Диатермокоагуляция пульпы

При диатермокоагуляции применяют переменный электричес­кий ток высокой частоты (1-2 МГц) небольшого напряжения и большой силы (до 1-2 А). Коагуляция оставшейся ткани пульпы наступает под действием высокой температуры, появляющейся в результате превращения электрической энергии в тепловую, тем­пература повышается от 40° до 90°, это приводит к свертыванию белковых фракций крови и тканей. Преимущество диатермокоагуляции состоит в том, что удаление остатков пульпы происходит бескровно благодаря образованию некроза и закрытию просветов сосудов. Это препятствует распространению инфекции из канала в сосудистое русло.

Методика диатермокоагуляции. Полость зуба освобождают от крови. Затем корневую иглу (активный электрод) вводят в канал зуба, не доходя на 1,5-2 мм к верхушечному отверстию. Экспози­ция воздействия током составляет 2-3 с в каждом канале при мощ­ности на выходе 6-8 Вт. После этого удаляют остатки ткани пуль­пы. При наличии боковых ответвлений пульпы показана методика постепенной диатермокоагуляции. С этой целью активный элект­род вводят в устье канала и медленно продвигают к верхушке кор­ня. Затем, не выключая аппарат, электрод постепенно извлекают из канала. Экспозиция 3-4 с. После полной остановки кровотечения приступают непосредственно к инструментальной и медикамен­тозной обработке каналов.

Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов

Девятый этап. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Залогом успешной эндодонтичекой обработки корневых канатов является точное знание анатомического строения зубов, в частности, корневых каналов. Топографо-анатомические особенности отдельных групп зубов представлены на рис. 29.

Эндодонтический инструментарий, применяемый для этого эта­па, по назначению делят на пять групп.

1. Для расширения устья каналов.

2. Для прохождения корневого капала.

3. Для расширения корневого канала.

4. Для определения размера канала.

5. Для удаления мягкого содержимого корневого канала (рис. 30-41).

Целью инструментальной обработки корневого канала является полное удаление из него остатков пульпы или продуктов ее рас­пада, удаление неполностью минерализованных инфицированных тканей со стенок канала, расширение канала и придание ему со­ответствующей формы и конусности, необходимых для полно­ценного пломбирования корневого канала. После проведенной инструментальной обработки корневой канал должен приобрести форму вытянутого конуса с гладкими стенками и достаточно узким верхушечным отверстием. За счет удаления предентина или разру­шенного дентина (при остром гнойном, хроническом пульпите) общий диаметр канала увеличивается в 1,5-2 раза. После такой инструментальной обработки стенки канала представлены плот­ным дентином, что при тщательной обтурации обеспечивает на­дежный герметизм корневой пломбы, предотвращает рассасывание пломбировочного материала и возникновение осложнений в периодонте.

Все методики инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две большие группы: апикально-коронковые и коронково-апикальные.

Апикалъно-коронковые методики («step-back», или «шаг назад»; методика сбалансированных сил - техника «Roane» и т.д.) предус­матривают препарирование корневого канала, начиная с его вер­хушки, а затем, постепенно увеличивая диаметр инструмента, при­дают ему конусовидную форму, которая наиболее удобна для ее заполнения пломбировочным материалом.

Коронково-апикальные («crown-down») методики и их варианты («step-down», или «шаг вниз», методика «canal Master» и др.) пре­дусматривают препарирование корневого канала, начиная с его ус­тья, уменьшая в дальнейшим диаметр инструментов, и прохожде­ние корневого канала полностью до верхушечного отверстия.

Методы определения рабочей длины корневого канала

Независимо от варианта выбранной методики инструмен­тальную обработку корневого канала начинают с очень важного этапа - определения рабочей длины канала зуба. Рабочую длину составляет расстояние от режущего края фронтальных зубов или Щечных бугорков боковых зубов до апикального сужения, ко­торое непосредственно предшествует апикальному отверстию.

КАРТИНКИ! № 29-41

Б

Рис. 42. А - инструментальное оп­ределение рабочей длины корнево­го канала: 1 - рабочая длина; 2 -длина зуба.

