II. По стадиям:

I. Начальная (ранняя) стадия. Небольшое ограничение подвижности в позвоночнике или пораженных суставах. Рентгенологические изменения мо­гут отсутствовать или определяются нечеткость (неровность) поверхностей крестцово-подвздошных суставов, очаги субхондрального остеосклероза и остеопороза, расширение суставных щелей.

II. Стадия умеренных повреждений. Умеренное ограничение движе­ний в позвоночнике или периферических суставах. Рентгенологические из­менения: сужение щелей крестцово-подвздошных сочленений или их час­тичное анкилозирование, сужение межпозвоночных суставных щелей или признаки анкилоза суставов позвоночника.

III. Поздняя стадия. Значительное ограничение движений в позвоноч­нике или крупных суставах вследствие анкилозирования. Рентгенологиче­ские изменения: костный анкилоз крестцово-подвздошных суставов, межпо­звонковых и реберно-позвонковых суставов с наличием оссификации связоч­ного аппарата.

III. По степени активности:

I степень: минимальная - небольшая скованность и боли в позвоночнике и суставах конечностей по утрам, СОЭ - до 20 мм/ч, СРБ +.

II степень: умеренная - постоянные боли в позвоночнике и в суставах, утренняя скованность - несколько часов, СОЭ - до 40 мм/ч, СРБ ++.

III степень: выраженная - сильные постоянные боли в позвоночнике и суставах, скованность в течение всего дня, экссудативные изменения в суста­вах, субфебрильная температура, висцеральные проявления, СОЭ - более 40 мм/ч, СРБ +++.

IV. По степени функциональной недостаточности суставов:

I - изменение физиологических изгибов позвоночника, ограничение под­вижности позвоночника и суставов;

II - значительное ограничение подвижности позвоночника и суставов, вследствие чего больной вынужден менять профессию (третья группа инва­лидности);

III - анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных суставов, вы­зывающий полную потерю трудоспособности (вторая группа инвалидности), либо невозможность самообслуживания (первая группа инвалидности).

Клиническая картина. Сакроилеит - двустороннее воспаление крест­цово-подвздошных суставов. Характерны жалобы на боли в крестце, ягоди­цах, по задней поверхности бедер, напоминающие пояснично-крестцовый радикулит. Боли двусторонние, постоянные, усиливаются во вторую полови­ну ночи и утром, уменьшаются при движениях и во второй половине дня («воспалительный» характер боли). Нередко отмечаются напряжение и атро­фия ягодичных мышц.

Для выявления признаков сакроилеита существует ряд диагностических функциональных проб:

1. Симптом Кушелевского (I) - возникновение боли в области крестца при резком надавливании на гребни подвздошных костей в положении боль­ного на спине.

2. Симптом Кушелевского (II) - возникновение боли в области крестца при резком надавливании на область подвздошной кости в положении боль­ного на боку.

3. Симптом Кушелевского (III) - возникновение боли в области крест­ца при одновременном надавливании на внутреннюю поверхность согнутого под углом 90° и отведенного коленного сустава и верхнюю переднюю ость противоположного крыла подвздошной кости в положении больного на спи­не.

4. Симптом Макарова (I) - возникновение боли при доколачивании ди­агностическим молоточком в области крестца.

5. Симптом Макарова (II) - возникновение боли в области крестца, ко­гда врач рывком раздвигает и сближает расслабленные ноги больного, лежа­щего на спине, обхватывая их выше голеностопных суставов.

Поражение позвоночника. Характерны боль и скованность в пояснич­ном отделе позвоночника, усиливающиеся к утру, уменьшающиеся после фи­зических упражнений и горячего душа. В дальнейшем развивается тугоподвижность поясничного отдела. Объективно выявляется сглаженность или полное исчезновение поясничного лордоза.

Постепенно воспалительный процесс распространяется выше. Пораже­ние грудного отдела позвоночника характеризуется болями, иррадиирующими по ходу ребер, шейного - болями при движении головой. Ограничивается подвижность этих отделов позвоночника. За счет анкилозов грудинно-реберных сочленений резко уменьшается экскурсия грудной клетки.

При прогрессировании болезни исчезают физиологические изгибы по­звоночника - «доскообразная спина», формируется характерная «поза про­сителя» - выраженный кифоз грудного и гиперлордоз шейного отдела позво­ночника, при этом наклон туловища вниз и сгибание ног в коленных суста­вах, что компенсирует перемещение центра тяжести вперед .

Как реакция на воспалительный процесс в области позвоночника, возни­кает рефлекторное напряжение прямых мышц спины - симптом «тетевы» -отсутствие расслабления прямых мышц спины на стороне сгибания при на­клоне туловища во фронтальной плоскости.

При сдавливании позвоночных артерий выявляется синдром вертебро-базилярной недостаточности - головная боль, головокружение, тошнота, ко­лебания артериального давления.

Для определения ограничения подвижности различных отделов поз­воночника используют функциональные позвоночные пробы:

1. Болезненность по ходу остистых отростков позвоночника и в паравер-тебральных точках.

2. Симптом Зацепина - болезненность при надавливании у места при­крепления к позвонкам X-XI-XII ребер.

