ГБОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМ. Н.Н.БУРДЕНКО» РОСЗДРАВА

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Чередников Евгений Федорович

Преподаватель: Шлыков Олег Алексеевич

ФИО больного: Селявкин Анатолий Михайлович

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Острый бескаменный холецистит.

Осложнения основного диагноза: Реактивный панкреатит.

Сопутствующие заболевания: Мерцательная аритмия, атеросклероз, гипертоническая болезнь 2а стадии, ХСН III.

Куратор:

Студент 4 курса 2 группы

Лечебного факультета

Сырецких Владимир Анатольевич

Воронеж 2012

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Фамилия, имя, отчество больного: Селявкин Анатолий Михайлович

2. Пол: мужской

3. Возраст: 69 лет

4. Семейное положение: женат

5. Место жительства: г. Воронеж

6. Место работы: пенсионер

7. Дата поступления: 01.04.2012

8. Дата выписки:

9. Диагнозы. А) направившего лечебного учреждения: острый бескаменный холецистит. Реактивный панкреатит.

Б) заключительный клинический диагноз: острый бескаменный холецистит. Реактивный панкреатит. Мерцательная аритмия, атеросклероз, гипертоническая болезнь 2а стадии, ХСН III.

10. Название операции:

11. Дата и время операции Продолжительность .

12. Вид обезболивания:

13. Осложнения операции:

14. Исход болезни:

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Основные: острые жгучие боли в правом подреберье, эпигастральной области, левом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, тошноту, затруднение дыхания, повышение температуры тела до 40^оС.

Дополнительные: периодические давящие боли за грудиной, чувство сердцебиения, одышка, возникающие после незначительных физических нагрузок или в покое.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первые симптомы заболевания проявились у пациента 2 недели назад: после приема в пищу жареной рыбы появились жгучие боли в правом подреберье, эпигастрии и левом подреберье. Больной обратился к участковому врачу по месту жительства, который назначил ему Но-шпу и Панкреатин. Приемом этих препаратов боль удалось купировать. Повторное проявление болезни произошло 31.03.12 утром: после приема жареной пищи пациент снова почувствовал жгучие боли сначала в правом подреберье, затем переходящие в эпигастральную область, левое подреберье, область поясницы. Боли иррадиировали в правое плечо. Их не удалось купировать приемом Но-шпы и Панкреатина. Вечером поднялась температура тела до 39,6^оС. Пациент принял таблетку Парацетамола, после чего температура снизилась до 38,0^оС. В 12 ч ночи больной повторно принял Панкреатин, однако боль снова не удалось купировать. В 3 часа ночи появились тошнота и рвота, приносящая слабое облегчение. Утром 01.04.12 боль усилилась, появилась одышка, температура тела поднялась до 40,0^оС. Пациент вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в приемное отделение ГКБ №3, откуда он был госпитализирован в хирургический стационар с диагнозом: бескаменный холецистит, реактивный панкреатит.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Пациент родился в 1942 г в г. Воронеж. Рос и развивался без особенностей, соответственно возрасту. До пенсии работал механиком на заводе радиозапчастей. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное сбалансированное. Курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает. Операций не было. В 1969 г перенес брюшной тиф. Мерцательная аритмия с 2004 г. СПИД, туберкулез, инфекционный гепатит, сифилис отрицает. Наследственный и аллергологический анамнезы со слов пациента не отягощены.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного средней тяжести. Положение в постели вынужденное. Выражение лица страдальческое. Внешний вид соответствует возрасту.

Сознание ясное, настроение ровное. Телосложение астеническое. Рост 168 см, вес 66 кг. Температура тела 36,8^оС.

Кожа тонкая, сухая субиктеричного оттенка. Оволосение по мужскому типу, соответствует возрасту. Видимые слизистые влажные, чистые слегка иктеричны. Склеры глаз белые. Подкожная клетчатка выражена слабо.

Костно-мышечная система развита удовлетворительно по астеническому типу. Тонус мышц сохранен. Мышцы и кости безболезненны при пальпации. Суставы безболезненны, анатомической формы.

Система органов дыхания. Грудная клетка уплощенной формы, симметрична. Дыхание через нос, свободное, грудного типа. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД = 20 в мин.