Б - измерительная линейка для ус­тановления рабочей длины инстру. ментов для обработки корневого канала

Для определения рабочей дли­ны канала зуба используют рас­четный, рентгенологический и электрометрический методы. Расчетный метод основывается на средних анатомических по­казателях длины корня зуба с учетом минимальных и мак­симальных отклонений. Эти данные приведены в табл. 13, 14. При помощи эндодонтической линейки и ограничителя на эндодонтических инструментах устанавливают среднюю длину. Инструмент (корневой бурав-файл) вводят в корневой канал. Если положение ограничителя совпадает с режущим краем или щечны­ми бугорками боковых зубов, рабочая длина канала зуба соответст­вует средним величинам, в случае размещения ограничителя выше названных анатомических

ориентиров прохождение канала про­должают (рис. 42).

При рентгенологическом методе определения рабочей длины корневого канала на предварительно сделанной рентгенограмме определяют длину корневого канала (рис. 43).

Электрометрический метод определения рабочей длины канала и локализации физиологического сужения предвидят использова­ние специальных устройств - апекслокаторов.

В основе функции этих устройств лежит принцип измерения разницы электрического сопротивления твердых тканей зуба и мягких тканей полости рта (рис. 44).

Рабочую длину корневого канала обычно определяют до начала его инструментальной обработки, т.е. сразу после экстирпации пульпы. Необходимо помнить, что в процессе препарирования происходит уменьшение кривизны корневого канала и в соответст­вии с этим уменьшается его рабочая длина. Об этом необходимо помнить и проводить своевременно коррекцию рабочей длины ка­нала зуба для избежания ошибок при дальнейшем его препариро­вании и пломбировании. При проведении инструментальной обра­ботки корневого канала его условно делят на три части: апикальную, среднюю и устьевую. Соответственно диаметру кор­невого канала в этих участках подбирают размер эндодонтических инструментов.

Корневой канал не представляет собой сплошное полое анато­мическое образование, в нижней трети он имеет выраженную сеть дополнительных дельтовидных разветвлений. При любом из мето­дов инструментальной обработки канала невозможно провести

Рис. 43, Рентгенологическое определение рабочей длины корневого канала по Ingle.

А - первичное измерение. На рентгенограмме с помощью линейки определя­ется длина зуба по его оси 23 мм.

Б - пробная рабочая длина. Чтобы избежать случайного заверхушечного вы­ведения инструмента на нем устанавливается стопом величина на 1 мм мень­ше (- 1 мм), т.е. 22 мм.

В - финальная рабочая длина. Инструмент вводится в зуб на глубину 22 мм. Произведенный после этого рентгеновский снимок показал, что кончик инст­румента находится в 1,5 мм от рентгенологического апекса. Эта величина при­бавляется к пробной рабочей длине (22 мм), что составит 23,5 мм. Из этой величины вычитаем 1 мм - расстояние от рентгенологической верхушки до сужения (физиологического отверстия). Финальная рабочая длина составля­ет 22,5 мм.

Г - измерительные инструменты. Финальная рабочая длина устанавливается На инструментах, применяемых для препарирования канала.

препарирование всех его разветвлений. Воздействуют на них в про­цессе инструментального препарирования корневого канала внесе­нием различных антисептиков (3% раствор гипохлорида натрия, 0,2% раствор хлоргексидина, 1% раствор хлорамина и т.д.), кото­рые, с одной стороны, диффундируя в канальцы, оказывают обез­вреживающее действие, с другой - эти вещества способны раство­рять органические остатки и продукты распада пульпы. С этой целью широко используют, например, препараты, содержащие ЭД-ТА (этилендиаминтетрауксусную кислоту) - «Largal Ultra», «Canal+» («Septodont»), «Verifix» (SPAD) и т.д. Эти препараты выпускают в форме жидкости или геля, что практически создает условия введения их в корневые каналы.

Для медикаментозной обработки корневых каналов при лече­нии пульпита применяются лекарственные вещества с выражен-• ным антисептическим или антибактериальным действием. Они должны отвечать следующим основным требованиям:

- оказывать высокое бактерицидное действие не только на от­дельные виды микроорганизмов, но и на микробные ассоциации, характерные для тех или иных форм пульпита и находящиеся в корневом канале, его разветвлениях и микроканалах;

- обладать высокими диффузионными свойствами и оказывать быстрое (практически немедленное) бактерицидное действие;

- способствовать эвакуации из корневого канала органических остатков и не инактивироваться в их присутствии;

- не раздражать периапикальные ткани;

- не оказывать сенсибилизирующее действие как на периапи­кальные ткани, так и на организм в целом.

