Успехи физики, химии, развитие биохимии, достижения бак­териологии дали возможность более глубоко изучить состав молозива, переходного и зрелого молока. Многие открытия того времени в последующие периоды подверглись только уточнению. Были   определен   средний   удельный   вес   молока,   его   кислотность и калорийность. Если в предыдущий период были известны только основные  составные  части   молока — белок,   жир,   сахар   и   мине­ральные соли, то в этот период уже было известно, что в состав белков   молока   входит   глобулин,   казеин,  ополизин   и   определены  их   соотношения,   показано   изменение   этого  соотношения   в   различные    периоды    лактации.    Также   был    изучен    состав   жиров, углеводов   и   минеральных   солей   женского   молока.   Было   точно установлено наличие в молоке различных ферментов (М.  Я.  Брейтман). Были изучены бактерицидные свойства молока. Признавалась  передача   иммунных   веществ   через   молоко   ребенку.   Насколько углубилось   знание   о   женском   молоке   говорит   тот   факт,   что В.   Е.   Чернов   составу,   значению  женского   молока   мог   посвятить 17   лекций  которые  он   читал  студентам   Киевского  университета.

Всех педиатров интересовал вопрос перехода в грудное молоко лекарственных веществ, но мнение их по этому поводу было различное. Так, Н. П. Гундобин считал, что некоторые вещества могут переходить в молоко, но оказывают влияние на ребенка только при продолжительном применении их матерью. И. В. Тро­ицкий наоборот писал, что прием почти всех лекарств кормящей женщине противопоказан, а в случае серьезного заболевания требующего обязательного лекарственного лечения, рекомендовал прекратить  грудное   вскармливание.

Сведения об особенностях пищеварительного тракта грудных детей и состава женского молока привело к тому, что традиционная пропаганда грудного вскармливаний основывалась на глубоких научных знаниях, но по-прежнему указывалась и нравственная обязанность   матери   кормить  свое  дитя   грудным   молоком.

Количество высасываемого молока педиатры соотносили с вместимостью желудка ребенка. Для определения количества молока, необходимого ребенку, существовало несколько формул  Н. Ф. Филатова, А. Н. Шкарина и др., которые до сих пор приводятся   в  учебниках.

Несмотря на настоятельные рекомендации педиатров, чтоб  грудью вскармливала сама мать, по-прежнему, особенно в состоятельных семьях, было распространено вскармливание кормилицами. В специальном исследовании Н. И. Островидов показал, что дети, вскармливаемые родными матерями, лучше развиваются и меньше болеют. Были определены понятия и правила прикорма смешанного и искусственного вскармливания (М. Я. Брейтман,  Н. П. Гундобин, И. В. Троицкий). М. Я. Брейтман указывав «Главною причиною отсутствия (грудного) кормления всегда являются социально-экономические условия: в богатых классах - обычай, мода, эгоизм матери или отца, в бедных — нищета,  необходимость уходить на заработки, а в том и другом случае - больше всего невежество, предрассудки и безразличие; так деле обстоит   и   за   границей   и   у   нас   в   России».

В своей диссертации А. А. Руссов доказал, что дети, находящиеся  на грудном вскармливании, к году жизни имеют больше вес и рост, чем дети, находящиеся на искусственном вскармли­вании, причем и в дальнейшей жизни (до 8 лет) ребенка эта разница  сохраняется.

Было разработано очень много заменителей женского молока (суррогаты). Так, в книге И. Б. Троицкого приведено их около 40 видов, однако ни один из них не мог полностью заменить грудное молоко. Уже существовали аппараты для стерилизации и пастеризации молока, большинство из них было разработано зарубежными учеными, но они были доступны в России для состоятельного слоя населения. Кроме того, был разработан очень простой в употреблении аппарат пастеризации московским врачом А. Э. Гиппиусом. Этот аппарат рекомендовали Н. Ф. Фи­латов,   Н.   П.   Гундобин   и   другие   педиатры. Каких-либо принципиальных изменений в питании детей старше года не было.

Расширение диеты сдвигается к более раннему возрасту, так, В. Н. Рейтц, И. В. Троицкий, Н. П. Гундобин с 3-х лет рекомендуют питательный режим как у взрослых. В своих рекомендациях по питанию детей старшего возраста педиатры учитывали потребности организма в белках, жирах, углеводах, солях,   калорийности   пищи.

80 — 90-е годы  XIX в. можно считать становлением научной школьной гигиены. Санитарное состояние школ, режим дня и особенно изучение влияния школы на физическое развитие и болезни детей становятся темами специальных работ. Большой вклад в изучение школьной гигиены внесли выдающиеся гигиенисты Ф. Ф. Эрисман, А. П. Доброславин, Д. Д. Бекарюков и педиатры И. В. Троицкий, Н. П. Гундобин, А. Г. Трахтенберг, Н. И. Быстрое, В. Ф. Якубович и др. Много внимания школьной гигиене уделяли деятели земской медицины Д. Жбанков, А. Смородинцев, Н. Рус­ских, Н. Тезяков, и др. Эти вопросы обсуждались на съездах земских врачей разных губерний, на Пироговских съездах, на заседаниях   различных   обществ.

Основным требованием всех гигиенистов и детских врачей было наличие врача в школе, в функции которого входило бы наблюдение за санитарным состоянием школ, режимом занятий, программами, питанием, здоровьем детей. Указывалось также на необходимости ознакомления педагогов с основами гигиены детей. Подробно задачи и функции школьного врача разобраны в книге Д. Д. Бекарюкова «Основные начала школьной гигиены» (1960).

Основополагающими работами по созданию образцовой класс­ной комнаты являются труды ф. Ф. Эрисмана. Были разработаны ее размеры, величина и расположение окон, освещение, отопление и вентиляция. Ф. Ф. Эрисманом также была предложена новая школьная мебель. Он разработал ее, исходя из физиологического механизма сидения и анатомических соотношений, основываясь на личных исследованиях и работах берлинского ортопеда В. Паоовй   (W.   Parow)   и   цюрихского   анатома   Г.   Мейера   (Н.   Meyer).

По  работам   Ф.   Ф.  Эрисмана   попечителем   Московского  учебного округа   были   выпущены   несколько  циркуляров  для   школ.

В 1873 г. А. Н. Доброславиным была проведена большая работа по изучению состава пищи воспитанников военно-учебных заведений (белковый, жировой и углеводный состав). Им были разработаны рациональные   требования   к   пищевому   рациону  учащихся.

