Проблема анестезиологического пособия в гинекологии всегда имела свои особенности, обусловленные, прежде всего, топографоанатомическим расположением внутренних половых органов. Значительная часть женщин, которым необходимы гинекологические операции, принадлежит старшей возрастной группе и страдает сопутствующими заболеваниями сердца, дыхательной системы, эндокринных органов. Кроме того, соматическая патология возникает у них на фоне климактерических расстройств, сопровождается нарушениями обмена веществ (нейроэндокринным синдромом, ожирением, сахарным диабетом).

Применение определённых положений при гинекологических операциях (литотомическое, Тренделенбурга) может способствовать развитию ряда осложнений: от регургитации и аспирации желудочного содержимого до функциональных нарушений системы дыхания и кровообращения.

Дооперационная подготовка

Беспокойство перед операцией у женщины возникает всегда: боязнь неизвестности, тревожные мысли о предстоящей операции, страх осложнений и неблагоприятного исхода. У гинекологических пациенток также присутствует эмоциональный компонент, связанный с характером процедуры (операция по поводу бесплодия, прерывание желанной или нежеланной беременности, удаление опухоли и т.п.). Анестезиолог должен учитывать все эти моменты при составлении плана премедикации, анестезии, поскольку сильное беспокойство через нарушение работы автономной нервной системы может стать причиной аритмий, артериальной гипертонии, повышения кислотности желудочного содержимого и увеличения потребности в средствах анестезии. Традиционно проведение премедикации преследует следующие цели:

• снижение беспокойства;

• аналгезия;

• амнезия;

• снижение объёма и кислотности желудочного содержимого;

• предупреждение послеоперационной тошноты и рвоты;

• уменьшение вагусных реакций;

• снижение потребности в анестетиках и т.д.

Премедикация, как и сам план анестезии, должна соответствовать индивидуальным особенностям пациентки. В послеоперационном периоде применение нового класса НПВС, ингибиторов ЦОГ-2, достоверно снижает потребность в наркотических анальгетиках.

Профилактика тошноты и рвоты

В гинекологической практике пациенток, особенно при операциях из лапароскопического доступа, считают группой высокого риска по развитию послеоперационной тошноты и рвоты. Оптимальная тактика предотвращения тошноты и рвоты всё ещё не разработана. Тем не менее комбинирование различных препаратов считают более эффективным по сравнению с применением одного агента. Антагонисты 5-гидрокситриптамина в комбинации с дексаметазоном наиболее эффективны по сравнению с другими агентами. Возможно использование комбинации антагонистов 5-гидрокситриптамина в комбинации с метоклопрамидом. Дроперидол эффективен для предупреждения тошноты и рвоты, однако его аритмогенный эффект сильно ограничивает его использование.

Особенности операционного положения

При планировании и проведении анестезии необходимо учитывать особенности операционного положения пациенток. Механизм постуральных реакций связан в основном с влиянием силы тяжести на системы кровообращения и дыхания. При переходе из вертикального положения в положение на спине возрастает сердечный выброс вследствие увеличения венозного возврата и ударного объёма. Параллельно за счёт преобладающего влияния парасимпатической нервной системы происходит снижение ЧСС и сократимости сердца, в результате чего АД изменяется минимально. При исходно повышенном внутрибрюшном давлении (ожирение) или наложении пневмоперитонеума нарушения со стороны сердечнососудистой системы могут усугубиться (снижается сердечный выброс).

Специальные операционные положения, применяемые в гинекологической практике: литотомическое и положение Тренделенбурга. Стандартное литотомическое положение: на гинекологическом кресле, к окончанию операции ноги должны быть опущены для уменьшения торсионного напряжения поясничного отдела позвоночника. Положение Тренделенбурга: головной конец стола опущен на 5–12°. Плечи фиксируют упорами для ограничения сползания пациентки (при неправильном их расположении есть риск повреждения плечевого сплетения). При выполнении гинекологических операций с наложением пневмоперитонеума обычно используют сочетание этих двух положений.