Основные синдромы:
СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ведущий)
СИМПТОМЫ:
Нарушение белково-образующей функции печени.( протромбиновый индекс - 50%, общий белок - 50 г/л, альбумины 32 г/л, глобулины - 68 г/л.)
Нарушение углеводной функции печени. (признаки гипогликемии с выраженной слабостью, подавленным настроением, раздражительностью, снижением работоспособности; чувством голода).
Нарушение липидной функции печени.(истощение)
Нарушение пигментной функции печени.(иктеричность, кожа с серовато - желтушным оттенком; билирубин 81 мкмоль/л, непрямой 19 мкмоль/л,прямой 62 мкмоль/л, АСАТ - 1,2 мкмоль/л, АЛАТ - 1,5 мкмоль/л).
Нарушение обезвреживающей функции печени.(желтуха, сосудистые звездочки, печёночные ладони).
Патогенез: Главный патогенетический момент печеночной недостаточности – массивный некроз печеночных клеток. Его тяжесть напрямую зависит от того, какой процент гепатоцитов утратил свои функциональные возможности, а также от продолжительности периода, за который произошла их гибель. Печеночная недостаточность не является самостоятельным заболеванием. К ней приводят разнообразные заболевания и состояния, сопровождающиеся массивным гепатонекрозом: фульминантные формы вирусных гепатитов, лекарственная интоксикация, отравление производственными ядами и алкоголем, сепсис, массивные ожоги, шок различной этиологии, надпочечниковая недостаточность и др.
В патогенезе печеночной недостаточности всегда имеется иммунологический компонент. Гепатотоксичный агент повреждает мембраны печеночных клеток. Увеличивается их проницаемость, изменяется структура поверхностных белков. Под действием лизосомальных ферментов, выходящих за пределы поврежденного гепатоцита, происходит аутолиз последнего. Процесс экспансивно распространяется, повреждая все больше и больше здоровых гепатоцитов. Вышедшие из строя клетки печени за счет изменения структуры мембранных белков воспринимаются иммунной системой как чужеродные и подвергаются полному уничтожению. Масштаб и скорость гепатонекроза за счет этих механизмов могут зачастую носить несовместимый с жизнью характер. Однако следует отметить, что печень обладает исключительно большими компенсаторными возможностями. Развитие печеночной недостаточности, как правило, указывает на то, что из функционирования выключено уже более 75-80% гепатоцитов.
СИНДРОМ ВНУТРИПЕЧЁНОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА
СИМПТОМЫ:
боли и давление в правом подреберье возникающую после еды и физической нагрузки.
Тошнота
Желтуха холестатическая .(иктеричность, кожа с серовато - желтушным оттенком; билирубин 81 мкмоль/л, непрямой 19 мкмоль/л,прямой 62 мкмоль/л, АСАТ - 1,2 мкмоль/л, АЛАТ - 1,5 мкмоль/л).
Патогенез: Формирование желчи состоит из пяти этапов, два из которых происходят внутрипеченочно: 1) захват из крови ряда ее компонентов (желчных кислот, билирубина, холестерина и др.) на уровне базолатеральной мембраны гепатоцитов; метаболизм, а также синтез новых составляющих и их транспорт в цитоплазме гепатоцитов; 2) выделение элементов желчи через каналикулярную (билиарную) мембрану гепатоцитов в желчные канальцы. Еще два этапа формирования желчи происходят в желчном пузыре и в тонкой кишке.
Из канальцев желчь поступает в экстралобулярные желчные протоки, которые, соединяясь между собой, образуют долевые, а затем и общий желчный проток. Эпителий протоков секретирует бикарбонаты и воду, формируя окончательный состав желчи. Внутрипеченочный холестаз может развиваться на уровне гепатоцита или внутрипеченочных желчных протоков. В соответствии с этим выделяют следующие варианты внутрипеченочного холестаза: интралобулярный холестаз, обусловленный поражением гепатоцитов (гепатоцеллюлярный) и канальцев (каналикулярный), а также экстралобулярный (дуктулярный), связанный с поражением внутрипеченочных желчных междольковых протоков.