Реальное   санитарное  состояние  школ   в   России   не   только   в уездных    городах   и    селах,    но   и    в    Москве   и   Петербурге    не соответствовало предлагаемым  нормативам. Так,  79%  московских средних  учебных заведений   не имели   нормы  «воздушного куба» на   1    ученика.   64%   начальных   школ   Петербурга   находились   в неприспособленных зданиях,  имели недостаточное освещение. Са­нитарные условия  женских учебных  заведений  за весьма редким исключением    отличались   теснотой   классов,   дортуаров,    плохим устройством   вентиляции,  недостаточным  освещением   (А.   Г.  Трахтенберг).

Вопрос о необходимости  правильного физического воспитания детей   разбирался   в  трудах   многих   врачей.   Наиболее  оригинальными являются исследования П. Ф. Лесгафта. Он ввел 2 понятия — физическое   развитие   (рост,   развитие   мышечной   массы)   и  физическое    образование    (развитие    самообладания,    владение    всем телом).   П.   Ф.   Лесгафт   все   время   подчеркивал,   что   не   должно быть   увлечения   в  сторону  развития  силы,  а  в  основном  должна развиваться    ловкость.    Одним    из    спорных    положений    учения П.   Ф.   Лесгафта   является   его   отрицательное   отношение   к   раз­личным  гимнастическим аппаратам, хотя рациональное ядро в его рассуждениях    имеется.    Система    физических    упражнений П.   Ф.   Лесгафта   построена   на   научных   анатомических  сведениях об органах движения и оказала большое влияние на последующие работы   о  физическом   развитии   школьников.   (Е.   А.   Покровский, Д.   П.   Никольский,   С.   И.   Залесский   и   др.)

Все авторы, изучающие школьную гигиену, отмечали различное отрицательное влияние школы на здоровье детей: развитие близорукости, нарушение осанки, заболевания внутренних органов,  утомляемость нервной системы (существовал диагноз «школьная головная боль»). Частота школьных головных болей по данным 12 авторов, проводивших исследования в различных губерниях; России, колебалась от 2,7% до 76%. Такая разница в цифрах обусловлена, по всей видимости, неоднородностью исследуемыгрупп детей. Н. И. Быстров, обследовавший 7478 детей в возрасте от 8 до 15 лет, выявил, что из них головными болями страдал 8-летние — в 5% случаев, а 14—15-летние — в 40%. Эти данные  Н. И. Быстров доложил на I Пироговском съезде, основной вывод, который он сделал: требуемый от детей труд не coответствует условиям детской природы и основаниям научной гигиены. Н. И. Быстров выступал против проведения экзаменов в школе, указывал, что у экзаменующихся часто наблюдается нерв­ное   возбуждение   и   физическое  ослабление. По мнению многих врачей в задачи школы должно входить охранение душевного здоровья детей. «Накопление знаний, к чему так стремится школа, — писал В. Ф. Якубович, — должно стоять на втором плане. Школа должна не только упражнять силу ума, подкреплять память, увеличивая знания, но также образовывать характер. Она должна преподать кодекс нравст­венных представлений, могущих служить опорой и защитой при различных ударах судьбы и житейских невзгодах. Школа же должна пробудить в ребенке стремление к прекрасному, бла­городному, идеальному, любовь к порядку и исполнению долга».

Большие успехи а этот период в области естественных наук, физиологии, бактериологии, патологической анатомии, медицин­ской химии привели к перевороту в клинической медицине, в том  числе  и   в   педиатрии.

Была   пересмотрена   этиология  детских  заболеваний.

Благодаря достижениям бактериологии расширился список бо­лезней, инфекционная природа которых была признана; так, открытие дифтерийных бацилл решило спор о заразительности дифтерии. Была установлена паразитарная природа малярии. Пе­диатры не сомневались в наличии специфического контагия при кори, коклюше, краснухе, ветряной оспе и других детских ин­фекционных заболеваниях, хотя к тому периоду возбудители этих болезней не были открыты. Различные мнения в этот период существовали о роли стрептококка как возбудителя скарлатины. Ряд педиатров признавали этиологическую роль стрептококка. Но большинство считали, что имеется какой-то специальный контагий, еще  неизвестный.

В связи с открытием в 1882 г, Р. Кохом туберкулезной палочки постепенно утверждается взгляд на заразительность ту­беркулеза  у детей.

Уже было признано, что желудочно-кишечные заболевания у детей обусловливаются не только погрешностями в питании, но и  развитием   инфекционного   начала  в   кишечнике.

Детально изучались пути передачи инфекции; был известен путь прямой передачи от больных детей к здоровым, через третьих лиц, через вещи. Специально изучались пути заражения детей сифиписом ввиду социальной значимости этой проблемы. Было установлено, что приобретенный сифилис у грудных детей мсг возникнуть при кормлении больной матерью или кормилицей, путем поцелуев, через посуду и даже оспопрививание. Указывалось на очень большое распространение сифилиса в ремесленных мастерских, где малолетние ученики питаются из одной посуды и спят  на   постели   по  двое   и   по  трое.

Большое значение в этиологии различных заболеваний у детей придавалось социальным факторам: бедность, антисанитария, ран­ний изнурительный труд детей, алкоголизм родителей и детей и др. Работ, посвященных алкоголизму и его вредному влиянию на организм  детей,   в конце  XIX — начале XX вв.   было очень много.

Прежде всего разбирался вопрос наследственного влияния алкоголизма. Указывалось, что психопатическое предрасположение к пьянству может передаваться, и что алкоголизм родителей вызывает различные болезненные состояния у детей: врожденные уродства, слабоумие, истерия, судороги, неврозы, параличи, эпи­лепсия,   пищеварительные   расстройства   и   др.

Причинами приобретенного алкоголизма у детей считались следующие: пьянство совместно с родителями в семьях алкого­ликов; обычай родителей давать детям спиртные напитки с целью возбуждения аппетита, «укрепления» организма, успокоения; на­значение некоторыми врачами алкоголя детям при различных болезненных   состояниях. Врач детской больницы Св. Ольги в Москве Г. П. Горячкин провел опрос около 1700 родителей, имеющих детей от 4 мес. до 12 лет и выявил, что треть детей уже получали алкоголь, из   них   16,3%   систематически.

По инициативе Н. И. Григорьева был проведен опрос учащихся петербургских училищ. Из 182 учеников в возрасте 8—13 лет были знакомы со спиртными напитками 166 человек, из 159 учениц   в   возрасте   8—16   лет— 149.

В работах педиатров рассматривалось отрицательное действие алкоголя почти на все системы детского организма. Н. И. Быстрое даже описал случай цирроза печени у детей-пьяниц. Было известно, что наиболее резкое токсическое влияние алкоголь оказывает на   центральную   нервную  систему.

