III. Системные проявления: без системных проявлений; с системными проявлениями (указываются поражения органов).

IV. Характер и стадия псориаза. 1. Характер:

- вульгарный: очаговый, распространенный;

- экссудативный;

- атипичный: пустулезный, эритродермический, рупиоидный (с особенно выраженным гиперкератозом).

2. Стадия:

- прогрессирующая;

- стационарная;

- регрессирующая;

- псориаз ногтей.

V. Фаза и степень активности (критерии аналогичны таковым при оп­ределении активности РА)

1. Активная фаза: минимальная; умеренная; максимальная степень ак­тивности.

2. Ремиссия.

VI. Рентгенологическая характеристика.

VII. Функциональная недостаточность суставов.

Клиническая картина. У 70% больных суставной синдром возникает после развития кожных проявлений псориаза, у 15-20% пациентов поражение суставов предшествует поражению кожи (иногда за много лет), у 10% боль­ных суставной и кожный синдромы выявляются одновременно.

Начало заболевания может быть острым, подострим или постепенным. Нередко имеется продромальный период в виде слабости, недомогания, по­вышенной утомляемости, нарушения сна, артралгий, миалгий, иногда лихо­радки и потери веса.

Острое начало клинически напоминает септический артрит или острый приступ подагры. Боли интенсивны в течение всего дня, сопровождаются ме­стной и общей скованностью в суставах, которая по характеру неотличима от скованности, развивающейся при ревматоидном артрите, субфебрильной температурой тела, лабораторными признаками активности воспалительного процесса (ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.).

У 1/3 больных суставной синдром нарастает медленно, с преобладанием пролиферативных изменений. Длительное время движения в суставах могут быть ограничены незначительно.

Типичные особенности псориатического артрита:

- асимметричность поражения;

- вовлечение в процесс дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, сопровождающееся изменением их формы, припухлостью околосустав­ных мягких тканей и синюшно-багровой окраской кожи над ними, что созда­ет картину «симптома редиски»;

- артрит первых пальцев кистей и стоп;

- «осевой» характер поражения суставов кистей и стоп — одновременное вовлечение пястно-фалангового, проксимального и дистального межфалан­говых суставов одного и того же пальца, сопровождающееся воспалением сухожильных влагалищ сгибателей пальцев, припухлостью мягких тканей и своеобразной синюшно-багровой окраской кожи в области пораженных сус­тавов - так называемый «симптом сосиски»;

- ахиллобурсит, подпяточный бурсит, вызывающие боль в области пяток (талалгии);

- энтезопатии (боль в области прикрепления связок и сухожилий);

- поражение малоподвижных суставов (грудинно-ключичных, акро-миально-ключичных);

- остеолиз суставов кистей и стоп с развитием мутилирующего (обез­ображивающего) артрита;

- рентгенологические признаки асимметричного сакроилеита и спон­дилита.

Выделяют 5 клинических форм псориатического артрита (Moll, Wright, 1973):

1. Асимметричный олигоартрит - наиболее частая форма поражения суставов при псориазе (70% всех форм псориатического артрита).

2. Артрит дистальных межфаланговыж суставов - самое типичное проявление псориатического артрита, обычно редко бывает изолированным и сочетается с поражением других суставов.

3. Симметричный ревматоидоподобный артрит - характеризуется по­ражением пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов мальцев кистей. В отличие от РА для этой формы псориатического артрита характерна беспорядочная деформация суставов, при этом длинные оси пальцев направлены в разные стороны (для РА характерна однонаправленная локтевая девиация пальцев кистей).

4.Мутилирующий (обезображивающий) артрит характеризуется тя­желым деструктивным артритом дистальных отделов конечностей, прежде всего пальцев кистей и стоп. При этом развивается остеолиз, пальцы укора­чиваются, деформируются. Часто эта форма псориатического артрита сочета­ется с поражением позвоночника. Мутилирующая форма обычно наблюдает­ся у больных с тяжелыми кожными проявлениями псориаза.

5. Псориатический спондилит выявляется у 40-45% больных и часто сочетается с периферическим артритом. Клиническая картина сходна с ана-могичной при болезни Бехтерева (воспалительные боли в поясничном отделе позвоночника, последовательный переход воспалительного процесса на грудной, шейный отделы, реберно-позвоночные суставы, развитие «позы просителя»). Отличия: не всегда процесс последовательно переходит от по­ясничного к верхним отделам позвоночника, не всегда резко ограничена подвижность позвоночника, возможно вообще бессимптомное течение спонди­лита.

