- •18 Лет с впервые выявленным повышением ад
- •Стратификация пациентов по степени риска
- •Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии
- •Начало медикаментозной терапии
- •Ингибиторы апф
- •Антагонисты кальция
- •Рефрактерная и злокачественная артериальная гипертония
- •Артериальная гипертония в пожилом возрасте, изолированная систолическая гипертония
- •Артериальная гипертония и цереброваскулярная болезнь
- •Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца
- •Артериальная гипертония и сердечная недостаточность
- •Артериальная гипертония и заболевания почек
- •Артериальная гипертония и сахарный диабет
- •Артериальная гипертония и дислипидемия
- •Артериальная гипертония и хронические обструктивные болезни лёгких (хобл)
- •Лечение осложнённых гипертонических кризов
- •Литература
Артериальная гипертония и заболевания почек
Контроль АД приводит к замедлению прогрессирования поражения почек (диабетическая нефропатия, гипертоническая болезнь, гломерулонефрит), к снижению риска развития инфаркта миокарда, инсульта.
Уменьшение употребления натрия и белка с пищей, при СКФ < 30 мл/мин - контроль употребления калия.
Ингибиторы АПФ (блокаторы АТ-рецепторов) положительно влияют на течение заболеваний почек (исследования AIPRI, REIN): снижают риск увеличения креатинина и начала лечения гемодиализом в 2 раза.
Наибольший эффект ингибиторов АПФ отмечен у больных с протеинурией более 3 г/сут.
Ингибиторы АПФ следует использовать с осторожностью при уровне креатинина более 265 мкмоль/л.
Тиазидовые диуретики неэффективны при выраженной ХПН (креатинин > 220 мкмоль/л), оправдано применение фуросемида.
Калийсберегающие диуретики противопоказаны.
Артериальная гипертония и сахарный диабет
Эффективна диета, направленная на нормализацию углеводного, липидного обмена, снижение массы тела и АД (употребление натрия до 3 г/сут.), ходьба, плавание 3 раза в неделю по 30 мин. –1 час.
Препараты 1-ой линии – ингибиторы АПФ (+ диуретики). При побочных действиях на ингибиторы АПФ – блокаторы АТ-рецепторов.
Диуретики и β-блокаторы снижают риск развития инфаркта миокарда, инсульта, внезапной смерти при диабете; но могут приводить к дислипидемии и усугублению инсулинрезис-тентности; β-блокаторы маскируют симптомы гипогликемии.
β-блокатор + диуретик - нежелательная комбинация.
Индапамид SR 1,5мг/сут. – метаболически нейтрален при сахарном диабете.
При микроальбуминурии – верапамил (+ ингибитор АПФ).
Нифедипин противопоказан при трофических язвах стопы, голеней.
Ретардные формы (ортостатическая гипотония при сахарном диабете).
Артериальная гипертония и дислипидемия
Первый шаг – снижение употребления животных жиров, натрия, массы тела, физическая активность.
Диуретики снижают риск развития осложнений в равной степени у лиц с нормальным и повышенным уровнем липидов (исследование MRFIT).
Тиазидовые диуретики в низких дозах (+ диета) нивелируют повышение уровней холестерина, триглицеридов, ХС ЛНП.
β-адреноблокаторы повышают уровень триглицеридов, холестерина, ХС ЛВП, но снижают риск развития инфаркта миокарда, внезапной смерти общей смерти.
Альфа-адреноблокаторы снижают уровень холестерина, ХС ЛВП.
Ингибиторы АПФ, блокаторы АТ-рецепторов, антагонисты кальция, стимуляторы альфа 2 –рецепторов ЦНС (клофелин, метилдопа) не влияют на липидный спектр.
Статины эффективны для первичной (< 70лет, ХС > 5 ммоль/л, риск 4) и вторичной профилактики ИБС (< 75 лет, ХС > 5 ммоль/л), снижают риск инфарктов и инсультов.
Артериальная гипертония и хронические обструктивные болезни лёгких (хобл)
Вторичная ятрогенная АГ часто наблюдается при терапии бронхиальной астмы β- адреномиметиками, глюкокортикоидами.
Преимущественное назначение кромолина натрия, атровента и/или ингаляционных кортикостероидов.
Противопоказаны β- адреноблокаторы.
Ингибиторы АПФ безопасны при бронхиальной астме (частота побочного эффекта кашля не увеличивается).