Педиатры настаивали на законодательных актах по ограничению пьянства, улучшению благосостояния и просвещению народа, при­зывали и вели разъяснительную работу среди населения, особенно среди женщин, предлагали проводить специальные «антиалкоголь­ные» уроки в школе, говорили о желательности создания детских обществ   трезвости. Относительно назначения детям алкоголя в качестве лечебного средства, как это ни странно, мнение врачей, даже осуждающих алкоголизм, было различным. Например, В. Ф. Якубович раскрывал опасность действия алкоголя, но в то же время давал рекомендации, какие вина при каких заболеваниях назначать. Назначали также вина детям В. Н. Рейтц, Н. П. Гундобин, М. С. Зеленский, И. В. Троицкий, другие педиатры, правда, надо оговориться, что это было назначение нескольких капель на прием. Ф. Ф. Эрисмам, Г. П. Горячкин, Н. И. Быстрое и др. были резко против назначения алкоголя   в   лечебных   целях.

Изучение анатомо-физиологических особенностей позволило более детально подойти к разработке патогенеза детских забо­леваний. Появляется много работ, показывающих анатомические изменения в органах ребенка при различных заболеваниях как на макро-, так и на микроскопическом уровне. Развитие экспе­риментальной патологии в XIX в. оказало влияние и на изучение патогенеза    детских  заболеваний.   Многие  представители   педиатрии занимались патофизиологическими экспериментами на живот­ных.

Среди  особенностей  течения  заболеваний  у детей  отмечалась способность  организма  ребенка  быстро  переходить из   болезнен­ного состояния к полному здоровью при благоприятных условиях,а  при   неблагоприятных — к  смертельному  исходу. Считали,   что   любой   орган    в   период   интенсивного   роста   и   развития   наиболее  подвержен   патологическим   поражениям.   Преобладание    в    детских    органах    паренхиматозных    поражений    и воспалительных   явлений,   сопровождаемых   геморрагиями,   объяснялось   богатством   растущих  органов кровью.

Наиболее детально был изучен патогенез желудочно-кишечных заболеваний у грудных и малолетних детей (А. Н. Шкарин,  М.   Я.   Брейтман,   Н.   П.   Гундобин   и   др.).

Большое   количество   работ   посвящено   выяснению   причин   и [ патогенеза рахита. Были проведены экспериментальные исследования на щенках, выяснилось влияние на костную систему солей   извести,   фосфора,   стронция    (Н.    С.    Корсаков,   П.    В.    Кусков, В.   О. Мочан,   И.   8.   Троицкий,   М.   С.   Маслов,   А.   А.   Кисель   и др.)

Несколько диссертаций посвящено патогенезу пневмонии. Дис сертации   И.   И.  Радецкого   и   Н.   Ф.   Филатова   близки   по   своим выводам, ими выявлена роль ателектаза в патогенезе катаральной    пневмонии.   В   работе   Л.   Е.   Финкелыитейна   подробно   описаны анатомические   изменения   в  легких   при   пневмонии  на- микроскопическом   уровне.

Первые шаги делала иммунология детского возраста.  Г. П. Са­харов изучал устойчивость детей разного возраста к инфекционным.            заболеваниям    и,   определив    наименьшую   частоту   заражения    в грудном   возрасте,  объяснил   это   иммунитетом.

На   новых   основах   было   пересмотрено  древнейшее   учение  оi           конституции.  Под конституцией  стали понимать совокупность морфологических   (телосложение,   анатомические  особенности)   и  физиологических   (функциональные,   биохимические,   психические   и др.)   свойства   организма,   которые   определяют   его   реакцию   на воздействие различных факторов. Появилось учение об аномалиях            конституции  или  диатезах  у детей.  Известный  педиатр A.  Cherny в  1905   г.   ввел   новый   клинический  термин  экссудативный  диатез и описал его.  В это время в клинике A. Cherny работал А. Н. Шкарнн,  он  и  явился одним  из  первых  русских  педиатров,   начавших  разработку  этой   проблемы.   Особое   внимание  он   уделял   общим           особенностям, присущим детям с аномалиями конституции, которые         позволяют клиницисту  учитывать ее влияние на течение  того или         иного  заболевания.   С  позиций   учения   о  конституции  и   диатезах   были    пересмотрены    некоторые    заболевания   у   детей    (анемии, золотуха,  экземы).

Появляется   понятие  об  аллергии,   однако  учения  об  аллерги­ческих   болезнях   у детей  создано  еще   не  было.

Система последовательного обследования ребенка, которая начала создаваться в 1-й половине XIX в., получила в этот период дальнейшее   развитие.

Начиналось обследование ребенка со сбора анамнеза, подходы к сбору анамнеза по принципиальным положениям были одинаковы у всех педиатров. Выяснялся анамнез не только данного забо­левания, но все особенности развития ребенка до заболевания, здоровье его родителей, условия жизни ребенка. Методика же сбора анамнеза была различной. Так, например, Н. Ф. Филатов рекомендовал сначала выслушать рассказ матери, не перебивая ее, а дальше задать четкие вопросы, необходимые врачу для выяснения состояния ребенка. Как ученик Г. А. Захарьина, Н. Ф. Филатов очень детально разработал методику анамнеза в педиатрии. В. Ф. Якубович напротив, считал, что с самого начала беседы с матерью врач должен задавать ясные и точные вопросы.   Среднюю  позицию   занимал   И.   В.   Троицкий.

Объективное исследование начиналось с общего осмотра ре­бенка (положение тела, выражение лица, глаз, питание, свойства кожи, и т. д.). Затем независимо от предполагаемого диагноза рекомендовалось проводить полное обследование ребенка, выяс­няющее  состояние   всех  систем   организма.

При исследовании ребенка применялась перкуссия, пальпация, аускультация, были разработаны особенности этих методов у детей разного возраста. Описан ряд новых симптомов, вошедших в мировую медицинскую литературу: треугольник К. А. Раухфуса и сердечно-печеночный угол Раухфуса, притупление в подмышечной впадине по передней аксилярной линии при увеличении бронхо-пульмональных  желез   (симптом   Аркааина). От измерения температуры тела рукой детские врачи переходят к измерению термометром. Значению термометрии при детских болезнях посвящена диссертация В. Н. Рейтца, е которой он установил нормативы температуры, измеряемой в подмышечной впадине и в прямой кишке, ее возрастные и суточные колебания. Также он описал возможную температуру при различных забо­леваниях  у детей.

В педиатрическую практику все шире вводятся лабораторные исследования. При анализе крови определялось количество ге­моглобина, число, величина и форма красных и белых телец, лейкоцитарная формула, число тромбоцитов. При исследовании выделений применялся микроскоп и различные реактивы. Иссле­дование мочи включало определение удельного веса, содержания мочевины, различных кислот; присутствие белка, сахара, гноя, крови и др. При анализе кала изучался его состав, желчные кислоты, жир, ел из», гной, глисты и яйца глист. В качестве учебного пособия Д. А. Соколовым и Е. Н. Смирновым в 1896 г. была сделана коллекция искусственных испражнений при различных заболеваниях ребенка, которая получила золотую медаль на Парижской   Всемирной   выставке   в   1897   г.

