Диагностические критерии

Римские диагностические критерии (1963):

1. Повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин).

2. Наличие подагрических узлов (тофусов).

3. Выявление при микроскопическом или химическом исследовании кристаллов натрия урата в синовиальной жидкости суставов или в тканях.

4. Острые приступы артрита, возникающие внезапно с полной кли­нической ремиссией в течение 1-2 нед.

Диагноз подагры считается достоверным при наличии 2-х из 4-х критериев.

В 1977 г. перечень критериев диагностики был расширен (Wallace S. et al.):

1. Воспаление сустава достигает максимума в первые сутки.

2. В анамнезе у больных более одной атаки острого артрита.

3. Моноартикулярный характер артрита.

4. Покраснение кожи над суставом во время атаки.

5. Припухание и боль в I плюснефаланговом суставе.

6. Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава.

7. Поражение суставов плюсны одной стопы.

8. Узелковые образования, напоминающие тофусы.

9. Наличие гиперурикемии.

10. Асимметричные изменения суставов на рентгенограмме.

11. Субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограммах.

12. Отсутствие флоры при посеве суставной жидкости.

Диагноз подагры считается достоверным при наличии 5 критериев.

Примеры формулировки диагноза. При постановке диагноза следует указать локализацию поражения суставов и степень их функциональной не­достаточности, а также наличие вторичного остеоартроза. Необходимо отме­тить наличие внесуставных проявлений (тофусы, тендиниты, миозиты) и висцеропатий. Важно указать вариант подагрической нефропатии и ее ос­ложнения (вторичный пиелонефрит, ХПН, симптоматическая артериальная гипертензия).

1. Первичная подагра, метаболический тип, острый подагрический арт­рит I плюснефалангового сустава правой стопы, НФС I.

2. Вторичная подагра, смешанный тип, хронический подагрический арт­рит с преимущественным поражением голеностопных и локтевых суставов, фаза обострения, вторичный остеоартроз, НФС II, тофусы ушных раковин, подагрическая нефропатия (мочекаменная болезнь, хронический вторичный пиелонефрит), ХПН И А.

Лечение. Основные задачи:

- завершить острый приступ как можно быстрее;

- предотвратить его рецидив;

- предотвратить или редуцировать проявления хронической подагры (в первую очередь образование тофусов и поражение почек).

Диета предусматривает ограничение поступления с пищей пуринов. Предпочтительна преимущественно молочно-растительная диета. Необходи­мо исключить из рациона или свести до минимума продукты и блюда, со­держащие в больших количествах пурины: потроха (печень, почки, мозги, легкие), мясо молодых животных, цыплят, мясные и рыбные бульоны, бобо­вые, щавель, шпинат, баклажаны, редис, цветную капусту и т.д. Исключают­ся алкогольные напитки, особенно коньяк, вино, пиво.

При отсутствии заболеваний сердца и почек показано обильное щелоч­ное питье (2-2,5 л/сут): щелочные минеральные воды, фруктовые и ягодные компоты.

Купирование острого артрита. Колхицин - мощный ингибитор фосфа-тазы, тормозит процессы деления клеток. Препарат применяют как можно раньше. Доза - по 1 мг каждые 2 ч или по 0,5 мг каждый час до купирования приступа (максимально - 4-5 мг/сут). Побочные эффекты: понос, тошнота, рвота, токсическое влияние на печень, почки, нервную систему, костный мозг. Препарат тяжело переносится вследствие выраженных диспептических расстройств.

Нестероидные противовоспалительные препараты для купирования острого подагрического артрита применяются в больших дозах, но даже при этом они переносятся лучше, чем колхицин.

Бутадиен - в первый день назначают 600 мг/сут (150 мг 4 раза), в даль­нейшем - 450 мг/сут.

Индометацин - первая разовая доза - 75 мг, после чего препарат назна­чают в дозе 50 мг через каждые 6 ч до развития явного улучшения.

Вольтарен - в первые сутки - 200 мг, а затем - по 100-150 мг/сут.

В связи с побочными действиями препаратов в настоящее время более широко используются НПВП из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целебрекс, мовалис, найз, нимесил).

Лечение в межприступный период (базисная терапия).

Основной принцип - длительное применение средств, нормализующих содержание мочевой кислоты в крови.

Показания к длительному применению антиподагрических средств:

1. Частые атаки подагрического артрита (3 и более за год; длительность острого периода на протяжении года не менее 1,5 мес).

