Клиника и диагностика неогнестрельной черепно-мозговой травмы

Раненые с нетяжелыми ЧМТ самостоятельно передвигаются, жалуются па головную боль, шум в ушах. Раненые с тяжелыми ЧМТ доставляются на носи чках, часто без сознания.

При закрытых неогнестрельных ЧМТ местные симптомы выражены скудно. Общсмозговые и очаговые симптомы повреждения головного мозга при неогнестрельных ЧМТ имеют основное значение для определения тяжести повреждения головного мозга, а выявление синдрома острых нарушений жизнен важных функций центрального происхождения важное прогностическое течение,

Нетяжелые ЧМТ. Характеризуются либо только функциональными нару пи пнями деятельности центральной нервной системы (ЦНС), либо повреждением сосудов паутинной оболочки, либо очагами кровоизлиянии. Подкорковые образования и ствол - интактны. Основным клиническим критерием нетяжелых ЧМТ является сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое (выраженное). С этих позиций в группу нетяжелых ЧМТ входят: сотрясение головного мозга, ушибы легкой и средней степени тяжести.

Тяжелые ЧМТ. Характеризуются не только повреждением корковых структур головного мозга, но и подкорковых образований, межуточного мозга. Основным клиническим критерием тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания — отмечаются нарушения сознания в виде сопора и умеренной (поверхностной) комы. Выделяются экстрапирамидная и диэнцефальная формы тяжелого ушиба головного мозга.

Крайне тяжелые ЧМТ. В патогенетическом морфологическом отношении характеризуются повреждением ствола головного мозга. Основным клиническим критерием крайне тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания - его нарушения в виде глубокой и запредельной комы. Раненые с крайне тяжелыми ЧМТ относятся к категории агонирующих.

Медицинская сортировка и мероприятия первой ирачебной помощи при боевой травме черепа и головного мозга в медр полка (мпп)

В ходе медицинской сортировки в медр полка (МПп) выделяют четыре группы раненых с огнестрельными либо неогнестрельными травмами черепа и головного мозга.

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи I перевязочной — раненые с продолжающимся наружным кровотечением из ран головы и раненые с асфиксией.

2. Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана па сортировочной площадке с последующей эвакуацией в 1-ю очередь - раненые с признаками сдавления головного мозга и с тяжелым повреждением головного мозга.

3. Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во 2-ю очередь - раненые с нетяжелым повреждением головного мозга.

4. Агонирующие — раненые с крайне тяжелым повреждением головного мозга — направляются в сортировочную палатку в специально оборудованное место.

Группа агонирующих на этапе оказания первой врачебной помощи выделяется только при массовом поступлении раненых. В обычных условиях любой раненый с определяемым АД должен быть эвакуирован в омедб.

В перевязочной раненым в бессознательном состоянии очищают верхние дыхательные пути, вводят воздуховод, При неэффективном самостоятельном дыхании врач производи интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких. При невозможности интубации трахеи выполняется коникотомия или трахеотомия,

При обильном пропитывании повязки кроимо ее г головного туго подбинтовываются. Продолжающееся кровотечение из видимых в ране артерии мягких тканей останавливается их перевязкой.

Всем раненым вводятся антибиотики и столбнячный анатоксин, по пока линиям применяются сердечно-сосудистые средства. Наркотические анальгетики при проникающих черепно-мозговых ранениях не вводятся, так как они угнетают дыхательный центр. По показаниям производится катетеризации моченого пузыря.

После оказания первой врачебной помощи таких раненых целесообразно эвакуировать сразу в ВПНхГ, минуя этап оказания квалифицированной мечи пи не кой помощи.

МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА И МЕРОПРИЯТИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БОЕВОЙ ТРАВМЕ

ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА В ОМЕДБ (ОМЕДО)

Основной принцип оказания квалифицированной хирургической помощи при боевой травме черепа и головного мозга — не задерживать раненых не задерживать раненых на этом этапе эвакуации. Медицинская помощь оказывается только по жизненным показаниям и в ограниченном объеме, необходимом для подготовки раненых к дальнейшей эвакуации.

В процессе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга.

Первая группа — раненые, которым квалифицированная хирургическая и реаниматологическая помощь оказываются по жизненным показаниям:

1 Раненые с асфиксией — немедленно направляются в перевязочную для тяжелораненых для устранения асфиксии.

2. Раненые с интенсивным наружным кровотечением — немедленно направляются в операционную для остановки кровотечения.

После оказания помощи эти раненые эвакуируются в ВПНхГ в первую очередь.