Также проводились бактериологические исследования для оп­ределения палочек Коха, дифтерийных бацилл и др. Для диа­гностики инфекционных заболеваний стали применять реакции агглютинации   и  связывания  комплемента.

С начала 1900-х годов в России для диагностики начали применять туберкулиновые пробы (по методу Коха, Пирке, Манту, Моро). Русские врачи были одними из самых активных пропа­гандистов реакции Пирке. Интересно, что одной из трех про­граммных тем 1 Всероссийского съезда детских врачей была тема: «Значение туберкулина для распознавания и лечения ту­беркулеза у  детей».

Так же как и в общей клинической медицине в этот период стали применяться различные инструментальные исследования, например, гортанное зеркало. В самом конце XIX — начале XX в. появляется  рентгенодиагностика.

Рассматриваемый период являлся последним, когда при ис­следовании ребенка сочетался тщательный осмотр, выявляющий самые тончайшие изменения в организме ребенка, которые воз­можно получить с помощью органов чувств врача, и новых лабораторных и инструментальных методов исследования. В даль­нейшем с развитием и усовершенствованием последних врачи стали   терять   искусство  тщательного  осмотра   ребенка.

Применение различных методов диагностики позволило тща­тельно разработать семиотику детских болезней. Практически многие клинические симптомы, известные в настоящее время, были   описаны   в  этот   период.

Принципы лечения, разработанные врачами в I пол. XIX в. s основе своей остались и в разбираемый период: комплексный подход  и  систематическое  наблюдение за  ребенком.

Началась научная разработка дозировок лекарственных ве­ществ для    детей.    Имелись    специальные    таблицы,    составленные как зарубежными, так и отечественными авторами (И. В. Троицкий).

Г       Н.    П.   Гундобин   наметил   те   принципы,   на   которых   должна основываться   научная   разработка дозировки   лекарств  у детей:

1)   необходимо   знать  физиологическое  действие  лекарства;

2J  отношение  к  нему детского организма;

3)  анатомо-физиологические особенности   того органа,   на  который  действует данное лекарство;

4)   необходимо   согласовываться   при   дозировке  с   возрастом, физическим  развитием   и  общим  состоянием   ребенка;

5)   иметь   е   виду   характер  болезни;

6)   у   маленьких   детей   следует   быть   очень   осторожным   с алкалоидами   и   по   возможности   избегать  сильнодействующих. Поскольку такой разработки не имелось, то в практике врачи  основывались   на   собственном   опыте.

H.   П.   Гундобин   возражал   против   полипрагмаэии.   Он   писал:  «Здесь  в  моей   клинике,  более  2  средств  ни   у  одного  больного вы не увидите.   Клиническая   терапия   должна  быть   простой   и в то   же   время   рациональной».

Число наиболее употребляемых лекарств в детском возрасте приближалось к 100. Также как раньше применялись растительные средства, металлы, органические вещества; появляются новые лекарства, полученные путем химических реакций; например, жаропонижающие, антифибрин и др. К этому же периоду относитсяначало   ферментотерапии   и   применение  сывороток.           

Интересной страницей истории педиатрии является лечение дифтерии. После получения в 90-е годы Э. Берингом и Э. Ру противодифтерийной сыворотки началось ее применение в России. Первоначально применялась сыворотка, привезенная из-за границы но вскоре было начато ее производство и в нашей стране, Первым в России противодифтерийную сыворотку применил  К. А. Раухфус. По его инициативе Общество детских врачей  и Общество русских врачей в Петербурге организовали специальную комиссию для сбора и разработки данных, относящихся к cepотерапии. Комиссия составила анкету, которую разослали по врачебным обществам, земским управам, больницам. Был собран громадный материал, анализ которого сделал К. А. Раухфус. Он доложил результаты работы на Международном конгрессе враче» в Москве в 1897 г. и опубликовал данные в ряде журналов К. А. Раухфус сделал вывод, что лечение сывороткой безусловно имеет большой эффект, способ применения прост и должен применяться   в   любой   больнице. Убежденным сторонником серотерапии был Н, Ф. Филатов.  Вместе со своими учениками, особенно В. И. Молчановым он разработали дозировку сыворотки в зависимости от формы заболевания,  возраста  больного  и  сроков  впрыскивания.

С 1895 г. в России началось применение интубации при угрожаемом стенозе гортани при дифтерии. Интубации придавал большое значение Н. Ф. Филатов, Д. А. Соколов, К. А. Раухфу.  Д. А. Соколов считал, что любой врач должен владеть этими  методом и на своей кафедре в Женском медицинском институт ввел обязательный курс по изучению интубации с практическим занятиями на специально сконструированном им фантоме.

 К. А. Раухфус также применял интубацию, разработал показания к ней, видоизменил трубку, которая позволила уменьшить пролежни.

В период, когда педиатрия интенсивно выделялась в самостоятельную  науку, детские врачи особое внимание уделили изучению физиологии и патологии новорожденных поскольку в предыдущих периодах болезни  новорожденных,  в  основном,  лечили  акушер.

Первой специальной монографией, посвященной болезням новорожденных, была книга приват-доцента Харьковского университета   М.  Д.   Пономарева   «Болезни   новорожденных»   (1879).

Следующая специальная книга выходит через 13 лет и представляет  собой  лекции,  прочитанные   В.   П.   Жуковским   студента Киевского университета («Болезни новорожденных детей», 1897). Издание было предпринято по просьбе студентов. Книга носит более клинический характер и в ней отражен личный опыт педиатра, работавшего именно с новорожденными детьми. В ней описаны желтуха, мелена, пемфигус, эритема новорожденных, столбняк, склерема, кефалогематома, болезнь Буля — симптомо-комплекс  септического  характера   и  др.

Особый характер имеет работа А. Л. Владыкина «Новорожденные, пол, размеры, мертворождаемость, смертность, заболевания» (1912). В основном, это клинико-статистическое иссле­дование, где на материалах Повивального гинекологического института в Петербурге показаны антропометрические параметры новорожденных; мертворождаемость доношенных и недоношенных, смертность новорожденных, частота аномалий развития в зависимости от возраста матери; приведены виды характера аномалий. В конце труда автор предложил классификацию болезней ново­рожденных, построенную, в основном, по этиологическому прин­ципу.