3. Проба Верещаковского. Больной стоит спиной к врачу, который кла­дет кисти рук ладонями вниз на гребни подвздошных костей и, постепенно надавливая, пытается углубиться в промежуток между реберным краем и ребнем подвздошной кости. При наличии воспалительного процесса в пря­мых мышцах спины кисти наталкиваются на их резкое сопротивление.

4. Симптом Форестье. Больной стоит спиной к стенке, прикасаясь к ней пятками, туловищем, головой. В норме к стенке должны прикасаться пятки, лопатки, затылок. У больного отсутствует соприкосновение в какой-либо точке.

5. Определение подвижности в шейном отделе позвоночника. От VII шейного позвонка отмеряют вверх 8 см и делают отметку. При максималь­ном наклоне головы вниз у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника - увеличивается незначи­тельно или вообще не меняется.

6. Проба подбородок-грудина. Пациент не может прикоснуться подбо­родком к грудине.

7. Проба Отта. От VII шейного позвонка отмеряют вниз 30 см и делают отметку. При максимальном наклоне туловища вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4-S см. При поражении грудного отдела позво­ночника - практически не изменяется.

8. Определение ограничения дыхательных экскурсий грудной клет­ки. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдо­хом и выдохом на уровне IV ребра составляет 6-8 см. При развитии анкилоза реберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1-2 см. При на­личии эмфиземы легких проба не информативна.

9. Проба Шобера. От V поясничного позвонка отмеряют вверх 10 см и делают отметку. При максимальном наклоне туловища вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4-5 см. При поражении поясничного от­дела позвоночника - практически не изменяется.

10. Проба Томайера. Измеряется в сантиметрах расстояние от среднего пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне туловища вперед. Это расстояние в норме равно «0» и увеличивается при ограничении сгиба­ния позвоночника.

11. Позвоночный индекс (ПИ) - в норме 27-30 см. Для его определения складываются величины (в см) расстояния подбородок - яремная вырезка грудины при максимальном отклонении головы назад, результаты пробы От­та, пробы Шобера, дыхательная экскурсия грудной клетки, из полученной суммы вычитается проба Томайера (в см).

Периферический артрит может развиться на любой стадии заболева­ния, нередко бывает первым клиническим симптомом болезни. Характерным является поражение корневых суставов - тазобедренных и плечевых. Артрит начинается постепенно, носит симметричный характер, часто заканчивается анкилозированием.

Нередко в дебюте заболевания возникает асимметричный моно-олигоартрит суставов нижних конечностей. Поражение других перифериче­ских суставов возникает реже (10-15%).

Энтезопатии проявляются болезненностью в области прикрепления фиброзных структур к костям - подвздошным гребням, большим вертелам бедренных костей, пяточной кости.

Висцеральные поражения:

- поражение глаз (10-30%) - передний увеит, ирит, иридоциклит;

- поражение сердечно-сосудистой системы (20-22%) - аортит, миокар­дит, перикардит, миокардиодистрофия, недостаточность аортального клапа­на;

- поражение органов дыхания - эмфизема легких, ХЛС, апикальный пневмофиброз;

- поражение почек (5-31%) - амилоидоз, IgA-нефропатия;

- поражение периферической нервной системы - вторичный шейно-грудной или пояснично-крестцовый радикулит, атлантоаксиальные подвыви­хи (2-3%), переломы шейных позвонков, синдром «конского хвоста».

Лабораторные данные. OAK - увеличение СОЭ до 30-60 мм/ч, гипо-хромная анемия, редко - лейкоцитоз. БАК - умеренное повышение острофа-ювых показателей. ИИК - при высокой степени активности - повышение ЦИК, иммуноглобулин М и G.

Определение антигена гистосовместимости HLA В27 - обнаружива­ется у 81-97% больных.

Инструментальные исследования. Рентгенологическое исследова­ние:

1. Симптомы двустороннего сакроилеита (IV стадии):

I стадия: нечеткость контуров сочленений, расширение суставной щели, умеренный субхондральный склероз (рис. 15а);

II стадия: сужение суставной щели, выраженный субхондральный скле­роз, единичные эрозии;

III стадия: частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений;

IV стадия: полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений .

2. Поражение позвоночника:

- передний спондилит - характеризуется наличием эрозий в области верхних и нижних передних углов тел позвонков с зоной остеосклероза во­круг них; оссификацией передней продольной связки с исчезновением нор­мальной вогнутости позвонков на боковой рентгенограмме - симптом «квадратизации»;

- синдесмофиты - представляют собой костные мостики, соединяющие края выше- и нижележащих тел позвонков; позвоночник приобретает вид «бамбуковой палки» ;

-диффузный остеопороз тел позвонков (на поздних стадиях заболева­ния).

3. Поражение периферических суставов может быть двух видов:

1) оссификация капсул, остеосклероз, остеофиты, анкилоз (чаще тазо­бедренных суставов);

2) эрозивный артрит с преимущественной локализацией в плюснефа-ланговых и межфаланговых суставах стоп.

