Разрывы шейки матки

Как часто встречаются разрывы шейки матки?

Разрывы шейки матки при родах происходят довольно часто. По дан­ным различных клиник, частота их колеблется в широких пределах — от 3 до 60%, причем у первородящих их наблюдают в четыре раза чаще, чем у повторнородящих.

Каковы причины разрывов шейки матки?

Причины возникновения разрывов шейки матки разнообразны. В боль­шинстве случаев имеется сочетание нескольких факторов. К ним от­носят:

• изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые из­менения;

• ригидность шейки матки у старых первородящих;

• чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгиба-тельных предлежаниях головки;

• быстрые и стремительные роды;

• длительные роды при преждевременном отхождении вод;

• длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза;

• оперативные роды — щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение плаценты и выделение последа;

• плодоразрушающие операции;

• нерациональное ведение второго периода родов, ранняя потужная деятельность.

Каковы разрывы шейки матки по этиологии и патогенезу?

Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильствен­ными. Самопроизвольные возникают при родах без оперативных посо­бий, насильственные разрывы — при оперативных вмешательствах, вызванных патологическими родами.

Какова классификация разрывов шейки матки?

Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делят на три степени.

• К I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сто­рон не более 2 см.

• Ко II степени — разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

• К III степени относят разрывы, доходящие до свода или переходя­щие на него.

При первых родах практически во всех случаях происходят поверх­ностные (до 1 см) надрывы шейки матки, в результате чего наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму.

Какова клиническая картина разрыва шейки матки?

Единственный симптом разрыва шейки матки — кровотечение из родо­вых путей, которое возникает в основном после рождения плода и пос­леда при хорошо сократившейся матке. Кровотечение может быть от незначительного до профузного, вытекающая при этом кровь имеет алый цвет.

Всегда ли бывает кровотечение при разрывах шейки матки?

Нет, не всегда. Интенсивность кровотечения при разрывах шейки мат­ки не всегда прямо пропорциональна степени разрыва. Существенное значение имеет калибр поврежденного кровеносного сосуда, наличие или отсутствие тромбов в нем.

Как диагностируют разрывы шейки матки?

Для того чтобы установить диагноз разрыва шейки матки после родов, необходимо произвести осмотр шейки матки при помощи зеркал. Этот осмотр обязателен для всех родильниц.

Как производят осмотр шейки матки после родов?

Осмотр шейки матки после родов производят при хорошем освещении в малой операционной в асептических условиях. Шейку матки обнажа­ют при помощи зеркал, захватывают окончатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают шейку матки на всем протяжении через каждые 2 см.

Какова методика восстановления шейки матки при ее разрыве?

Распространенный до настоящего вре­мени метод зашивания разрыва шейки матки сразу после отхождения последа заключается в наложении однорядного шва рассасывающейся синтетической или кетгутовой нитью. Швы наклады­вают через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхне­го края разрыва по направлению к на­ружному зеву, причем первую (провизорную) лигатуру накладывают нес­колько выше места разрыва (рис. 26-5).

Восстановление анатомической це­лостности шейки матки после родов можно производить путем наложения двухрядных кетгутовых швов по мето­ду, разработанному В.И. Ельцо-вым-Стрелковым (1975) для зашива­ния матки при кесаревом сечении (рис. 26-6).

Какие методики зашивания разрывов шейки матки можно использовать?

Кроме зашивания разрыва шейки мат­ки однорядным швом или двурядными швами сразу после родов можно ис­пользовать «отсроченные» швы.

Что такое «отсроченные» швы?

«Отсроченные» швы накладывают че­рез 6-24-48 ч после родов, предвари­тельно иссекая некротизированные ткани. Эту методику можно использо­вать при отсутствии других разрывов и кровотечения. Основываясь на методе зашивания разрыва на матке во время операции кесарева сечения, разработанном В.И. Ельцовым-Стрелко-вым (1975), производят восстановление анатомической целостности шейки матки после родов путем наложения двухрядных кетгутовых швов.

Какова техника фиксации шейки матки для зашивания разрыва после родов?

При обнаружении травмы шейку матки захватывают раздельно окончатыми щипцами на расстоянии 1,5-2 см от краев разрыва и разводят края в противоположные стороны. Это обеспечивает хороший обзор ра­ны и делает ее доступной для зашивания.

Зачем производят первичную хирургическую обработку краев раны?

Учитывая, что резаные раны заживают лучше, чем рваные, иссекают ножницами размозженные и некротизированные ткани па всем протя­жении от наружного зева шейки матки до верхнего угла разрыва.

Как накладывают первый ряд швов на разрыв шейки матки при двурядных швах?

Первый ряд швов — слизисто-мышечный. Его цель — восстановление анатомии цервикального канала. Накладывают отдельные швы, начи­ная с верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки. При этом слизистую оболочку захватывают всю, а мышечный слой — до половины общей толщины шейки матки (см. рис. 26-6).

Где накладывают первый шов?

Первый шов накладывают на 1 см выше вершины разрыва, учитывая, что со стороны цервикального канала угол разрыва может быть выше, чем со стороны шейки матки, обращенной в просвет влагалища, и сок­ратившиеся сосуды могут не попасть в шов, если он наложен на уровне вершины разрыва. Расстояние между швами не превышает 0,7-1 см. Важным моментом служит то, что лигатуру проводят со стороны сли­зистой оболочки цервикального канала. Поэтому узлы швов после завя­зывания и срезывания лигатур обращены в просвет сформированного цервикального канала.

На что следует обратить внимание при завязывании узлов?

При завязывании лигатур необходимо добиваться плотного и правиль­ного сопоставления краев раны, особенно в области наружного зева. Не­достаточное затягивание лигатур может в дальнейшем стать причиной расхождения швов, а чрезмерное затягивание — нарушения питания тканей, их некротизации и также расхождения швов.

Как накладывают второй ряд швов?

Цель наложения второго ряда швов — формирование влагалищной час­ти шейки матки. С гемостатической целью первый шов накладывают на 0,5 см выше угла разрыва. При этом лигатуру проводят со стороны вла­галищной поверхности шейки матки, захватывая оставшуюся половину всей ее толщины. Расстояние между швами также не должно превы­шать 0,7-1 см. При этом второй ряд швов нужно стараться наложить между первыми швами, а не над ними, обеспечивая тем самым более плотное соприкосновение раневых поверхностей и оптимальное кро­воснабжение тканей, что также создает условия для хорошего заживле­ния раны. Особое внимание необходимо уделять сопоставлению краев разрыва в области наружного зева.

Как вести послеродовой период?

Ведение послеродового периода у таких родильниц бывает обычным, так как специального ухода за шейкой матки не требуется.

Какие осложнения могут возникать после зашивания разрыва шейки матки?

Некоторые разрывы могут оставаться незамеченными и незашитыми. В этих случаях они инфицируются и образуется послеродовая язва, ко­торая может быть источником восходящей инфекции. При вторичном заживлении незашитой шейки матки образуются грубые рубцы, приво­дящие к деформации шейки матки и образованию эктропиона. В даль­нейшем происходит изъязвление эктропиона и развивается эндоцерви-цит.

В чем преимущества наложения отсроченных швов?

Условия для заживления более благоприятны при наложении первич­но отсроченных швов: нет обильных кровяных выделений, шейка матки уже частично сформирована, что позволяет легче сопоставить края ра­ны и благоприятствует более совершенному сращению.