Вторая группа — носилочные раненые с отсутствием сознания, но стабильными жизненно важными функциями (с тяжелым повреждением головного мозга, сдавлением головного мозга) — нуждаются в подготовке к эвакуации в условиях палаты интенсивной терапии, реже — эвакуационной (только восстановление и поддержание дыхания, вплоть до интубации и ИВЛ), после чего осуществляется эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь.

Третья группа — носилочные раненые с сохраненным сознанием (с нетяжелым повреждением головного мозга) — направляются в эвакуационные палатки для эвакуации во 2-ю очередь в ВПНхГ.

Четвертая группа — легкораненые (ходячие раненные В голову) — направляются в сортировочную палатку для легкораненых, где они готовятся для эвакуации во 2-ю очередь в ВПНхГ.

Пятая группа — агонирующие раненые с крайне тяжелым повреждением головного мозга с угасающими жизненно важными функциями и признаками смертельного ранения (диагональные, диаметральные с истечением мозгового детрита) — направляются в палату симптоматической терапии в госпитальном отделении.

В операционную направляются только раненые с продолжающимся наружным кровотечением, остановки которого нельзя добиться путем тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу продолжающегося наружного кровотечения, должны включать только меры по остановке кровотечения. При достижении гемостаза оперативное вмешательство приостанавливается, рана укрывается повязкой и раненый Направляется в ВПНхГ, где специалистом будет выполняться исчерпывающая хирургическая обработка черепно-мозговой раны.

При асфиксии в перевязочной санируют верхние дыхательные пути, удаляя из них рвотные массы, слизь и сгустки крови, вводят воздуховод или интубируют трахею. При одновременном ранении челюстно-лицевой области или шеи может быть показана атипичная или типичная трахеостомия.

При признаках острой дыхательной недостаточности III степени выполняется искусственная вентиляция легких.

Всем остальным раненным в голову медицинская помощь (подбинтовывается в ВПНхГ повязоки, инъекция ненаркотических анальгетиков при болях, повторное введение антибиотиков по показаниям и др.) осуществляется в сортировочно-эвакуационном отделении в объеме первой врачебной помощи.

Специализированная хирургическая помощь раненным в череп и головной мозг оказывается в военном полевом нейрохирургическом госпитале (ВПНхГ).

ОСОБЕННОСТИ РАНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ И

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Ранения мягких тканей головы в 40-45% протекают без клинических признаков поражения головного мозга. Имеется рана с или без повреждения апоневроза, иногда с развитием подапоневротических и поднадкостничных гематом. Нередки обильные кровотечения из кожной раны. Останавливается давящей повязкой .проводится первичная хирургическая обработка этих ран сбриваются волосы, иссекаются края нежизнеспособные, удаляются инородные тела, промывается антисептическими растворами накладываются первичные швы которые снимаются на 9-10 день).

Возможен вариант сочетания ранения мягких тканей с картиной сотрясения головного мозга (можно описать клинику сотрясения).Лечение: обработка раны + антибиотики, анальгетики, седативные средства, ноотропы, витамины. Срок лечения-2-3 недели. Ранение мягких тканей в сочетании с клиникой ушиба головного мозга, как правило в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянием (описание клиники).

Лечение: обработка раны, повторные люмбальные пункции, (обсуждение вопроса о субарахноидальном введении кислорода или закиси азота при сильной головной боли); дегидратационная терапия по показаниям (лазекс, гипертонические растворы);рассасывающая терапия(через неделю после травмы) с последующими повторными курсами; ноотропиловые препараты, седативные, антигистаминные ,кровоостанавливающие(по показаниям при крайне тяжелой травме возможно развитие ДВС синдрома).

Повреждение мягких тканей с клиникой сдавления головного мозга (единичные случаи) Клиника в зависимости от источника кровотечения в подоболочечные пространства. Гематомы могут локализоваться в зоне повреждения мягких тканей и вне ее. Если вне, то лечение обработка раны +трепанация черепа и удаление гематомы .любом варианте глухой шов с внешовным дренажом раны. Сроки госпитализации в зависимости от остаточных клинических симптомов

Осложнения при ранении мягких тканей: нагноение раны (нарастающий отек, появление гнойного отделяемого из раны. Синус тромбоз, остеомиелит костей свода черепа, подапоневротич. флегмона Лечение: распустить швы, дренировать рану, местно антибиотики, в\м антибиотки. Во всех случаях вводится противостолбнячная сыворотка. При флегмоне контрапертуры с дренажом. Ежедневные перевязки сначала с гипертоническим раствором хлор.натрия, затем с мазевыми повязками, кварцевание в домазевом периоде.