4. Другие рентгенологические признаки: анкилоз лобкового симфиза, грудино-реберных, грудино-ключичных сочленений, периостит и остеоскле­роз в области крыльев подвздошной кости, седалищных бугров, большого вертела.

5. При наличии энтезопатий - очаги деструкции костной ткани в мес­тах прикрепления к пяточной кости пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза.

Сцинтиграфия крестцрво-подвздошных сочленений с технеция пи-рофосфатом - повышенное накопление технеция отмечается даже при на­чальном сакроилеите со слабо выраженными воспалительными явлениями, еще до развития рентгенологических изменений.

Диагностические критерии. Римские диагностические критерии (1961):

1. Боль и скованность в крестце не менее 3 месяцев, не облегчаемая от­дыхом.

2. Боль и скованность в грудном отделе позвоночника.

3. Ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки.

4. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника.

5. Ирит во время обследования или в анамнезе.

6. Рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита.

Диагноз ББ считается достоверным при наличии 4-х из 5-ти первых

критериев или 6-го критерия в сочетании с любым другим. Нью-Йоркские критерии (1966):

1. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника во всех плоскостях.

2. Боли в крестцово-подвздошном сочленении, в поясничном отделе позвоночника.

3. Ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на уровне IV межреберья до 2,5 см и менее.

4. Двусторонний сакроилеит HI-IV стадий.

5. Односторонний сакроилеит III-IV стадий или двусторонний сакрои­леит II стадии.

Диагноз ББ считается достоверным при наличии 4-го критерия в сочетании с любым из первых 3-х критериев или 5-го критерия в соче­тании с первым или одновременно 2-м и 3-м критериями.

Примеры формулировки диагноза:

1. Болезнь Бехтерева, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, III стадия, ФНС-3.

2. Болезнь Бехтерева, быстро прогрессирующее течение, с висцераль­ными проявлениями (ирит, аортит), активность III степени, II стадия, ФНС-2.

Лечение. Кинезиотерапия - терапия движением, направленная на со­хранение подвижности позвоночника и его разгрузку. Необходимо избегать подъема тяжестей, прыжков, бега. Больным показаны прогулки на лыжах, плавание и бассейне, лечебная физкультура.

Тщательный поиск и санация очагов инфекции.

Купирование болевого синдрома и воспалительных изменений в суставах и позвоночнике.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Наиболее эффек­тивными считаются производные пиразолонового ряда - бутадиен - 600 мг/сут. При необходимости длительного применения НПВП назначают:

Вольтарен -100 мг/сут;

Мовалис -15 мг/сут;

Целебрекс - 200 мг/сут;

Нимесил - 200 мг/сут;

Найз - 200 мг/сут.

Глюкокортикостероиды. Показания: септический вариант течения ББ, висцеральные проявления с высокой воспалительной активностью.

Преднизолон - 20-30 мг/сут, при получении клинического эффекта дозу постепенно уменьшают до полной отмены.

При устойчивом, торпидном течении ББ с высокой иммунологической активностью используется пульс-терапия: метилпреднизолон - 1000 мг/сут в/в капельно в течение 3 дней.

При артрите периферических суставов возможно внутрисуставное вве­дение глюкокортикоидов (дипроспан, метипред, кеналог, гидрокортизон).

Энзимотерапия. Вобэнзим - по 7 драже 3 р/сут за 40 минут до еды, за­пивать стаканом воды; Орлогензин - по 2 табл. 3 р/сут.

Базисная терапия - направлена на уменьшение проявлений иммуно-комплексного механизма воспаления.

Салазопиридазин или сульфосалазин - 2-3 г/сут не менее 4-6 мес, за­тем переходят на поддерживающую дозу - 0,5-1 г/сут постоянно при хорошей эффективности.

D-пеницилламин. Данные по его применению при лечении ББ противо­речивы. Есть сведения об эффективности препарата в I-II стадию болезни. Доза - 600 мг/сут в течение 3-4 мес, при достижении клинического эффекта лозу уменьшают до 150-300 мг/сут.

Цитостатики. Показания: тяжелое прогрессирующее течение ББ с лихо­радкой, системными проявлениями.

Метотрексат - 7,5-10 мг/нед;

Азатиоприн -100-150 мг/сут;

Хлорбутин - 4-6 мг/сут.

Для повышения чувствительности к базисной терапии при высокой им­мунологической активности производят плазмаферез, плазмосорбцию от 4 до 6 сеансов.

Снятие мышечного спазма - применяют миорелаксанты;

М ид ока л м -100—150 мг/сут;

Сирдалуд - 4-6 мг/сут.

Улучшение микроциркуляции в пораженных суставах, связочном ап­парате, мышцах - трентал, агапурин, пентоксифиллин, никотиновая ки­слота курсами по 1 мес 2-3 раза в год.

Физиотерапевтическое лечение - ультразвук с гидрокортизоном, ин-дуктотермия, электрофорез с лидазой, димексидом на пораженные суставы, позвоночник, магнитотерапия, иглорефлексотерапия, вне обострения - сере-водородные, радоновые ванн, грязелечение.

При анкилозах тазобедренных суставов с НФС III осуществляют про­тезирование пораженных суставов.