Ингаляционная анестезия

Применение закиси азота в концентрации более 50% при лапароскопических операциях нежелательно, что связано со специфическими свойствами этого анестетика:

• выделяясь через лёгкие, закись азота может препятствовать поступлению кислорода в альвеолы и способствовать развитию гипоксии, этот феномен сильнее выражен при создании карбоксиперитонеума;

• несмотря на низкий коэффициент растворимости кровь/газ, растворимость закиси азота в 20 раз больше, чем у азота.

Поэтому закись азота проникает в закрытые полости быстрее, чем может быть удалена оттуда. Увеличение размеров кишечных петель ухудшает панораму при лапароскопии, задерживает восстановление перистальтики в послеоперационном периоде, способствует увеличению частоты послеоперационной тошноты и рвоты;

• закись азота проникает в брюшную полость и смешивается с углекислым газом, что является одной из причин возникновения характерного для лапароскопии плечелопаточного болевого синдрома.

Быстрое пробуждение и ранняя активация пациентки может быть достигнута при применении сбалансированной общей анестезии, состоящей из сочетания изофлурана или севофлурана с фентанилом, мидазоламом. Это позволяет снизить суммарную дозу наркотического анальгетика, снизить концентрацию или совсем отказаться от закиси азота. Для поддержания анестезии можно использовать два способа:

• применение стандартных доз внутривенных анестетиков (фентанил, диазепам, кетамин, дроперидол) в сочетании с использованием минимальных концентраций изофлурана или севофлурана (0,6–0,8 минимальной альвеолярной концентрации);

• использование стандартных концентраций ингаляционных анестетиков (1,0–1,5 минимальной альвеолярной концентрации) с добавлением меньших доз фентанила.

Преимущества второго способа заключаются в более стабильных показателях гомеостаза во время наркоза и раннем пробуждении пациентки после операции. Применение такой методики оправдано при сопутствующей патологии печени, поскольку снижается фармакологическое воздействие внутривенных анестетиков, опиоидов и миорелаксантов. Кроме того, севофлуран и изофлуран снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, и их кардиодепрессорный эффект минимален.

Особенности искусственной вентиляции лёгких при лапароскопических операциях

Проведение ИВЛ в условиях карбоксиперитонеума при лапароскопических операциях преследует следующие цели:

• предотвратить ателектазирование лёгких и артериальную гипоксемию;

• не допустить значительного повышения внутригрудного давления, угнетения сердечного выброса и перераздувания верхних отделов лёгких с нарушением выведения углекислого газа.

Для выполнения этих условий рекомендуют следующие режимы ИВЛ:

• увеличение минутной вентиляции на 15–30% за счёт частоты дыхания;

• дыхательный объём 8–10 мл/кг;

• содержания кислорода во вдыхаемой смеси (фракционная концентрация кислорода) ≥0,5;

• для предотвращения гипоксемии в ряде случаев показано применение положительного давления в конце выдоха на уровне 5 см вод.ст. (не более 8–10 см вод.ст.).

Однако, несмотря на то, что применение ИВЛ в данном режиме улучшает оксигенацию, препятствует развитию ателектазов, нормализует изменения вентиляционноперфузионных соотношений, могут возникнуть проблемы, связанные с повышением внутригрудного давления, которое уже повышено на фоне карбоксиперитонеума и положения Тренделенбурга. Следствием этого может стать снижение венозного возврата и падение сердечного выброса. Поэтому при проведении лапароскопических операций существует ограничение пикового давления на высоте вдоха (Рреаk) не более 30 см вод.ст. При превышении этого показателя оптимизируют параметры вентиляции, снижают внутрибрюшное давление, уменьшают угол наклона операционного стола.

Сравнивая давление плато (Pplat) и пиковое давление (Ppeak), можно дифференцировать причины нарастания пикового давления рестриктивного характера, связанные со снижением растяжимости лёгких, и обструктивного. Если длительность вдоха составляет не менее 30% дыхательного цикла, а Pplat <60–65% Ppeak, можно предположить обструкцию дыхательных путей, если Pplat <50% Ppeak — обструкция не вызывает сомнений.

Обязательное условие проведения анестезии при лапароскопических операциях — мониторинг следующих параметров:

• показатели механики дыхания (минутная вентиляция, дыхательный объём, фракционная концентрация кислорода);

• пиковое давление в дыхательном контуре менее 30 см вод.ст.;

• ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия;

• капнометрия (содержание углекислого газа на выдохе выше 35 мм рт.ст. требует увеличения минутной вентиляции);

• у пациенток с патологией системы кровообращения и дыхания ¾ контроль газового состава крови.

Эффективность ИВЛ при проведении лапароскопических вмешательств можно оценивать по степени нарастания уровня углекислого газа в артериальной крови или вдыхаемой дыхательной смеси. При развитии гиперкапнии в условиях карбоксиперитонеума (содержание углекислого газа на выдохе >35 мм рт.ст.) увеличивают минутную вентиляцию. При неэффективности необходимы следующие мероприятия:

• прекращение подачи закиси азота, поддержание анестезии проводят внутривенными или галогенсодержащими ингаляционными анестетиками;

• увеличение фракционного давление кислорода во вдыхаемой смеси;

• при выполнении операции в положении Тренделенбурга уменьшают угол наклона операционного стола;

• при росте пикового давления в дыхательном контуре выше 30–35 см вод.ст. и парциальном давлении углекислого газа выше 50 мм рт.ст. рекомендуют перейти на лапаротомический доступ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Пономарёв В.В., Мясникова В.В. Периоперационное ведение и анестезия в акушерстве и гинекологии. – Краснодар: Советская Кубань, 2007. – 462 с. Hines R.L., Braveman F.R. Obstetric and gynecologic anesthesia. The Requisites in Anesthesiology.— Mosby, 2006. – 164 p. Rock J.A., Jones H.A. (eds). Te Linde`s Operative Gynecology, 9th edition. — Philadelphia, Lippincott. — Williams and Wilkins, 2003. Morgan G., Michail M. Clinical Anesthesiology. A Large medical book. — Los Angeles, 1995.

Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.