Этиология и механизмы развития внутрипеченочного холестаза многофакторны. Так, гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестаз может быть обусловлен вирусными, алкогольными, лекарственными, токсическими поражениями печени, застойной сердечной недостаточностью, метаболическими нарушениями (доброкачественный возвратный внутрипеченочный холестаз, холестаз беременных, муковисцидоз, α1-антитрипсиновая недостаточность и др.). Экстралобулярный холестаз имеет место при ПБЦ и ПСХ, билиарной атрезии, болезни Кароли и др. .
Большинство из перечисленных этиологических факторов приводят к снижению активности фермента S-аденозилметилсинтетазы, что ведет к нарушению продукции S-адеметионина. Последнее сопровождается нарушением биохимических процессов в гепатоците; в гепатоцеллюлярных мембранах снижается содержание фосфолипидов, падает активность Na+-K+-АТФазы и других белков-переносчиков, что нарушает текучесть мембран, а также захват и выведение компонентов желчи; уменьшаются клеточные запасы тиолов и сульфатов (глутатиона, таурина и др.) [9], которые являются главными детоксикационными субстанциями, а также обладают выраженным антиоксидантным эффектом. Их дефицит в конечном итоге обусловливает цитолиз гепатоцитов при холестазах любого генеза.
Клинические проявления холестаза однотипны независимо от этиологии и механизмов его развития. В основе их формирования лежат три фактора: а) избыточное поступление элементов желчи в кровь; б) уменьшение количества или отсутствие желчи в кишечнике; в) воздействие компонентов желчи на печеночные клетки и канальцы.
При регургитации желчи в кровь появляются такие симптомы, как кожный зуд, желтуха, ксантомы, ксантелазмы, темная моча, а также системные поражения: острая почечная недостаточность, развитие острых язв и эрозий в желудке, кровотечения, повышенный риск развития эндотоксемии и септических осложнений.
Кожный зуд связывают с повышением уровня желчных кислот в крови. Однако в терминальной стадии холестатических заболеваний печени при развитии печеночной недостаточности зуд уменьшается и даже исчезает, хотя концентрация желчных кислот в крови по-прежнему повышена. В связи с этим можно предположить, что зуд связан с веществами, синтезирующимися в печени и экскретирующимися в кровь. Зуд может на несколько лет предшествовать желтухе, в связи с чем больные безуспешно лечатся у дерматолога. В развернутой стадии заболевания зуд становится мучительным, нарастают явления интоксикации.
СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА
СИМПТОМЫ:
Лабораторные симптомы (АСАТ - 1,2 мкмоль/л, АЛАТ - 1,5 мкмоль/л)
Патогенез: Повышение проницаемости клеточных мембран, сопровождающееся нарушением внутриклеточного метаболизма. Происходит перераспределение биологически активных веществ — выход за пределы клетки печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, ЛДГ5 и др.) и ионов калия, проникновение в клетку жидкости и ионов натрия, кальция (отек, набухание). Диффузный цитолиз и дистрофия сопровождаются нарушениями функции печени (детоксической, белково-синтетической, пищеварительной, нарушениями пигментного обмена и др.).
МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ.
СИМПТОМЫ:
Повышение температуры (37,5).
Повышение СОЭ - 28 в час
Повышение 2- и -глобулинов более 8%- 2 -и 19,0%-( глобулины - 68 г/л, альфа 41 0 - 6%, альфа 42 0 - 12%, бета - 4%, гамма 36%).
Появление фертильного гемоглобина(В крови определяется HbeAg).
Патогенез: Мезенхимально-воспалительный синдром, выраженный в большей или меньшей степени, свойственен большинству заболеваний печени и связан с реакцией ретикулоэндотелиальной системы на антигенную стимуляцию. Мезенхимально-воспалительный синдром приобретает важное значение в развитии и прогрессировании хронических гепатитов, с ним связан активный фиброгенез, формирование цирроза, портальная гипертензия и др. Лабораторными признаками мезенхимально-воспалительного синдрома являются повышение уровня глобулинов и выраженная гипергаммаглобулинемия, увеличение содержания иммуноглобулинов всех классов, изменение количества лейкоцитов в периферической крови и увеличение СОЭ, снижение сулемового титра и повышение тимоловой пробы.