В этот период практически нет ни одного известного заболевания, которому бы не уделили внимания педиатры. Однако наибольшее число работ посвящено инфекционным болезням, заболеваниям легких, пищеварительной системы, рахиту, болезням крови, сердца и ревматизму, нервным заболеваниям у детей, туберкулезу,   кожно-венерическим   заболеваниям.

Наибольший вклад в изучение клиники детских инфекционных болезней внес  Н. Ф. Филатов. Он выделил как нозологическую единицу и впервые описал в 1885 г. скарлатинозную краснуху. В  1900 г. английский врач Дюкс независимо от Н. Ф. Филатова также описал ее и назвал 4-й болезнью. В 1905 г. венгерский педиатр Я. Бокай предложил назвать ее — болезнь Филатова— Дюкса. В 1885 г. Н. Ф. Филатов выделил еще одну болезнь — идиопатическое воспаление шейных лимфатических желез (инфек­ционный   мононуклеоз).

В 1895 г. Н. Ф. Филатов описал ранний признак кори — втрубевидное шелушение эпителия на слизистой оболочке губ и щек, возникающее за 2—6 дней до появления сыпи. Еще до Н. Ф. Филатова в 1890 г. этот признак заметил псковский земский врач А. П. Бельский, но его описание, опубликованное в про-льном издании прошло незамеченным. В 1898 г. Американский  врач Коплик (Koplik) также описал отрубевидное шелушение при кори. В настоящее время в нашей стране этот симптом называется пятна Вельского—Филатова—Коплика, а за рубежом Колика—Филатова.

Н.   Ф.   Филатов   подробно   изучил   клиническую   картину   скар­латины, так называемое «скарлатинное сердце», начал разработку патогенеза   скарлатинозного   нефрита.

У  Н.   Ф.   Филатова   имеется   описание   полиомиелита   или,   как его  называет  детского   спинального   паралича.  Дана   клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Инфекционную природу заболевания  он  только  предполагал.

Одним из первых врачей, начавшим научную разработку во­просов детской невропатологии, был М. С. Зеленский. В двух­томном «Руководстве к изучению детских болезней» (1864— 1865 гг.) А. Фогеля, М. С. Зелинским написана глава об интеллектуальном развитии детей, а также изложены некоторые болезни нервной системы детей. В конце XIX в. заболевания нервной системы разрабатывались Н. Ф. Филатовым. Он описал важнейшие симптомы поражения нервной системы у детей, разработал прин­ципы их дифференциальной диагностики. В его трудах представ­лены туберкулезный и ложный менингиты, острая атаксия, буль-барный симптомокомплекс, болезнь Литтля и др. Мышечной псев­догипертрофии посвящены диссертация В. Ф. Якубовича и работа В.   П.   Жуковского.

Много внимания уделено патогенезу, клинике и лечению рахита у  детей   (В.   П.   Жуковский,   Н.   С.   Корсаков,   М.  Д. -Ван-Путерен, A.            А.  Русов, М. С.  Маслов, В.  Н.  Рейтц, А. А. Кисель,  Н.  И. Бы­строе,    П.    В,    Кусков,   И.    А.    Шабад   и    др.).  

Особый    интерес представляет статья   А. А. Киселя «О частоте английской болезни в   г.   Москва   среди   детей   до   3-х   лет»   (1897   г.),   в   которой приводятся статистические данные о частоте рахита в зависимости от  социальных  условий.         

Редко какой ученый-педиатр прошел мимо изучения желудоч­но-кишечных заболеваний у детей. Из массы работ можно отметить работы   Н.   Ф.   Филатова,   Н.   П.   Гундобина,   Д.   А.   Соколова,   И. B.            Троицкого,   В.   Е.   Чернова,   П.  С.   Медовикова,   П.   Н.   Кускова, А.   Н.   Шкарина,   М.   Я.   Брейтмана  и  др.

Новой проблемой в педиатрии явилась разработка сердечно­-сосудистых заболеваний и ревматизма у детей (В. П. Жуковский, К.   А.   Раухфус,   А.   А.   Кисель   и   др.).    

Семидесятые годы прошлого столетия можно считать временем; когда   началось  развитие  детской   хирургии   в   нашей   стране.  

При первых детских больницах, возникших в России « 30 — 40-е годы XIX в., хирургических отделений не было. Дети с хирургическими заболеваниями помещались в больницы для  взрослых и там оперировались без серьезного учета особенностей детского возраста, а лишь исходя из меньших размеров тела ре6енка.  Детям грудного возраста операция почти не производились, некоторые  врачи даже считали противопоказанием сам ранний возраст ребенка. Наиболее частыми хирургическими вмешательствами у детей были промежностные камнесечения, рассечений врожденных сращений, удаление поверхностных опухолей, трахеостомия при инородных телах в гортани и при крупе и др.  Несложные операции производились и в детских больницах, несмотря на отсутствие специально выделенных операционных.

Первое специальное хирургическое отделение для детей 6ыле! открыто   в   детской   больнице   принца   П.   Г.   Ольденбургского 1869 г. (ныне детская больница им. К. А. Раухфуса) в Петер­бурге. В дальнейшем при организации новых детских больниц в них,   как   правило,   создавались   хирургические  отделения.

Пионерами детской хирургии можно назвать врачей, работавших в хирургических отделениях детских больниц, в конце XIX в. Некоторые из них прежде чем начать там работу проходили в течение 2—3 лет специализацию по педиатрии — ассистентуру при крупных детских больницах. Среди них наиболее известны старшие врачи хирургического отделения детской больницы принца П. Г. Ольденбургского Э. К. Валь и А. И. Шмитц и старший врач хирургического отделения детской больницы Св. Владимира 8 Москве — В. В. Иршик.

Все они были, в основном, практиками, их немногочисленные печатные работы представляли описание отдельных случаев заболеваний. Подлинным основоположником детской хирургии как науки в России является Леонтий Петрович Александров, которым было обосновано право детской хирургии на самостоятельность и сформулированы принципы детской хи­рургии: 1. Хирургические заболевания детского возраста состав­ляют неотъемлемую часть учения о детских болезнях наравне с заболеваниями внутренних органов. 2. Операция у ребенка должна производиться с учетом анатомо-физиологических особенностей детского возраста. 3. При операции у детей должен соблюдаться принцип минимальной травматичности тканей. 4. Операция про­изводится строго асептически. 5. Обязательно общее лечение ребенка.

