Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб (острые жгучие боли в правом подреберье, эпигастральной области, левом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, тошноту, затруднение дыхания, повышение температуры тела до 40^оС), анамнеза (первые симптомы заболевания проявились у пациента 2 недели назад: после приема в пищу жареной рыбы появились жгучие боли в правом подреберье, эпигастрии и левом подреберье. Больной обратился к участковому врачу по месту жительства, который назначил ему Но-шпу и Панкреатин. Приемом этих препаратов боль удалось купировать. Повторное проявление болезни произошло 31.03.12 утром: после приема жареной пищи пациент снова почувствовал жгучие боли сначала в правом подреберье, затем переходящие в эпигастральную область, левое подреберье, область поясницы. Боли иррадиировали в правое плечо. Их не удалось купировать приемом Но-шпы и Панкреатина. Вечером поднялась температура тела до 39,6^оС. Пациент принял таблетку Парацетамола, после чего температура снизилась до 38,0^оС. В 12 ч ночи больной повторно принял Панкреатин, однако боль снова не удалось купировать. В 3 часа ночи появились тошнота и рвота, приносящая слабое облегчение. Утром 01.04.12 боль усилилась, появилась одышка, температура тела поднялась до 40,0^оС), объективного (язык обложен белым налетом. Живот плоский, симметричный, не участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот болезненный в левом подреберье, эпигастрии и правом подреберье. В этих же областях определяется симптом мышечной защиты. Положительны симптомы Каменчик, Керте, Бонде, Захарьина, Керра, Ортнера-Грекова) и дополнительного (повышение ферментов печени, амилазы, лейкоцитоз, повышение СОЭ, гепатомегалия, диффузные изменения поджелудочной железы) исследований можно поставить диагноз: острый бескаменный холецистит, реактивный панкреатит.

Дифференциальная диагностика

Заболевание	Симптомы
Острый аппендицит	Тупые постоянные боли, начинающиеся в эпигастрии и «блуждающие» по всему животу, затем перемещаются преимущественно в правую подвздошную область. Положительные симптомы рубашки, Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона.
Острая кишечная непроходимость	Вздутие живота, видимая перистальтика. Положительны симптомы Валя, Шимана, Тэвэнара, Склярова, Спасокукоцкого-Вильмса.
Перфоративная язва желудка	Кинжальная боль, доскообразное напряжение мышц передней стенки живота, предшествующий язвенный анамнез. Положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Кервена. Рвота.
Острый холецистит	Интенсивные боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующие в правую надключичную область, плечо или лопатку. Тошнота, повторная рвота. Положительные симптомы: Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского, Щёткина-Блюмберга.
Острый перитонит	Острые боли в эпигастрии. Иррадиирут в поясницу, опоясывающего характера. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте, Воскресенского, Щёткина-Блюмберга.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной диагноз: Острый бескаменный холецистит.

Осложнения основного диагноза: Реактивный панкреатит.

Сопутствующие заболевания: Мерцательная аритмия, атеросклероз, гипертоническая болезнь 2а стадии, ХСН III.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Профилактика острого холецистита заключается в соблюдении норм здорового питания, ограничение употребления алкоголя, больших количеств острой, жирной пищи. Рекомендуется физическая активность – гиподинамия является одним из факторов, способствующих застою желчи и формированию_конкрементов.  Прием пищи лучше осуществлять согласно режиму, не реже, чем каждые 4 часа. Обязательно употреблять достаточное количество жидкости (от полутора литров), не переедать на ночь.  Неблагоприятными для здоровья желчного пузыря также являются ожирение, кишечные паразиты (аскариды, лямблии), сильные стрессы. 

Лечение.

1. Анальгетики – Sol. Analgini 50% 2 ml в/м для купирования болевого синдрома

2. Спазмолитики – Sol. Papaverini 1 ml в/в медленно 2 р/д в течение 10 дней

3. Антибиотики – Cefotaximi 2.0 растворить в 100 мл 5% р-ра глюкозы, вводить в/в капельно 1 час в течение 10 дней

4. Холеретики – Tab. Flamini 0.05 внутрь по 1 таб растворять в ½ стакана воды, пить за 20 мин до еды 3 р/д в течение 2х недель

5. Ферментативный препарат ПЖ – Dr. Pancreatini внутрь по 1 драже 3 р/д в течение 2х недель

6. Антиаритмические – Tab. Sotahexali 0.08 внутрь по 1 таб перед едой 2 р/д постоянно

7. Гипотензивные – Tab. Enapi 0.005 внутрь по 1 таб на ночь постоянно