2. Подагра с гиперурикемией 0,48 ммоль/л и выше.

3. Развитие или прогрессирование хронического подагрического артри­та, появление и рост тофусов.

4. Подагра с поражением почек при отсутствии выраженной недостаточ­ности их выделительной функции.

Противопоказания:

1. Сомнительный диагноз подагры.

2. Легкое течение заболевания (менее 3 суставных атак в год, отсутствие тофусов и поражения почек).

Общие принципы лечения антиподагрическими средствами:

• лечение проводится только в межприступном периоде

• препараты принимаются длительно (годами); можно делать паузы по 2-4 нед в период нормализации уровня мочевой кислоты в крови

• при назначении препаратов необходимо учитывать тип нарушения пу-ринового обмена (метаболический, почечный, смешанный); если он не уста­новлен, следует применять только урикостатики

• в первые дни лечения целесообразно проводить профилактику сустав­ных кризов путем назначения НПВП

• во время лечения следует поддерживать суточный диурез в размере не менее 2 л и щелочную реакцию мочи

Антиподагрические средства делятся на 3 группы:

1. Урикодепрессивные средства - уменьшают синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы.

2. Урикозурические средства - повышают экскрецию мочевой кислоты путем уменьшения реабсорбции уратов и увеличения секреции их в почках.

3. Средства смешанного действия - сочетают эффекты урикодепрес-сантов и урикозуриков.

Для правильного выбора группы препаратов у больного подагрой необ­ходимо определить тип нарушения пуринового обмена. С этой целью паци­ента переводят на 7-дневную диету с ограничением пуринов и полным за­прещением алкоголя. В конце недели определяют содержание мочевой ки­слоты в суточном количестве мочи.

При суточной урикозурии 3,6 ммоль и более и высокой урикемии диагностируют метаболический тип подагры и назначают урикодепрессанты. Основным является аллопуринол. Начальная доза препарата - 100 мг/сут, затем ежедневно дозу увеличивают на 100 мг и доводят до 300-800 мг/сут (конечная доза зависит от тяжести подагры). Уровень мочевой кисло­ты снижается на 7-10 день. Стойкая нормализация урикемии наступает через 4-6 мес, после чего доза снижается до поддерживающей - 100 мг/сут. Через 6-12 мес терапии урежаются суставные атаки, размягчаются и рассасываются тофусы. На течение нефропатии препарат влияния не оказывает.

Противопоказания: выраженные нарушения функции печени и почек, гемохроматоз, беременность, детский возраст.

При суточной урикозурии 1,8 ммоль и менее и умеренном повыше­нии мочевой кислоты в крови диагностируют почечный (гипоэкскреторный) тип подагры. При этом назначают урикозурические средства.

Бенемид (пробенецид) - начальная доза 0,5 г 2 р/сут, затем дозу можно увеличить до 2 г/сут (в зависимости от степени гиперурикемии).

Антуран - доза 0,3-0,4 г/сут на 2-4 приема.

Бензобромарон (дезурик) - доза 0,05 r/сут, при недостаточной эффек­тивности - 0,1 г/сут.

Противопоказания: заболевания желудочно-кишечного тракта, пора­жения почек (нефропатия, ХПН) - в этом случае, несмотря на почечный тип подагры, назначаются урико депрессанты.

У бальных с суточной урикозурией 1,8-3,6 ммоль и высокой урикемией диагностируют смешанный тип подагры и назначают лечение ком­бинацией урикодепрессантов и урикозурических препаратов, дозы кото­рых подбирают индивидуально в зависимости от уровня мочевой кислоты в крови и в суточной моче.

Существует комбинированный препарат - алломарон - содержит 100 мг аллопуринола и 20 мг дезурика. Начальная доза - 1 таблетка в день, при не­достаточной эффективности дозу увеличивают до 2-3 таблеток в день.

Лечение подагрической нефропатии в настоящее время не разработано, использование базисных средств на ее течение практически не влияет.

В настоящее время в лечении подагры применяют методы экстракор­поральной гемокоррекции (плазмаферез, криоплазмасорбция). Эфферент­ная терапия является методом выбора при непереносимости базисных меди­каментозных средств, резистентности к ним, а также при прогрессировании подагрической нефропатии на фоне длительного приема традиционных пре­паратов.

Физиотерапевтическое лечение проводится в межприступный период. Используют ДДТ, ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, аппликации грязи, парафина, озокерита, бальнеотерапию, массаж, ЛФК.