Псориатический артрит чаще протекает без вовлечения внутренних ор­ганов, но возможны системные проявления: поражение глаз (конъюнктивит, иридоциклит), почек (нефропатия, очень редко - амилоидоз), при тяжелой и шокачественной формах - миокардит, эндокардит, гепатит, лимфоаденопа-тия, синдром Рейно, полиневрит и др.

Лабораторные данные. OAK - увеличение СОЭ, лейкоцитоз, гипо-хромная анемия. БАК - повышение уровня острофазовых показателей.

Инструментальные исследования. Рентгенологическое исследова­ние:

1. Поражение периферических суставов - эрозии на краях суставных поверхностей костей с последующим распространением на центральную часть; сужение суставной щели; зазубренность коркового слоя; периостальиые наложения; диффузный остеопороз всей кости; остеолиз концевых фаланг; патогномонично развитие анкилозов всех суставов одного и того же пальца (осевое поражение). Рентгенологические стадии псориатического артрита аналогичны таковым при РА.

2. Сакроилеит - чаще асимметричный, но иногда сходен с сакроилеитом при анкилозирующем спондилоартрите. Рентгенологические стадии ана­логичны таковым при ББ.

3. Спондилит - может протекать в виде двух вариантов: синдесмофиты или грубые паравертебральные оссификаты (кальцификаты) и анкилозы межяозвонковых суставов.

Исследование синовиальной жидкости - высокий цитоз (более 5х Ю9/л), нейтрофилез, муциновый сгусток рыхлый, вязкость низкая.

Диагностические критерии (Mathies, 1974):

1. Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп.

2. Одновременное вовлечение в процесс пястно-фалангового (плюсне-фалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов одно­го и того же пальца («осевое поражение»).

3. Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца стопы.

4. Талалгия (боли в пятках).

5. Наличие кожных псориатических бляшек или типичное для псориаза поражение ногтей (симптом «наперстка», помутнение ногтевых пластинок, их продольная и поперечная исчерченность), подтвержденные дерматологом.

6. Псориаз у ближайших родственников.

7. Отрицательные реакции на РФ.

8. Рентгенологические проявления: остеолиз с разноосевыми смещения­ми костей, периостальные наложения, отсутствие эпифизарного остеопороза.

9. Клинические или рентгенологические признаки сакроилеита. Ю.Рентгенологические признаки спондилита - грубые паравертебраль­ные оссификаты (кальцификаты).

Диагноз псориатического артрита достоверен при наличии 3-х кри­териев, причем среди них обязательно должен быть 5-й, 6-й или 8-й кри­терии. При выявлении РФ необходимы 5 критериев, среди которых обя­зательно должны быть 9-й и 10-й критерии.

Примеры клинических диагнозов:

1 Псориатический артрит, тяжелая форма, полиартритический вариант с системными проявлениями (амилоидоз почек, терминальная почечная недос­таточность). Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая ста­дия. Активность максимальная. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов II степени.

2. Псориатический артрит, обычная форма, дистальный вариант, без сис­темных проявлений. Ограниченный вульгарный псориаз, стационарная ста­дия. Активность умеренная. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов I степени.

Лечение. Нестероидные противовоспалительные средства:

- производные арилуксусной кислоты - вольтарен, диклофенак на­трий* ортофен - 1S0-200 мг/сут;

' производные пропионовой кислоты - флюрбипрофен (флугалин, фробен) - 30 мг/сут;

- производные оксикамов - пироксикам - 20-40 мг/сут, мелоксикам („овалис) - 7-15 мг/сут.

Применяются в течение 2-6 мес, при сохраняющемся болевом синдроме - дольше.

Назначение НПВП требует осторожности, так как эти средства спо­собны провоцировать обострение псориаза.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикос героидов.

Дипроспан, депомедрол - доза зависит от величины сустава: крупный -

1 мл, средний - 0,5 мл, мелкий - 0,25 мл. Инъекции проводятся поочередно во нее воспаленные суставы до исчезновения признаков артрита. Курс лечения -!-6 инъекций. Следует помнить, что в один и тот же сустав в течение года попускается не более 3 инъекций.

Базисные средства. Показания к применению: отсутствие эффекта от III1ВП и местного введения ГКС.