Наиболее яркими являются работы по клинике и лечению мочекаменной болезни у детей (Л. П. Александров, Т. П. Крас­нобаев); были разработаны операции высокого сечения мочевого пузыря с наложением шва и техника камнедробления. Московские хирурги Н. К. Лысенков и Д. Е. Горохов подробно изучили симптоматологию мозговой грыжи и разработали методы лечения. Первые детские хирурги много внимания уделяли костно-сустав­ному туберкулезу. Был описан санаторно-ортопедический метод печения туберкулеза у детей (Л. П. Александров, Г. П. Горячкин, Т. П. Краснобаев, В. П. Зыренин, Н. А. Вельяминов). Большое внимание уделялось ортопедическим заболеваниям у детей (Л П Александров, Т. П. Краснобаев, Г. И. Турнер, Р. Р. Вреден, Н   Ф.   Гзгман   и   др.).

 

Мероприятия по предупреждению детских заболеваний конца XIX — начала XX вв. можно разделить на 2 группы: об­щественные и индивидуальные. К общественным относятся — оздоровление окружающей среды; гигиенические требования к воспитательным домам, яслям, детским садам, школам; рацио­нальное устройство больниц и осуществление организационных мер по борьбе с внутрибольничными инфекциями. Осуществление общественной профилактики практически зависело не только от деятельности педиатров, но и участия государства, все эти ме­роприятия  требовали   больших   материальных  расходов.

В целях охраны здоровья детей от наследственных заболеваний педиатры ставили вопрос о гигиене брака. В 1866 г. выходит монография В. М. Флоринского «Усовершенствование и вырож­дение человеческого рода», которая является первой в России и   одной   из   первых   в   мире  работ  по  евгенике.

В его книге заключены и рациональные советы, и наивные по гигиене брака. Так, например, при выборе супругов В. М. Флоринекий советовал: 1. Избегать соединения двух особ слабого телосложения, лимфатического темпераметра, ибо рожденные от них дети будут слабы, расположены к золотухе и английской болезни. 2. Будущие родители не должны иметь схожие темпе­раменты, потому что если оба они нервны, то дети будут еще более нервными. 3. Если у одного из супругов существует наследственная или приобретенная слабость какого-либо органа (зрения, слуха, недостаток развития костной и мышечной системы), то у другого супруга эти органы должны быть особенно развиты. 4.   Нужно   избегать  большой   несоразмерности   в   росте  супругов.

Подробно В. М. Флоринский разобрал вред кровных браков. Он считал необходимым введение законов бракосочетания, причем эти законы должны быть разработаны с участием врачей. Через 30 лет Н. П. Гундобин рекомендовал установить «запрещение браков между чахоточными, золотушными, а также дочерьми из семейств, страдающих гемофилией». Но отмечал, что эти меры находятся вне пределов медицинской деятельности. Врач может выступить  только  в   роли   советчика.

Главное  же  внимание  педиатры  уделяли   индивидуальной   про­филактике. Были разработаны общие гигиенические правила, обеспечивающие    воспитание    здорового    ребенка,    базирующиеся    на новых   научных  достижениях   педиатрии,   бактериологии,   гигиены.

При детских инфекционных заболеваниях рекомендовалась обязательная изоляция ребенка в больнице или на дому. Были разработаны сроки изоляции ребенка от здоровых людей, а  также сроки недопущения в детское учреждение детей, бывших в контакте с больным. При всех этих заболеваниях рекомендо­валась дезинфекция помещения и предметов, окружавших боль­ного,   его   выделений.

Специфическая профилактика инфекционных болезней делала только первые шаги. По-прежнему единственным заболеванием, при котором проводилась действенная специфическая профилак­тика была оспа. В России обязательного оспопрививания не было, но распространение прививки было значительное. Прививка про­изводилась в детских медицинских учреждениях и в Оспоприви­вательном   институте. Многие врачи были сторонниками применения противодифте­рийной сыворотки не только для лечений, но и профилактики (пассивная иммунизация). В основном, впрыскивание сыворотки проводилось при эпидемиях дифтерии. Сыворотка вызывала в организме временный иммунитет на 2 — 3 недели. Попытки активной иммунизации против дифтерии и скарлатины (вакцина предложена Г.   Н.   Габричевским)   распространения   не  получили.

Необычен взгляд П. Ф. Лесгафта на предохранительные при­вивки. Он решительно осуждал склонность врачей считать предо­хранительные прививки лучшим средством для борьбы с заразными болезнями. Считал, что прививки притупляют впечатлительность организма и безопасность организма достигается не путем гар­монического развития активных отправлений человека, а пассивно.

Одной из мер профилактики заболеваний у детей детские врачи считали санитарное просвещение народа. Почти все крупные педиатры издавали санитарно-просветительные работы в виде монографий или статей в различных журналах. Были и ориги­нальные формы просвещения: Уральский Отдел Союза для борьбы с детской смертностью выпустил большую картину в красках «Мать и дитя» с кратким текстом о правилах кормления и небольшую картинку с 10 заповедями об уходе за грудным ребенком. Издавались специальные календари, посвященные вос­питанию детей с медицинских позиций (Баку, Петроград др. города).

Многие   из   педиатров   выступали   с   лекциями.   В   Петербурге лекции  о  воспитании  детей,  о  борьбе с детской  смертностью,  о предупреждении   разных   заболеваний   часто   читались   в   Соляном городке.   Там   выступали   Н.   И.   Быстрое,   Н.   П.   Гундобин,   Н.   И Турнер   и  др.

При ряде учреждений создавались санитарно-просветительные выставки, особенно в детских консультациях. Всероссийское по­печительство по ОММ имело выставку по охране материнства и младенчества  на   Каменном   острове.

В начале 60-х годов XIX в.наиболее крупным событием, характеризующим официальное признание педиатрии как само­стоятельной науки, является создание в высших учебных меди­цинских  заведениях   кафедр  детских   болезней.

В Петербургской медико-хирургической академии заведующий кафедрой акушерства, женских и детских болезней профессор А. Я. Крассовский в 1860 г. ходатайствовал перед конференцией Академии о выделении детских болезней в отдельный курс. Не дожидаясь решения этого вопроса А. Я. Крассовский передал своему ассистенту И. И. Радецкому чтение лекций и руководство детской клиникой на 10 коек, созданной в 1842 г. Таким образом, в 1861 —1862 гг. произошло соединение теоретического препо­давания педиатрии с клиническим. Это была первая в России клиническая доцентура по педиатрии. К сожалению, клиническое преподавание продолжалось только один год. Детская клиника фактически была ликвидирована, осталась лишь одна палата, где дети   помещались  со  взрослыми   больными.

В 1862—1863 гг. лекции по детским болезням читались при­ват-доцентом М. С. Зеленским. Он разработал программу преподавания детских болезней, освещавшую все разделы педиатрии, но  его  лекции   носили  теоретический   характер.