Сравнительная перкуссия: над симметричными участками легких с обеих сторон выслушивается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия:

Нижняя граница легких

Топографическая линия	справа	слева
Окологрудинная	Верний край VI ребра	-
Среднеключичная	Нижний край VI ребра	-
Передняя подмышечная	VII ребро	-
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
околопозвоночная	XI ребро	XI ребро

Высота стояния верхушек легких спереди: на 3 см выше ключицы справа и слева; сзади: на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка справа и слева. Экскурсия нижнего легочного края равна 4 см с обеих сторон.

Аускультация легких: над всеми легочными полями справа и слева выслушивается везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система. Сердечный толчок и надчревная пульсация не определяются. Верхушечный толчок определяется пальпаторно в 5-м межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Перкуторно границы относительной тупости сердца: верхняя – 3-е межреберье слева, правая – на 1 см латеральнее правого края грудины, левая – по левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 6 см. Аускультация сердца: тоны сердца аритмичны по типу экстрасистолии, акцент 2-го тона над аортой. ЧСС=69 уд/мин. Пульс аритмичный, симметричный, высокого наполнения, напряженный. Частота пульса 69 уд/мин. Дефицит пульса 0. АД=130/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения. См. описание в специальном статусе.

Мочеполовая система. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, без особенностей.

Специальный статус

Система органов пищеварения. Язык обложен белым налетом. Живот плоский, симметричный, не участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот болезненный в левом подреберье, эпигастрии и правом подреберье. В этих же областях определяется симптом мышечной защиты. Положительны симптомы Каменчик, Керте, Бонде, Захарьина, Керра, Ортнера-Грекова. Глубокая пальпация живота: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра толщиной около 3 см, умеренной плотности, безболезненного, неурчащего, подвижного в пределах 2-х см. Слепая кишка прощупывается в виде безболезненного, мягкого, эластичного цилиндра, с гладкой поверхностью толщиной около 5 см, она малоподвижна и слегка урчит при пальпации. Пальпация других отделов ЖКТ невозможна ввиду ярко выраженного болевого синдрома.

Дополнительные исследования

План дополнительного обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Анализ крови на СПИД, гепатит, Hbs-антиген

Анализ кала на яйца глистов

Анализ кала на цисты лямблий

УЗИ печени, ЖВП, поджелудочной железы

ФЭГДС

РХЭПГ

Общий анализ крови.

Эритроциты 3,37*10¹²/л

Тромбоциты 215*10⁹/л

Лейкоциты 10,0*10⁹/л

Лимфоциты 9,5%

Гранулоциты 86%

СОЭ 45 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз, повышение СОЭ, эритропения.

Общий анализ мочи от 1.04.12:

Прозрачность мутная

Цвет желтый

Относительная плотность 1013 г/л

Реакция кислая

Белок 0,066 г/л

Амилаза мочи 280 мг/л

Эпителий плоский много

Лейкоциты 8 – 10 в п/з

Цилиндры гиалиновые 0 – 1 в п/з

Слизь ++

Заключение: протеинурия, повышение амилазы, наличие слизи, плоского эпителия, гиалиновых цилиндров.

Биохимический анализ крови от 2.04.12:

Амилаза 250,5 ЕД

Алат 241 ЕД

Асат 178 ЕД

Глюкоза 4,0 ммоль/л

Мочевина 9,0 ммоль/л

Креатинин 111 мкмоль/л

Билирубин общий 71,8 мкмоль/л

Билирубин связанный 60 мкмоль/л

Билирубин свободный 11,8 мкмоль/л

Холестерин 4,6 ммоль/л

Триглицериды 0,70ммоль/л

Общий белок 60 г/л

Заключение: повышение амилазы, Алат, Асат, мочевины, билирубина.

Эзофагогастродуоденоскопия от 1.04.12:

Пищевод свободно проходим, слизистая его в н/3 пестрая, кардия смыкается. Желудок средних размеров, содержит умеренное количество пищевого детрита. Складки обычного калибра, продольные, извитые, полностью не расправляются. Перистальтика резко ослаблена. Слизистая в теле бледно-розовая, в антральном отделе пестрая. Привратник округлый, смыкается. Луковица ДПК средних размеров, свободная. Слизистая ее и ретробульбарного отдела пестрая. Область БДС не изменена.

Заключение: хронический гастродуоденит.

Ультразвуковое исследование.

Заключение: гепатомегалия, диффузные изменения поджелудочной железы.