При возникновении кашля показан переход на блокаторы АТ-рецепторов.
Возможно применение антагонистов кальция.
Лечение артериальной гипертонии при беременности
АГ 1 – 2 степени.
ПРЕПАРАТЫ 1-ой ЛИНИИ
Метилдопа 500 мг × 2-4
ПРЕПАРАТЫ 2-ой ЛИНИИ
Лабетолол 200 – 600 мг × 2
Пиндолол 5 – 15 мг × 2
Окспренолол 20 –80 мг × 2
Нифедипин SR 20 –40 мг × 2
ПРЕПАРАТЫ 3-ей ЛИНИИ
Метилдопа + препарат 2-ой линии
или гидралазин 10 –50 мг × 2-4
Клонидин 0,05 – 0,2 мг (при болезнях почек)
Диуретики
АГ 3 степени
ПРЕПАРАТЫ 1-ой ЛИНИИ
Гидралазин 5 - 10 мг в/в (повторно ч/з 20 мин 30 мг или
в/в кап. 3 - 10 мг/ч)
Лабетолол 10 –20 мг в/в (повторно через 10 мин
или в/в кап. 1 –2 мг/ч)
Нифедипин 10 мг каждые 1-3 ч
ПРИ РЕФРАКТЕРНОСТИ:
Диазоксид, Нитропруссид натрия
Артериальная гипертония и подагра
Гиперурикемия часто наблюдается у больных АГ и может привести к снижению почечного кровотока.
Противопоказаны диуретики, т. к. вызывают повышение уровня мочевой кислоты в крови.
Гиперурикемия, обусловленная приёмом диуретиков, при условии отсутствия подагры и уратных камней, не требует специального лечения.
Артериальная гипертония у женщин, ассоцированная с приёмом оральных контрацептивов
Приём оральных контрацептивов приводит к небольшому подъёму АД, как правило, в пределах нормальных значений.
АГ встречается в 2-3 раза чаще у женщин принимающих оральные контрацептивы.
Дополнительные факторы – возраст > 35 лет, ожирение, курение. Если женщина не может отказаться от курения, следует рекомендовать отмену оральных контрацептивов. Нормализация АД отмечается через несколько месяцев после отмены препаратов.
Возможно продолжение приёма оральных контрацептивов и назначение антигипертензивных препаратов.
Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе. Гормонозаместительная терапия.
Не выявлено различия в эффективности и переносимости антигипертензивных препаратов от пола.
У женщин чаще встречаются «гипертония белого халата», высокая вариабельность АД.
Женщины в постменопаузе представляют собой группу высокого риска развития АГ и ИБС.
АГ не является противопоказанием к назначению гормонозаместительной терапии, которая не оказывает существенного влияния на уровень АД и может улучшить общий профиль сердечно-сосудистых факторов риска.
Лечение неосложнённых гипертонических кризов
Гипертонический криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного лечения для предупреждения повреждения органов – мишеней. Традиционным диагностическим критерием гипертонического криза является повышение диастолического АД > 120 мм. рт. ст.. С учётом современных данных существенное повышение систолического АД в сочетании с диастолическим АД или изолированно следует также рассматривать как критерий диагностики криза. Решающее значение имеет клиническая картина (табл. 9).
Таблица 9. Сравнительная клиническая характеристика гипертонических кризов по Ратнеру
Особенности криза |
I тип |
I I тип |
Ведущий патогенетический фактор |
Адреналин |
Норадреналин |
Время появления |
Ранние стадии ГБ |
Поздние стадии ГБ |
Течение |
Лёгкое |
Более тяжёлое |
Развитие |
Быстрое |
Постепенное |
Гемодинамика |
Гиперкинетический тип: тахикардия высокий СВ (высокое систолическое АД), относительно низкое ОПСС (большое пульсовое АД) |
Гипокинетический тип: нет тахикардии, Высокое ОПСС (высокое диастолическое АД) |
АД |
Рост систолического АД (большое пульсовое АД) |
Рост преимущест-венно диастоличес-кого АД (низкое пульсовое АД) |
Ведущие клинические проявления |
Головная боль, возбуждение, дрожь, сердцебиение |
Сильная головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения |
Продолжительность |
Часы, минуты (изредка до суток) |
От нескольких часов до нескольких суток |
Осложнения |
Реже возникают |
Часто возникают: инсульт, транзиторные ишемические атаки, инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная астма и отёк лёгкого, слепота |
Начальная цель лечения гипертонического криза – снижение АД не более чем на 25% в течение от нескольких минут до 2-х часов, а в течение последующих 2 – 6 часов – до 160/100 мм рт. ст. Иначе очень высок риск развития сосудистых катастроф.