Пластинчатый остеомиелит развивается через 4-6 недель после травмы и наблюдается приблизительно в 0,6% всех ранений мягких тканей покровов черепа. Остеомиелит иногда вокруг неудаленного инородного тела, иногда в зоне кровоизлияния в диплоэ. Здесь нет повреждения костей черепа. Как правило, поражается наружная пластинка кости и диплоэ. Характеризуется появлением гнойных свищей, течет вяло с нормальной, или субфибрильной температурой.

Рентгеновские симптомы - локальное разряжение кости. Обязательно исследование сахара крови, исключение в\в вливаний глюкозы, резекция пораженных участков кости ложечкой наружную пластинку и диплоэ. Глубокий остеомиелит (поражение всех пластинок кости) сопровождается развитием пахименингита-наружного утолщения твердой мозговой оболочки, гнойно фибринозными наложениями на ней. Редко гнойный процесс распространяется в полость черепа с менингитами6энцефалита,абсцесса мозга.

Лечение: удаление секвестров, освежение краев кости, пораженная внутренняя пластинка резецируется. Наводящие швы на кожу обработка раны антибиотикам.

Противопоказания к наложению первичного глухого шва: нагноение раны с явно выраженными признаками воспаления 2.сильное загрязнение, где не удается превратить рану в чистую

В этих случаях накладывается первично отсроченный шов или вторичный шов через 10-12 дней, когда появляются грануляции.

Огнестрельные непроникающие ранения черепа. Это боле тяжелые повреждения по сравнению с первыми. Чаше сочетаются с повреждениями головного мозга разной степени. Более часты случаи инфекционных осложнений, но сохранность твёрдой мозговой оболочки (тмо) чаще локализует эти осложнения в пределах кости. Дно раны образовано поврежденной костью. Чаще возникает при касательных и рикошетирующих ранениях. В ране костные осколки, волосы, снаряд.

Лечение: характер обработки в зависимости от глубины и обширности раны. Удаление поврежденной кости. Если кость посинела (кровоизлияние в диплоэ) эти участки резецируются. Промывание раны: антибиотики, первичный глухой шов, .лечение повреждений мозга в зависимости от клинической формы (сотрясение, ушиб, сдавление). Вскрытие тмо при подозрении о наличии подоболочечной гематомы.

Остановка кровотечения в ране. При непроникающих ранениях черепа с тяжелым ушибом мозга обрабатывается кожа вокруг раны, накладывается давящая повязка, проводятся мероприятия направленные на восстановление витальных функций, затем рентгеновское обследование, обработка костной раны. Сроки вмешательства в зависимости от состояния больного.

Ранние осложнения - :эпи- и субдуральные гематомы, кровотечения из синуса, отек и набухание головного мозга.

Поздние осложнения: Остеомиелиты (при отсутствии осложнений заживление костной раны, смыкание наружной и внутренней пластинок

происходит на 15-20 день) до указанного срока возможно развитие остеомиелита. Часто это результат неполно ценной первичной обработки раны. Клинически у больного нарастают местные и общие головные боли, температура, СОЭ, отек, свищи, рентгеновские симптомы. Лечение см.выше.

Эпидуральные абсцессы при хронической инфекции, остеомиелите, неудаленных инородних телах. Обычно спустя 6-7 недель после ранения. Клинически нарастает заторможенность, появляются начальные застойные соски зрительных нервов, появление очаговых симптомов поражения ц.н.с., воспалительные изменения в крови, рвота, брадикардия, эпилептические припадки. Часто эти симптомы возникают вскоре после закрытия длительно существовавшего свища. Смещение М-ЭХО.

Субдуральные абсцессы с той же клиникой формируются у внутреннего листка тмо в месте гной ного поражения, иногда в результате нагноения субдуральной гематомы. Субдуральные абсцессы протекают иногда бессимптомно с последующим быстрым нарастанием симптомов. Лечение: удаление абсцесса.

КЛИНИКА проникающих ранений черепа и головного мозга.

Зависит от:

1 Глубины и обширности повреждения мозга ранящим снарядом

2 Локализации раневого канала

3 Повреждения крупных артериальных и венозных сосудов

4 Сосудистых реакций в ответ на ЧМТ

5 Расстройств ликвороциркуляции

6 Наличия в мозгу инородных тел

7 Вирулентности микробной флоры

8 Сроков и качества хирургической обработки и п\о ведения

9 Общего состояния организма, реакции на травму и инфекцию