В 1865 г. вновь образовалась самостоятельная детская клиника; на 10 кроватей, заведование ею и чтение лекций по детским  болезням сосредоточилось в руках ученика А. Я. Крассовского, акушера В. М. Флоринского (до 1870 г.), прослушавшего лекционные курсы по детским болезням во время заграничной командировки. Таким образом, вновь произошло соединение теоретического и клинического преподавания педиатрии. Очень часто 1865 г. указывается в литературе как дата создания кафедры детских болезней в Медико-хирургической академии, однако, по уставу  Академии   такая   кафедра  в   то   время  не  числилась.

По новому Уставу Медико-хирургической академии 1869 г. педиатрия была отделена от акушерства и гинекологии а качестве отдельного предмета: «детские болезни с практическими занятиями в академической клинике», однако специальной кафедры педи­атрии   еще   выделено  не  было.

В 1870 г. чтение детских болезней и детская клиника были переданы приват-доценту Н. И. Быстрову. Он разработал программу преподавания педиатрии, в которой большое внимание уделил анатомо-физиологическим особенностям детей, впервые ввел в курс лекций вопросы организации лечебных и профилактических учреждений, вопросы гигиены и физического воспитания детей. По инициативе Н. И. Быстрова детские болезни вошли в число экзаменов   на  звание  лекаря.

Клиническое преподавание было затруднено очень малой кли­никой, поэтому В. М. Флоринским и Н. И. Быстровым был разработан проект новой детской клиники, в котором намечались палаты как для соматических больных, так и бараки для инфек­ционных больных, лаборатории, гимнастический зал. В 1874 г. детская клиника получила новое помещение на 20 коек, но далеко не соответствующее разработанному проекту; не было лаборатории,   заразных   бараков,   гимнастического  зала  и  др.

4 сентября 1876 г. в Медико-хирургической академии была объявлена вакантной кафедра детских болезней. Было выдвинуто 2 кандидата: Н. И. Быстроа и К. А. Раухфус. Оба кандидата были опытными педиатрами, но по своей известности и трудам К. А. Раухфус стоял много выше. Преимуществом Н. И. Быстрова была его работа в Академии и фактическое создание им кафедры. Решению вопроса способствовал неожиданный отказ К. А. Раух-фуса участвовать в конкурсе. Таким образом, Н. И. Быстров оказался единственным кандидатом и 30 мая 1876 г, он был утвержден исполняющим должность адъюнкт-профессора по ка­федре детских болезней. 1876 г. таким образом, является юри­дической датой создания кафедры. В 1890 г. Н. И. Быстров наконец получил звание экстра-ординарного профессора, а в 1895   г. — ординарного.

Кафедра Н. И. Быстрова стала привлекать молодых врачей, которые стремились овладеть знаниями по педиатрии. В 1894— 1895   гг.   в  клинике   работало   86   врачей-ординаторов.

После ухода из Академии Н. И. Быстрова, заведование ка­федрой перешло к Н. П. Гундобину (с 1897 по 1908 гг.). Основной заслугой Н. П. Гундооина явилось превращение кафедры в крупный научный центр. В лечебной и научной жизни активно участвовали прикомандированные врачи и врачи-энтузиасты из разных больниц С.-Петербурга. С 1908 г. по 1920 г. кафедру возглавлял А.  Н.   Шкарин,   продолживший   все   традиции   в   работе   кафедры.

С начала существования кафедры при ней функционировали приват-доцентские курсы, которые существенно дополняли обучение  студентов: курсы детских инфекций, методики трахеотомии, бактериологической диагностики дифтерии вел Д. А. Соколов; курс детской психиатрии — Р. А. Петере; курс туберкулеза — А. А.  Руссов;  питания  раннего детского возраста — В.  О.  Губерт; курс   диететики   и   гигиены   детского   возраста — В.   Ф.   Якубович; курс   детского   сифилиса — М.   Манасеин.

В Московском университете в 1861 г. преподавание детских болезней при кафедре акушерства, женских и детских болезней вел Н. А. Тольский, разработавший программу преподавании педиатрии, где большое место уделено клиническому обследова­нию ребенка. Преподавание в начале было теоретическим, т. к. детская клиника при Московском университете была открыта лишь в 1866 г. Ее открытию предшествовала большая борьба, активные дебаты в Ученом Совете; помощь Н. А. Тольскому оказал Г. А. Захарьин, который выделил койки из своей терапевтической клиники. Состояла детская клиника из 11 коек и амбулатории. Таким образом, с 1866 г. Н. А. Тольский начал читать полный систематический курс детских болезней на клиническом материале.

Преподавание было поставлено очень серьезно, студенты не только участвовали в обходе, но курировали больных и писали истории болезней. Чтобы расширить наблюдения за больными детьми с 1870 г. Н. А. Тольский становится главным врачом детской больницы на Бронной. В 1873 г. Н. А. Тольский изби­рается экстра-ординарным профессором, но по кафедре акушер­ства, женских и детских болезней, т. к. только по уставу 1888 г. произошло выделение кафедры детских болезней в самостоятель­ную,   профессором   которой   до   1891   г.   являлся   Н.   А.   Тольский.

 

В   1891   г.   кафедра   получила   большую  собственную клиническую базу соматическое  отделение,   построенное   на  средства  Университета. В разработке проекта активное участие принимал Н. А. Тольский совместно с Ф. Ф. Эрисманом. Однако до от­крытия   новой   клиники   Н.   А.   Тольский   не   дожил.

С 1891 г. по 1902 г. профессором кафедры детских болезней в Московском университете был Н. Ф. Филатов, при котором кафедра превращается в научный центр. В течение 3-х лет при клинике Н. Ф. Филатова существовало миниатюрное хирургическое отделение, состоящее из операционной, перевязочной, инструмен­тальной и двух палат. Работа этого отделения проходила под руководством П. И. Дьяконова. Одновременно, с 1893 по 1898 гг., в Московском университете на базе больницы св. Ольги впервые читался приват-доцентский курс по хирургическим заболеваниям детского  возраста  Л.   П.   Александровым.

В 1902 г. кафедру возглавил Н. С. Корсаков, продолживший клинические традиции своих учителей. Приват-доцентские курсы по кафедре детских болезней Московского университета читая А. А. Кисель, Т. П. Краснобаев, А. А. Колтыпин, А. В.-Филиппов, Н.   В.   Яблоков   и   др.

В Казанском университете в 70-е годы приват-доцентов ка­федры акушерства, женских и детских болезней Н, А, Толмачевым читался курс детских болезней. Детской клиники не было, поэтому для практических занятий использовался сиротский дом.. В 1881 г. Н.   А.  Толмачев  стал   ординарным   профессором   по   детским   6олезням, юридическое оформление кафедры произошло позднее. С 1893 по 1911 гг. профессором кафедры детских болезней был ученик К. А. Раухфуса П. М. Аргутинский. Была создана специ­альная детская клиника (1900 г.), введены приват-доцентские курсы. После смерти П. М. Аргутинского кафедру возглавил его ученик В. К. Меньшиков. При нем в 1912 г. было открыто отделение для грудных детей и усилилось преподавание физио­логии   и   патологии,   диететики   этого   возраста.

