Другие акушерские операции (манипуляции)

К ним относят амниотомию, перинео- и эпизиотомию; ручное отделе­ние плаценты и выделение последа, ручное обследование стенок матки.

Искусственный разрыв плодных оболочек (амниотомия)

С какой целью производят амниотомию?

Искусственным разрывом плодных оболочек преследуют цель уско­рить родовой процесс, устранить неблагоприятное влияние на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими вод, создать условия для выполнения родоразрешающих операций (рис. 25-9).

Каковы показания для амниотомии?

• Родовозбуждение.

• Плоский плодный пузырь (плот­но прилегающий к головке плода, он тормозит развитие родовой деятель­ности).

• Кровотечение в родах при непол­ном предлежании плаценты и низком ее прикреплении (амниотомия прекраща­ет или уменьшает начавшуюся отслой­ку плаценты, а опускающаяся в малый таз головка плода прижимает плаценту к стенке матки, способствуя остановке или уменьшению кровотечения.

• Многоводие, маловодие.

• Слабость родовой деятельности (амниотомия способствует выб­росу в кровь дополнительного количества простагландинов).

• Роды на фоне гестоза, гипертонической болезни и других экстра-генитальных заболеваний (ранняя амниотомия как элемент терапии).

• Чрезмерная плотность плодных оболочек при открытии маточно­го зева более 6 см.

Каковы условия для проведения амниотомии и подготовка к операции?

Особых условий для амниотомии не выделяют. Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при влагалищном исследова­нии, во время которого обычно и производят амниотомию со строжай­шим соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Какова техника операции амниотомии?

Во влагалище вводят затупленную браншу пулевых щипцов между ука­зательным и средним пальцами, предотвращая этим травмирование мягких родовых путей. Амниотомию производят вне схватки и эксцент­рично. При многоводии околоплодные воды выводят медленно, чтобы предотвратить быстрое излитие околоплодных вод и связанные с этим осложнения — выпадение пуповины, преждевременную отслойку пла­центы, патологическое вставление головки плода.

Каковы осложнения и исход для матери и плода?

Осложнений при правильном учете показаний и условий и тщательной технике операции, как правило, не бывает. При нарушении указанных правил возможны: выпадение пуповины, отслойка плаценты, поврежде­ние кожных покровов предлежащей части плода. Исход для матери и плода зависит не столько от разрыва оболочек, сколько от тех осложне­ний родов, которые потребовали этого вмешательства.

Рассечение промежности в родах (перионео- и эпизиотомия)

Когда производят рассечение промежности в родах?

Рассечение промежности производят в конце второго периода во время про­резывания головки плода по показаниям как со стороны матери, так и плода.

Каковы показания для рассечения промежности в родах?

• Угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцово-измененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (реза­ная рана заживает лучше, чем рваная).

• Необходимость укорочения второго периода родов при кровотече­нии, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания и др.

• Гипоксия плода.

• Преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает си­лу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода).

Какова техника операции?

Наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают анти­септическим раствором. Во время прорезывания головки на максималь­ной высоте потуги и растяжения промежности производят разрез дли­ной не менее 2 см ножницами, которые вводят под контролем пальца между предлежащей частью и стенкой влагалища.

Какие виды рассечения промежности выполняют?

В России операция рассечения промежности носит название перинео-томия, за рубежом — эпизиотомия. В зависимости от направления раз­реза различают: срединную эпизиотомию (перинеотомию), срединно-латеральную и латеральную.

Как производят разрез при перинеотомии?

Разрез при перинеотомии производят по средней линии промежности, где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний. Разрез легко восстанавливается. Если протяженность разреза увеличи­вается более чем на 3,5 см от задней спайки, то он может перейти на пря­мую кишку и привести к разрыву промежности III степени.

Как производят разрез при срединно-латеральной эпизиотомии?

При срединно-латеральной эпизиотомии разрез производят под углом 30-40° от задней спайки в сторону седалищного бугра. При этом рас­секают кожу, подкожно-жировую клетчатку, стенку влагалища, фас­ции и мышцы (луковично-губчатую, поверхностную и глубокую попе­речные мышцы промежности, реже — мышцу, поднимающую задний проход).

Как производят разрез при латеральной эпизиотомии?

При латеральной эпизиотомии разрез производят с одной стороны че­рез большую половую губу на 2-3 см выше задней спайки по направле­нию к седалищному бугру. При таком разрезе пересекают периферичес­кие ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к на­рушению иннервации, образованию гематомы. Возможно ранение боль­шой железы преддверия влагалища и ее протока.

В настоящее время предпочтение отдают срединно-латеральной эпизиотомии и перинеотомии, при которых сосудисто-нервные образо­вания травмируются минимально и не повреждается большая железа преддверия и ее протоки. Латеральную эпизиотомию из-за выраженной травматичности используют только в тех случаях, когда другой вид раз­реза невыполним.

Что влияет на выбор метода рассечения промежности?

Акушерская ситуация, состояние промежности влияют на выбор мето­да рассечения промежности. Чаще производят срединно-латеральную перинеотомию, при которой не нарушаются нервные пучки и фасциаль-ные узлы; это снижает частоту несостоятельности мышц тазового дна. Срединную перинеотомию производят при высокой промежности. По окончании родов во всех случаях рассечения промежности восстанав­ливают ее целость.

Какова основная ошибка при эпизиотомии?

Недостаточная длина разреза («щадящая эпизиотомия»), вследствие чего при рождении головки происходит разрыв. Смысл разреза потерян — вместо резаной раны получаем рваную рану.