Акушерские щипцы

Что называется операцией «акушерские щипцы»?

«Акушерскими щипцами» называют операцию, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью акушерских щипцов.

Что такое акушерские щипцы и для чего они предназначены?

Акушерские щипцы — это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заме­нить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы служат только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным.

Каково устройство щипцов?

Щипцы имеют две ветви, которые соединяются друг с другом посред­ством замка. Каждая ветвь состоит из трех частей: ложки, элемента зам­ка и рукоятки. Ложка имеет вырез (окно), закругленные ребра — верх­нее и нижнее. Ложки выгнуты кнаружи и вогнуты изнутри, соответ­ственно форме головки плода. Эту кривизну ложек называют головной кривизной. Ребра ложек также изогнуты соответственно форме таза, и этот изгиб называют тазовой кривизной. Некоторые модели щипцов могут иметь изгиб в середине ветвей — промежностная кривизна (щип­цы Пайпера) (рис. 24-10).

Русские щипцы прямые, не имеют тазовой кривизны (Лазаревича, Правосуда, Гумилевского). Аналог прямых щипцов за рубежом — мо­дель Килланда (рис. 24-11). Замок соединяет ветви щипцов. По устрой­ству замка различают несколько моделей, или типов, щипцов: а) рус­ские щипцы (Лазаревича) — замок свободно подвижен; б) английские щипцы (Симпсона) — замок умеренно подвижен; в) немецкие щипцы (Негеле) — замок почти неподвижен; г) французские щипцы (Левре) — замок неподвижен (рис. 24-12).

Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства трак-ций. Внутренняя поверхность рукояток гладкая для лучшего их приле­гания друг к другу, наружная — рельефная с боковыми крючками для лучшего захватывания руками.

Какими щипцами чаще пользуются в России и каково их устройство?

В России чаще всего используют щипцы Симпсона-Феноменова (рис. 24-13). Н.Н. Феноменов (русский акушер) внес в щипцы конструкции Симпсона важное изменение, сделав замок более подвиж­ным. Щипцы эти имеют длину 35 см, ветви их перекрещиваются почти посередине; замок устроен просто и допускает значительную подвиж­ность. Он расположен на левой ветви, а правая ветвь имеет утончение, предназначенное для вкладывания в замок. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек (головная кри­визна) равно 8 см, расстояние между верхушками ложек равно 2,5 см. Тазовая кривизна щипцов незначительная.

Каковы показания для наложения акушерских щипцов?

Показанием для операции наложения акушерских щипцов служит воз­никшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая мо­жет быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. Показания со стороны матери можно разделить на связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими «выключения» потуг (соматичес­кие показания). Часто наблюдают их сочетание. Показания для опера­ции наложения акушерских щипцов следующие. • Показания со стороны матери.

■ Акушерские:

• тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выра­женная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии), требу­ющие исключения потуг;

• упорная слабость родовой деятельности и/или слабость по­туг, проявляющаяся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 ч, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств; длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ве­дет к повышению риска возникновения родового травматизма как пло­да (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечнополовые свищи);

• кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, раз­рывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;

• эндометрит в родах;

■ Соматические:

• болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпен­сации;

• расстройства дыхания вследствие заболеваний легких;

• миопия высокой степени;

• острые инфекционные заболевания;

• тяжелые формы нервно-психических расстройств;

• интоксикация или отравление.

• Показание со стороны плода — гипоксия плода, развившаяся всле­дствие различных причин во втором периоде родов:

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• слабость родовой деятельности;

• гестоз;

• короткая пуповина;

• обвитие пуповины вокруг шеи и др.

Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги).

Какие условия необходимы для наложения акушерских щипцов?

Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:

• наличие живого плода;

• полное раскрытие маточного зева;

• отсутствие плодного пузыря; если он цел, то перед операцией его надо вскрыть;

• головка плода должна находиться в выходе или в полости малого таза, стреловидный шов — в прямом или в одном из косых размеров;

• головка не должна быть слишком мала (недонашивание, анэнце­фалия) или слишком велика (гидроцефалия, перенашивание);

• соответствие размеров таза матери и головки плода. Операция наложения акушерских щипцов может быть проведена

только при наличии всех перечисленных условий. Акушер, приступая к наложению акушерских щипцов, должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусственно подражать. Не­обходимо ясно представлять, какие моменты биомеханизма родов го­ловка плода уже проделала, и какие ей предстоит совершить во время тракций.

Какова классификация операции наложения акушерских щипцов?

В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают щипцы выходные (forceps minor) и полостные (forceps major).

Что такое выходные акушерские щипцы?

Выходные акушерские щипцы — типичные. Накладывают на головку, стоящую большим сегментом в плоскости выхода малого таза (на тазо­вом дне), при этом стреловидный шов располагается в прямом размере.

Что такое полостные акушерские щипцы?