Преподавание детских болезней в Киевском университете было начато в 1889 г., когда ординарным профессором стал В. Е. Чер­нов, который руководил кафедрой до 1912 г. Он добился передачи кафедре в качестве клиники детского отделения городской боль­ницы: 70 коек для соматических больных и 40 для инфекционных. Современники сообщают о нем как об очень талантливом лекторе, В своих лекциях он пропагандировал идею единства научной, практической и общественной деятельности детского врача. С 1913   г.   кафедру  возглавил   Ср.   Д.   Румянцев.

В открытом в 1885 г. в Петербурге Клиническом институте для усовершенствования врачей лекции по детским болезням читали  В. Н. Рейтц, К.  А. Раухфус, А. А.  Руссов, Н. Р. Блуменау. В Харьковском университете кафедра детских болезней была выделена в 1892 г., профессором которой был до 1902 г. М. Д. Пономарев. Клиники не было. Студенты посещали больных в приютах и в городской детской больнице, В 1902 г. кафедру возглавил И. В. Троицкий, его главной задачей была организация клиники,   которая  открылась  только  в   1914   г.

В Томском университете кафедра была открыта в 1892 г., клиника в 1893 г. С января 1897 г. к преподаванию педиатрии приступил приват-доцент С, М. Тимашов, который в 1901 г. был избран   ординарным   профессором.

В 1900 г. директор Женского медицинского института Д. А. Отт пригласил Д. А. Соколова для преподавания курса педиатрии. Была организована детская клиника на 30 коек, а в 1903 г. открыта новая клиника по проекту Д. А. Соколова. Слушательницы курировали больных, вели ночные дежурства, писали подробную историю болезни. Каждую историю болезни со слушательницей разбирал лично сам Д. А. Соколов. Педиатрия была вынесена на  государственные экзамены. В  1916 г. после смерти Д. А. Соколова,   заведующим   кафедрой   был   избран   П.   В.   Кусков.

В Новороссийском университете в Одессе с 1904 г. по 1911 г. кафедру детских болезней возглавлял В. Ф. Якубович, а затем С. К.   Гогитидзе.

В 1910 г. была открыта кафедра детских болезней Московских высших женских курсов. Первым ее профессором стал А. А. Кисель. В основу программы преподавания он положил профи­лактику. Занятий проводил в Ольгинской и Владимирской детских больницах   в  стационаре  и   поликлинике.

В  1912  г. создается кафедра детских болезней в Саратовском университете.   Руководителем   был   избран   И.   Н.   Быстренин.

В Психо-Неврологическом институте, основанном В. М. Бех­теревым в Петербурге в 1907 г., на медицинском факультете первым профессором по детским болезням был избран в 1914 г. Э.  Э.   Гартье.

Организация кафедр проходила с большими трудностями, как правило, в несколько этапов: выделение теоретического курса детских болезней в составе кафедры акушерства, женских и детских болезней; соединение его с клиническим преподаванием и наконец — юридическое оформление кафедры, когда она зна­чилась в уставе данного учебного заведения и по кафедре детских болезней избирался экстраординарный, а затем и ординарный профессор. Постепенно кафедры превращались не только в. пе­дагогические, но и научные центры педиатрии. В создании такого центра принимало участие не одно поколение педиатров. Воз­никновение кафедр положило начало специальной подготовке детских  врачей.

Другим путем специализация врачей по педиатрии служила ассистентура при детских больницах. Первый институт врачей-ас­систентов ввел К. А. Раухфус при своей больнице в 1869 г. При составлении программы обучения врачей-ассистентов К. А. Раухфус использовал опыт ряда больниц Западной Европы. Молодые врачи прикомандировывались к больнице на 2 года, обеспечивались квартирой, питанием и жалованьем. Они участвовали в ведении больных, дежурствах по больнице, работали последовательно во всех отделениях, по 8 месяцев в каждом.

Старшие врачи ежедневно наблюдали за их работой, консультировали, проводили разбор больных, обучали методам обследования, специальным приемам лечения. Ассистентура, как форма специализации врачей вполне себя оправдала и была введена в ряде других больниц России. Недостатком являлось незначительное число врачей, имеющих возможность получить такую подготовку. Так, за 25 лет через больницу принца Ольденбургского прошло лишь 35 врачей-ассис­тентов.

В начале XX века в России насчитывалось 1427 врачей педиатров, причем, значительная часть их них совмещали свою профессию с другими специальностями: акушерство, внутренние болезни,   кожные   заболевания  и  др.

За рубежом выделение кафедр детских болезней .происходит в эти же годы: первые кафедры были созданы в 1872 г. в Берлине, в 1879 г. в Париже, в 1886 г, в Неаполе. Ранее России в Западной Европе была введена ассистентура при больницах, Кроме того, продолжали существовать многочисленные курсы при больницах, и при кафедрах детских болезней для усовершенст­вования и специализации врачей. На этих курсах, как правило, обучались приезжие врачи и многие отечественные специалисты побывали   на  различных  курсах  в  разных   странах.

Средний медицинский персонал для детских больниц готовился в общих федьдшерских училищах и школах медицинских сестер. Поэтому К. А. Раухфус в 1869 г. при своей больнице создал особые курсы для фельдшериц, а в 1905 г. — образцовую школу нянь, готовившую персонал для ухода за детьми раннего возраста. Выпускницы курсов и школы работали, в основном, в больнице принца Ольденбургского и в принадлежащих ей учреждениях.

Одним из признаков самостоятельности любой науки является организация научных общественных объединений ее представите­лей. В 60—80-е годы во многих странах, в том числе и в России, создаются   многочисленные   научные   общества   врачей.

Первое в мире научное общество детских врачей было создано в Германии е 1883 г, (К. Герхардт).

Первое в России (второе в Европе) Об­щество детских врачей было организовано Н. И. Быстровым в Петербурге в конце 1885 г. (в Москве оно организовано в 1892 г. Н. Ф. Филатовым). Пер­вый съезд детских врачей России состоялся 27—31 декабря 1912 г. в Санкт-Петербурге, и открыл его приветственной речью К. А. Раухфус — пред­седатель организационного комитета. В дальнейшем съезды проходили, как правило, как всесоюзные, и поэтому в 2000 г. был лишь VI Всероссийский съезд педиатров (Конгресс педиатров по тематике «Неотложные состояния у детей»).