Препараты золота (тауредон, миокризин) - вводят в/м 1 р/нед. Первые

2 нед -10 мг/нед для оценки переносимости препарата. Далее в течение 2 нед 20 мг/нед. При хорошей переносимости лечение продолжают в дозе 50мг /нед до достижения клинико-лабораторной ремиссии (возникает не ранее чем через 7-10 мес от начала терапии). Затем дозу препарата постепенно уменьшают путем увеличения интервалов между инъекциями до 10 дней, 2 мед, 3 нед (не более).

Дальнейшее лечение можно продолжить таблетированными препарата­ми юлота (ауранофин по 3 мг 2-3 р/сут) в течение многих лет.

Салазопроизводные препараты (сульфасалазин и салазопиридазин). 11срвоначальная доза - 0,5 г/сут в течение недели, затем дозу повышают на 0,5 г/сут каждую неделю до терапевтической - 2 г/сут. В этой дозе препарат принимают до достижения клинико-лабораторной ремиссии, затем ее посте­пенно уменьшают до поддерживающей (0,5-1,0 г/сут). При эффективности терапии и хорошей переносимости препарата лечение продолжают бесконеч­но долго.

Цитостатические средства. Препарат выбора - метотрексат. Доза - 7,5-10-15 мг/нед в три приема с интервалом 12 ч. При злокачественной форме пеориатического артрита доза увеличивается до 25 мг/нед (по 5 мг ежеднев­но) до получения клинического эффекта с последующим снижением дозы до 10-15 мг/нед. Терапия метотрексатом может продолжаться в течение двух лет. Более длительное его использование возможно после исключения при-шаков фиброза или цирроза печени (биопсия печени).

Применение любых базисных препаратов должно проводиться под регу-пярным контролем анализов крови и мочи (1 раз в 7-10 дней, для салазопро-и (йодных - 1 раз в мес) для своевременного выявления побочных эффектов печения (цитопения, нефропатия) и их коррекции.

Среди перечисленных базисных средств наиболее эффективны препараты золота, за ними следуют салазопроизводные, а метотрексат занимает в ном ряду последнее место. По переносимости лучшим оказался сульфасалазин. Метотрексат и препараты золота в плане переносимости были рав­ны.

Циклоспорин А и ретиноиды II поколения (ацитретин) хорошо зарекомендавали себя в лечении кожного псориаза, но мало эффективны в тера­пии суставного варианта.

Системные глюкокортикостероидные гормональные препараты для лечения псориатического артрита применяются короткими курсами (до 6-8 нед) в небольших дозах (5-7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон) при отсут­ствии эффекта от других методов лечения. Причина - с одной стороны, воз­можность развития парадоксальной реакции на большие дозы этих препара­тов, а с другой - возможность прогрессировала псориаза на фоне их отмены.

При высокой степени активности псориатического артрита в комплекс лечения вводят плазмаферез, который можно сочетать с внутривенным ультрафиолетовым облучением аутокрови или лазерным облучением ау-токрови. Сеансы проводят 1 раз в 3 дня; на курс - 3-4 процедуры.

Препараты, коррегирующие реологические свойства крови.

Реополиглюкин - 400 мл с добавлением 100-200 мг пентоксифиллина и 4 мл но-шпы в/в капельно (со скоростью 40 кап/мин) 1 раз в 2 дня; на курс - 6-8 инфузий;

Дипиридамол - 20 мг (4 мл) в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно, через день; на курс - 6-8 введений.

Целесообразно чередовать инфузий дипиридамола и реополиглюкина.

Гепарин - 5000 ME п/к в область живота 4 р/сут 2-3 нед, в дальнейшем -5000 ME 2 р/сут (с интервалом 12 ч) 2 нед с последующей отменой.

Коррекция реологических свойств крови особенно необходима у паци­ентов с мутилирующим вариантом суставного синдрома.

Физиотерапевтические методы. Наиболее эффективна системная ПУВА-терапия, заключающаяся в комбинированном использовании перо-рального фотосенсибилизатора псоралена за 2 ч до процедуры с последую­щим облучением длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами. Сеансы фо­тохимиотерапии проводятся с интервалом в 2-3 дня с постепенным увеличе­нием дозы УФ излучения. Курс - 20-30 процедур.

Используются также магнитотерапия, транскутанная лазеротерапия, электро- и фонофорез с 50% раствором димексида, глюкокортикостероидами и др.

Применяется лечебная физкультура.

При развитии грубых деформаций в суставах с формированием анкило­зов - эндопротезирование суставов.