Полостные акушерские щипцы — атипичные. Накладывают на головку, находящуюся в полости малого таза (в широкой или узкой ее части), при этом стреловидный шов располагается в одном из косых размеров.

Как проводят подготовку к операции наложения акушерских щипцов?

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает нес­колько моментов: выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование для проверки условий, проверка щипцов.

Какие методы обезболивания можно применять?

Выбор метода обезболивания определяет состояние женщины и показа­ния к проведению операции. В тех случаях когда активное участие жен­щины в родах представляется целесообразным (слабость родовой дея­тельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоро­вой женщины), операция может быть выполнена с применением дли­тельной перидуральной анестезии или ингаляции закиси азота с кисло­родом. Однако при наложении полостных акушерских щипцов у сома­тически здоровых женщин целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку, находящуюся в полости малого таза, яв­ляется сложным моментом операции, требующим устранения сопро­тивления мышц тазового дна. У рожениц, которым потуги противопо­казаны, операцию выполняют под наркозом.

Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов сопровожда­ется контрольным ручным обследованием стенок полости матки и вос­становлением промежности.

В чем заключается подготовка роженицы и акушера к операции наложения акушерских щипцов?

Операцию наложения акушерских щипцов проводят в положении ро­женицы на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных сус­тавах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. На­ружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатыва­ют дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают, как для хирургической операции.

Что необходимо сделать после окончания подготовки роженицы к операции?

Непосредственно перед наложением щипцов необходимо провести тщательное влагалищное исследование (лучше исследование прово­дить полурукой, т.е. четырьмя пальцами) с целью подтверждения нали­чия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от по­ложения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы).

Из каких основных моментов состоит операция?

Операция состоит из пяти основных моментов:

• первый момент — введение и размещение ложек;

• второй момент — замыкание щипцов;

• третий момент — пробная тракция;

• четвертый момент — извлечение головки;

• пятый момент — снятие щипцов.

Какое существует правило при введении ложек?

При введении ложек существует первое «тройное» правило:

• левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза ма­тери; левая ложка имеет замок, и потому ее вводят первой под контро­лем правой руки акушера;

• правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону та­за матери; правую ложку вводят под контролем левой руки акушера.

Как вводят в родовые пути правую руку акушера, под контролем которой накладывают левую ложку?

Для контроля за положением левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т.е. четыре пальца (кроме первого) правой руки. Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке, и ее вводят между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки.

Как берут рукоятку щипцов при введении ложки?

Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещаются указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Как располагают ветвь щипцов перед введением ложки в родовые пути?

Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой склад­ке, т.е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полу­руки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагают на боковой поверхности четвертого пальца, и оно опирается на отведен­ный большой палец.

Как вводят ложку?

Продвижение ложки в глубь родового канала нужно совершать в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки первым пальцем правой руки. При этом траекторией дви­жения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятку щипцов по мере введения ложки опускают книзу, и она принимает горизонтальное по­ложение (рис.24-14).

Каково назначение полуруки, находящейся в родовых путях?

Полурука, находящаяся в родовых путях, служит рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой ру­кой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую.

Как вводят вторую (правую) ложку?

Вторую (правую) ложку вводят теми же приемами, что и первую, соб­людая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуруки.

Как должны размещаться ложки на головке плода?

Ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:

1. длинник их проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) (рис. 24-15);

2. при этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;

3. линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.

Как производят замыкание щипцов?

Для замыкания щипцов левую рукоятку берут в левую руку, а правую — в правую руку так, чтобы первые пальцы располагались на крючках Бу­ша, а сами рукоятки были охвачены остальными четырьмя пальцами. После этого рукоятки сближают и замыкают щипцы (рис. 24-16).

Всегда ли рукоятки щипцов прилегают друг к другу вплотную?

Внутренние поверхности рукояток щип­цов не всегда вплотную прилегают друг к другу, так как расстояние между ложка­ми в головной кривизне равно 8 см, а по­перечный размер головки может быть большим.

Как поступить в таких случаях?

В таких случаях между рукоятками вкла­дывают стерильную салфетку, сложен­ную в 2-4 раза. Этим предотвращают чрезмерное сжатие головки и достигают хорошее прилегание ложек шипцов к го­ловке.

Каков порядок выполнения третьего момента операции?

Третий момент операции — пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии уг­розы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера.

Как производят пробную тракцию?

Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, что­бы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указа­тельный или средний палец и касается им головки плода в области ве­дущей точки (рис. 24-17). Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с го­ловкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетель­ствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов про­изойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо перело­жить.

Как располагаются руки акушера, когда он производит извлечение головки щипцами?

После пробной тракций приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крюч­ках Буша, средний — между расходящимися ветвями щипцов, а боль­шой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захва­тывают конец рукоятки снизу.

Какой характер должны иметь тракций?