АД следует контролировать с 15 –30 минутным интервалом. При увеличении его более 180/12- мм рт. ст. следует назначить перорально коротко действующее средство в адекватной дозе и с адекватной кратностью приёма. После стабилизации состояния больного назначают длительно действующий препарат.
Таблица 9. Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов
Препарат |
Доза, способ введения |
Начало / про-должитель- ность д-вия |
Побочные эффекты |
Показания, Предостере- жения |
Пероральные препараты |
||||
Клонидин |
0,15-0,3 мг с/лингв. per os
|
15 - 20 мин 30 - 60 мин/ 8 - 12 ч |
Сухость во рту, седативный эффект |
Осторжно: АВ блокада 2-3 степени, СССУ брадикардия |
Нифедипин |
5 - 20 мг с/лингв. per os
|
5 - 10 мин 15 – 20 мин/ 4 - 6 ч |
Головная боль, тахикардия, приливы, головокружение, стенокардия |
Опасность чрезмерного непрогнози-руемого сни-жения АД с усугублени-ем ишемии миокарда и/или мозга |
Каптоприл
|
6,25 –50 мг per os
|
15 – 60 мин/ 4 – 6 ч |
Тяжёлая гипотония при гипер-рениновом состоянии |
Опасность неуправля-емой гипото-нии при гиповолемии |
Парентеральные препараты |
||||
Нитропруссид натрия |
0,25 – 10 мкг/кг/мин в/в кап. инфузия |
Немедленно / 2 - 5 мин |
Тошнота, рвота, потливость, мышечные подёргивания и цианатная, тиоцианатная интоксикация |
Большинство неотложных состояний с повышением АД, связь с повышением внутри-черепного давления, азотемией |
Нитроглицерин |
5 – 100 мкг/мин, в/в кап. инфузия |
2 – 5 мин / 3 – 5 мин |
Головная боль, тошнота, метгемогло-бинемия, толерантность |
Коронаро-генная ишемия миокарда |
Эналаприлат |
1,25 – 5 мг каждые 6 ч в/в |
15 – 30 мин / 6 ч |
Вариабель-ность ответа; Резкое падение АД при гипер-ренинемии |
П:Острая ЛЖ недостаточ-ность; Избегать при ОИМ |
Гидралазина гидрохлорид |
10 – 20 мг в/в кап. инфузия 50 мг в/м |
10 – 20 мин 20 – 30 мин / 3 – 8 ч |
Тахикардия, головная боль рвота, приливы, усиление стенокардии |
Эклампсия |
Диазоксид |
50 - 300 мг в/в болюс, можно повторно или 15 – 30 мг/мин в/в инфузия |
2 – 4 мин/ 6 - 12 ч |
Тошнота, приливы, тахикардия, стенокардия снижение тонуса матки |
Отсутствие возможности интенсивного мониторирования |
Фентоламин |
5 – 15 мг в/в |
1 – 2 мин/ 3 – 10 мин |
Тахикардия, приливы, головная боль |
Избыток катехолами-нов |
Фуросемид |
20 – 40 мг в/в или в/м |
5 мин / 2 – 3 ч |
При частых назначениях снижение слуха, выраженная потеря натрия |
|
Пентамин |
0,2 – 0,5 – 0,75 мл в 20 мл р-ра; в/м 0,3 –1,0 мл 5% р-ра |
5 – 15 мин/ 3 – 4 ч |
Ортостатичес-кий коллапс, парез кишечника, атония мочевого пузыря |
Осторожно в пожилом возрасте, при ОИМ, в предродо-вом периоде, при ХПН |
Клонидин |
0,1 - 0,2 мг в/в медленно; в/м 0,1 мг |
3 – 6 мин / 2 – 8 ч |
Коллапс, брадикардия сухость во рту, сонливость |
Осторожно при сердеч-ной недоста-точности, депрессии |
Примечание: в/в –внутривенное введение, СССУ – синдром слабости синусового узла, ОИМ -острый инфаркт миокарда, ЛЖ – левый желудочек, ХПН -хроническая почечная недостаточность.