Неотложная помощь при кардиогенном отеке легких.

Оказание помощи при кардиогенном отеке легких начинают с того, что больного удобно усаживают в постели с опущенными ногами. При артериальной гипотензии – положение лежа с приподнятым изголовьем. Если нет выраженной артериальной гипотензией, дают 0,5 мг нитроглицирина сублингвально повторно. Надежнее использовать аэрозоль нитроглицирина (изокета).

Интенсивная терапия отека легких складывается из срочных универсальных мер жизнеобеспечения и специальных, зависящих от его патофизиологических особенностей (таблица № 5).

Срочные универсальные меры жизнеобеспечения (общие мероприятия) включают оксигенотерапию, которую осуществляют путем ингаляции 100% увлажненного кислорода (лучше через носовые канюли); пеногашение, которое проводят с помощью ингаляции 30% раствора этилового спирта (применяют аппарат Горского и другие устройства). Применяют и внутривенное введение Змл 96% этилового спирта с 10 мл. 5% р-ра глюкозы; в исключительных случаях при бурном обильном выделении пены и бессознательном состоянии больного производят пункцию трахеи тонкой иглой и вводят в нее 2-3 мл 96% р-ра этилового спирта.

Для спонтанной вентиляции легких в режиме ПДКВ больной осуществляет выдох через трубку, опущенную на 6-8 см (не больше) под воду. Такая несложная процедура способствует увеличению противодавления фильтрации в альвеолах, затрудняет пропотевание транссудата. К сожалению, чем тяжелее состояние больного и чем больше потребность в проведении этой процедуры, тем сложнее больным ее выполнять. Более эффективной процедурой, которую хорошо переносят больные с отеком легких является ВЧ ИВЛ (высокочастотная искусственная вентиляция легких).

Некоторые старые методы оказания экстренного пособия (горячие ножные ванны, наложение венозных жгутов) сохранили определенное значение до настоящего времени.

В комплекс общих мероприятий неотложной помощи при кардиогенном отеке легких входит введение гепарина 5000-10000 ЕД в/в струйно для профилактики тромбообразования.

Антиаритмическая терапия лекарственными препаратами, а при ее неэффективности – ЭИТ (электроимпульсная терапия) при частоте сокращения желудочков более 150 в 1 минуту, и ЭКС (электрокардиостимуляция) при частоте сокращения желудочков менее 50 в минуту.

Насосная функция сердца зависит от трех основных факторов: сократительной способности миокарда, пост- и преднагрузки.

Специальные меры неотложной терапии направлены на эти патогенетические факторы, а также на устранение гиперкатехоламинемии. При остром нарушении сократительной функции сердца, обычно проявляющемся артериальной гипотензией (например, при истинном кардиогенном шоке), необходимо использовать препарат с положительным инотропным действием добутамин, а при резком снижении сократительной способности и тяжелой артериальной гипотензии - дофамин. Скорость введения дофамина («сердечная») указана в таблице № 5. При большой скорости введения («сосудистой») развиваются нежелательные эффекты (повышение ЧСС и ОПС), а сердечный выброс снижается. Важно стабилизировать АД на минимальном (!) уровне. Систолическое АД не должно превышать 90 – 95 мм. рт. ст. После стабилизации АД помимо общих мер применяют препараты, снижающие преднагрузку (нитроглицерин и лазикс).

Постнгрузка зависит от тонуса периферических артерий (общего периферического сопротивления). Повышение тонуса периферических артерий проявляется артериальной гипертензией.

При резко выраженной артериальной гипертензии (при гипертоническом кризе) целесообразно внутривенное струйное медленное введение пентамина (5% - 1 мл в 20 мл физ. раствора) под контролем АД или 1 мл 0,01% раствора клофелина. В тяжелых случаях вводится периферический вазодилятор натрия нитропруссид, снижающий тонус как артерий, так и вен.

Так как в основе любого кардиогенного отека легких лежит несоответствие венозного возврата возможностям левого желудочка, определяющее значение имеют препараты, уменьшающие преднагрузку (снижающие преимущественно тонус периферических вен). Это прежде всего- нитроглицерин и быстродействующий диуретик лазикс, который, помимо этого, снижает ОЦК. Нитроглицерин, в меньшей степени снижая тонус периферических артерий, оказывает гипотензивный эффект.Гипотензивный эффект лазикса также известен. Если нет выраженной артериальной гипотензии (АД более 90 мм. рт. ст.) начинают с нитроглицерина – 0,5 мг сублингвально повторно. Надежнее использовать аэрозоль нитроглицерина или изосорбида динитрата (нитролингвал, изокет). Препараты распыляют в полости рта, не вдыхая (одно орошение – 0,4 мг нитроглицерина или 1,25 мг изосорбида динитрата).При выраженном застое в легких нитроглицерин вводят в/в капельно. Для этой цели удобно применять 0,1% раствор перлинганита (10 – 20 – 30 мг в зависимости от веса в/в капельно). Лазикс вводят в дозе 40 – 80 мг в/в (в/м). При аортальном стенозе нитроглицерин относительно противопоказан. Для устранения гиперкатехоламинемии используют наркотические анольгетики (морфин) в сочетании с нейролептиками (дроперидол) или транквилизаторами (реланиум). Дроперидол, помимо этого, снижает тонус периферических артерий, а диазепам (реланиум) – тонус периферических вен.

Дробное (за 2 –3 приема) медленое введение 5 –10 мг морфина дает при отеке легких поразительный эффект. Морфин следует применять только у больных молодого или среднего возраста без признаков угнетения деятельности дыхательного центра или артериальной гипотензии.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Шок – критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотензией и признаками острого ухудшения кровоснабжения органов и тканей.В возникновении истинного кардиогенного шока основное значение имеет снижение сердечного выброса. В большинстве случаев следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от других его разновидностей (рефлекторного, аритмического, лекарственного, при медленнотекущем разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка), при ТЭЛА, гиповолемии, напряженном пневмотораксе и артериальной гипотензии без шока.

Острая сердечная недостаточность. Классификация острой сердечной недостаточности нью-йоркской ассоциации сердца. Кардиогенный шок как форма острой сердечной недостаточности. Виды шоков, встречающихся при остром инфаркте миокарда. Патогенез, этиология. Клиническая картина. Диагноз, дифференциальный диагноз. Неотложная помощь.

Деятельность фельдшера СС и НМП при оказании неотложной помощи больному с кардиогенным шоком: адекватное обезболивание, введение кровезаменителей, лечение угрожающих аритмий, применения допамина.