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, си­лу и направление тракций. Тракций головки щипцами должны подра­жать естественным схваткам. Для этого следует:

• имитировать схватку по силе: начинать тракций не резко, а слабым потягиванием, постепенно его усиливать и вновь ослаблять;

• производя тракций, не развивать чрезмерную силу и не увеличи­вать ее, откидывая туловище назад или упираясь ногой в край стола;

• между отдельными тракциями необходимо делать паузу в 0,5-1 мин;

• после 4-5 тракций размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин;

• стараться производить тракций одновременно со схватками, уси­ливая таким образом естественные изгоняющие силы; если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракций.

Недопустимы качательные, вращательные маятникообразные дви­жения. Следует помнить, что щипцы — влекущий инструмент; тракций нужно производить плавно в одном направлении.

В каком направлении следует производить тракции?

Направление тракции определяет третье «тройное» правило — «три по­зиции — три тракции» (все направления тракции обозначаются по от­ношению к вертикальному положению тела роженицы):

• первое направление тракции (от широкой части полости малого таза к узкой) — книзу и назад, соответственно проводной оси таза (рис. 24-18);

• второе направление тракции (от узкой части полости малого таза до плоскости выхода) — книзу (рис. 24-19);

• третье направление тракции (выведение головки в щипцах) — кпе­реди (рис. 24-20).

Каков порядок выполнения четвертого момента операции — снятия щипцов?

Порядок выполнения снятия щипцов до прорезывания головки следу­ющий:

• взять правую рукоятку в правую руку, левую рукоятку в левую ру­ку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок;

• вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводи­лись, т.е. сначала вывести правую ложку, а затем левую; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного бедра роженицы.

Можно ли вывести головку, не снимая щипцов, и как это сделать?

Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом:

• встать слева от роженицы и взять щипцы правой рукой, охватив их в области замка; левую руку положить на промежность так, как это де­лают при ее защите;

• тракций направлять все более кпереди по мере того как головка разгибается и прорезывается через вульварное кольцо (рис. 24-21);

• производить влечения одной правой рукой, левой же поддержи­вать промежность;

• когда головка полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

Какие затруднения могут встретиться при введении ложек и как их устранить?

При введении ложек можно встретить следующие затруднения.

• Верхушка ложки упирается во что-то и не продвигается глубже, что может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или (что более опасно) в его свод. В таких случаях пальцами руки-проводника надо найти, во что упирается верхушка ложки, и обойти это препятствие; ни в коем случае нельзя преодолевать препят­ствие силой. Чтобы избежать этого осложнения, следует заранее вво­дить руку-проводник на достаточную глубину.

• Нельзя провести руку-проводник достаточно глубоко, так как пространство между головкой и боковой стенкой таза чрезмерно узко. В таких случаях надо ввести руку-проводник несколько кзади, ближе к крестцовой впадине, и в этом же направлении ввести ложку щипцов. Чтобы разместить ложку в поперечном размере таза, ее следует пере­местить. Для этого, действуя рукой-проводником на заднее ребро лож­ки, передвигают ее кпереди и смещают в нужном направлении и на тре­буемое расстояние.

Какие затруднения могут встретиться при замыкании щипцов и как их устранить?

При замыкании щипцов можно встретить следующие затруднения.

• Замок не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости. Надо ввести пальцы во влагалище и исправить поло­жение ложки.

• Замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Надо ввести глубже ту ложку, которая была введена недостаточно глу­боко; это перемещение следует производить под контролем полуруки, которую для этой цели вводят во влагалище.

• Замок закрылся, но рукоятки щипцов сильно расходятся. Это про­исходит от того, что ложки легли не на поперечник головки, а захвати­ли ее косо. Чтобы устранить это, надо исправить положение ложек на головке. Следует снять ложки, произвести повторно влагалищное ис­следование, чтобы точно определить положение головки, и снова нало­жить щипцы. Сильное расхождение концов рукояток может быть также результатом того, что обе ложки введены недостаточно высоко и голов­ная кривизна не прилегает к головке на всем протяжении.

Какие затруднения можно встретить при извлечении головки и как их устранить?

При извлечении головки можно встретить следующие затруднения.

• Трудно определить, в каком направлении производить тракций. Надо заставить роженицу потужиться: по движению рукояток будет видно, куда в данный момент следует направить влечение.

• Головка не продвигается по родовым путям, несмотря на несколь­ко произведенных тракций. Такое затруднение при извлечении головки может возникнуть почти исключительно в результате неправильного направления тракций. Следует повторным исследованием проверить положение головки в тазу и, если надо, исправить расположение ложек. В том случае если продвижения головки все же не происходит, нельзя применять грубую силу.

• Ложки соскальзывают с головки. Это очень грозное осложнение. Если его не заметить вовремя, ложки могут сорваться с головки и при­чинить роженице тяжелые повреждения. Чтобы своевременно заметить соскальзывание щипцов с головки, следует, помимо пробного влечения, применять повторную проверку положения головки в тазу и положение ложек на головке. Иногда на соскальзывание щипцов указывает то, что рукоятки их начинают расходиться.