Медикаментозную обработку корневых каналов можно про­водить с помощью ватных турунд на корневой игле, смоченных лекарственным веществом, пропитанными бумажными штифта­ми (пинами) или промывать корневой канал растворами лекар­ственных веществ из шприца через специальную эндодонтическую иглу.

Основные препараты для промывания корневого канала, как давно известные, так и современные представлены в табл. 15.

При наличии дельтовидного разветвления в области верхушки корня, дополнительных или искривленных каналов полное удале­ние пульпы практически невозможно.

Таблица 15. Перечень лекарственных препаратов, применяемых для промывания корневых каналов при лечении пульпита

Название препарата или группы препаратов	Действующее вещество и механизм действия
Перекись водорода, 3% раствор	Атомарный кислород способствует механичес­кой очистке канала, обладает бактерицидным и кровоостанавливающим свойствами
Хлоросодержащие препараты: -гипохлорид натрия, 1-5% раствор; - паркан, 3% раствор; - хлорамин, 1-2% раствор; - хлоргексидин, 0,5% раствор; - пропосол СНХ	Активный хлор растворяет некротизированные органические остатки + бактерицидное действие. Газоподобный хлор проникает в микроканалы, обезвреживает микроорганизмы и их токсины
Нитрофураны: - фурацилин, 0,5% раствор; - фурагин, 0,1% раствор	Обладают широким спектром антисептического действия и высоким антиэкссудативным эффек­том
Антисептики растительного происхождения: - новоиманин, 1% спиртовой раствор; - хлорофиллипт, 1% спиртовой раствор; - сальвин, 1% спиртовой раствор;	Оказывают антимикробное действие на анаэроб­ные и аэробные стрептококки, стафилококки: - зверобой; - листья эвкалипта; - шалфей

Для промывания каналов 1% спиртовые растворы разводят в соотношении 1:10 изотоническим раствором натрия хлорида________________________________

Антисептическую обработку при таких ситуациях проводить необходимо как для обеззараживания остатков воспаленной пуль­пы, так и с целью профилактики патологии периодонта.

В таких случаях показаны лекарственные препараты пролонги­рованного действия, которые применяют внутриканально в виде антисептических повязок на определенный срок (от 1 до 5 сут).

Для лечебных повязок выбирают комбинированные препараты с поливалентным действием, в состав которых входят: 1-2 антисеп­тика (или антибиотик), кортикостероидный препарат (или/и фер­мент), обезболивающий препарат и др. В табл. 16 представлены разработанные нами лекарственные композиции и препараты зару­бежных фирм, поступающие в Украину.

Остановимся более подробно на современных методиках инст­рументальной обработки корневых каналов.

Таблица 16. Перечень лекарственных препаратов, применяемых для лечебных повязок при лечении пульпита

Название препарата или группы препаратов	Действующее вещество и механизм действия	Показания к применению
Протеопитические фер­менты в сочетании с анти­биотиками (5 мг фермента + 500 000 ЕД антибиотика + 5 мл изотонического рас­твора натрия хлорида или 5 мл микроцида)	Трипсин, химотрипсин, тер-рилитин, стрептомицин, ген-тамицин. Расплавляют некро­тические массы, разжижают экссудат, сгустки крови, сни­жают антибиотикорезистент-ность микрофлоры	Острый гнойный, хро­нический гангренозный пульпит и пульпит, ос­ложненный периодон­титом. Для промыва­ния каналов и эндоканальных повязок
Препараты из группы фенолов: - крезофен - эндотин	Дексаметазон, парахлорфе-нол, тимол. Метакрезол ацетат, парахпорфенол. Высокая диффузионная и ан­тибактериальная активность	Невозможность полной экстирпации пульпы, особенно при лечении гангренозного пульпита
Препараты на основе мет-ронидазола -глиназол, 10% раствор гель; - метрогил, 0,5% раствор	Метронидазол (трихопол). Противомикробное (антианаэробное) и противо­воспалительное действие	Гангренозный пульпит и пульпит, осложнен­ный периодонтитом