2. Дата и место рождения: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Гражданство: _______________________________________________________________________________________

4. Трудовая деятельность (период работы, место работы, должность): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Образование (наименование учебного заведения, специальность по диплому): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Адрес регистрации: _______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Адрес фактического проживания: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Паспортные данные: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Контактные данные (контактные телефоны, е-mail): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Вид велосипедного спорта (шоссе, маутинбайк, bmx, триал, туризм, другое): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Категория (любители, профессионалы): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Наличие заграничного паспорта: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. ИНН (если имеется): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Дополнительные сведения: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Настоящим в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006г. № ФЗ-152 «О защите персональных данных»

Я, ____________________________________________________________________________________ подтверждаю своё согласие на обработку моих персональных данных.

«_____»___________________20___г. ___________________/_________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение №3

к положению о членстве и членских взносах

Региональной Общественной Организации

«Федерация Велоспорта Югры»

Заявление и приложение подаются на бланке организации за подписью руководителя, удостоверенной печатью организации

Президенту

Региональной Общественной Организации

«Федерация Велосипедного спорта

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры»

В.Л. Малюгину

Заявление

о вступлении в Региональную общественную Организацию

«Федерация Велосипедного спорта Ханты-Мансийского автономного округа – Югры»

Полное наименование организации с указанием на организационно правовую форму

Заявляя о намерении вступить в Региональную общественную Организацию «Федерация Велосипедного спорта Ханты-Мансийского автономного округа – Югры» подтверждает своё согласие действовать в соответствии с Уставом Федерации и локальными актами Федерации, исполнять решения руководящих органов и должностных лиц Федерации, признавая Федерацию Велосипедного спорта Ханты-Мансийского автономного округа-Югры (далее по тексту – ФВСЮ, Федерация) единственной организацией, обладающей исключительными полномочиями по управлению развитием велосипедного спорта на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры. Разделяя уставные цели и задачи ФВСЮ, брать обязательство и исполнять возложенные на члена Федерации обязанности, в том числе:

1. Уплатить вступительный взнос в размере и порядке, установленном Федерацией.

2. Ежегодно, в срок до окончания расчётного периода производить оплату членских взносов в размере, установленном Федерацией.

3. Своевременно информировать о смене контактной информации (адрес регистрации, фактического проживания, номера телефонов).

«_____»___________________20___г. ___________________/_________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение №4

к положению о членстве и членских взносах

Региональной Общественной Организации

«Федерация Велоспорта Югры»