III а стадия

• Выполняется расширенная гистерэктомия с придатками и регионарными лимфоузлами таза (подвздошная лимфаденэктомия) с послеоперационной дистанционной и внутриполостной гамма-терапией

III б стадия

• Показана сочетанная лучевая терапия в полном объеме.

IV стадия

• Проводится паллиативная дистанционная гамма-терапия, гормонотерапия, химиотерапия, симптоматическое лечение.

Хорионэпителиома.

Хорионэпителиома (хорионкарцинома) – это злокачественная опухоль, которая возникает из элементов плодного яйца (трофобласта). Опухоль растет в виде узла, который выдается в просвет полости матки или расположен в толще миометрия. Опухоль темно багрового цвета, мягкой консистенции, метастазирует очень быстро гематогенным путем. Самые ранние метастазы – в легкие. Таких пациенток можно встретить в пульмонологических отделениях с диагнозом пневмония. Заболевание чаще поражает женщин детородного возраста после перенесенного пузырного заноса. Опухоль может возникнуть после обычных родов и абортов.

Клинические проявления:

• Кровянистые выделения из половых путей

• Кровотечения носят продолжительный, рецидивирующий характер

• Наиболее сильные кровотечения выявляются из метастатических распадающихся узлов опухоли стенки влагалища.

Диагностический алгоритм:

• Анамнез

• Бережный гинекологический осмотр

• При осмотре в зеркалах выявляется цианоз слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характерный для метастазов.

• При ректовагинальном исследовании определяется типичная, увеличенная, мягковатая матка и часто двухсторонние кисты яичников.

• УЗИ органов малого таза

• Рентгенологический метод диагностики – рентгенография грудной клетки способствует обнаружению метастазов в легких

• Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием

• Тест на беременность (реакция на хорионический гонадотропин в моче положительная)

• Иммунологические методы диагностики – определение хорионического гонадотропина в крови.

Лечение хорионэпителиомы

Хирургическое лечение хорионэпителиомы применяется только по жизненным показаниям при профузных кровотечениях, при септическом состоянии и при резистентности опухоли к химиотерапии. Самым эффективным методом лечения данных опухолей является химиотерапия. Хорионкарцинома является чувствительной к метотрексату, актиномицину D, циклофосфану, этопозиду. При метастазах в мозг и печень рекомендуют химиотерапию дополнить лучевой терапией на область печени или головного мозга.

Больным, перенесшим хорионкарциному, рекомендуется воздержаться от беременности в течение 2,5-3 лет. На этот период пациенткам назначают стероидные контрацептивы.

Рак яичников.

Классификация рака яичников по системе TNM:

Т – первичная опухоль.

Т₀ – первичная опухоль не определяется.

Т₁ – опухоль ограничена яичниками.

Т_1а – опухоль ограничена одним яичником, асцита нет.

T_lal – на поверхности яичников опухоли нет, капсула не поражена.

Т_1а2 – опухоль на поверхности яичника и/или нарушение целости капсулы.

T_1б – опухоль ограничена двумя яичниками, асцита нет.

Т_1б1 – на поверхности яичника опухоли нет, капсула не поражена.

Т_1б2 – опухоль на поверхности одного или обоих яичников и/ или поражена капсула.

T_1в – опухоль ограничена одним или двумя яичниками, в асцитической жидкости

или смыве из брюшной полости имеются злокачественные клетки.

Т₂ – опухоль поражает один или оба яичника с распространением на малый таз.

Т_2а – опухоль с распространением и/или метастазами в матку и/или одну или обе

трубы, но без вовлечения висцеральной брюшины и без асцита.

Т_2б – опухоль распространяется на другие ткани малого таза и/или поражает висцеральную брюшину, но без асцита.

Т_2в – опухоль распространяется на матку и/или одну или обе трубы, и/или на другие ткани малого таза. В асцитической жидкости или смыве из брюшной полости содержатся злокачественные клетки.

Т₃ – опухоль поражает один или оба яичника, распространяется на тонкую кишу или сальник. Опухоль ограничена малым тазом, или имеются внутрибрюшинные метастазы за пределами малого таза или в лимфатических узлах забрюшинного пространства.

N – регионарные лимфатические узлы.

N₀ – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N₁ – имеется поражение регионарных лимфатических узлов.

N_x – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

М – отдаленные метастазы.

М₀ – нет признаков отдаленных метастазов.

M_l – имеются отдаленные метастазы.

М_х – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Рак яичников среди злокачественных опухолей женской половой системы занимает второе место после рака шейки матки. По данным американских ученых рак яичников развивается у 1, 4% пациенток в различные периоды жизни или у одной из 70 новорожденных девочек.

Принято различать первичный, вторичный (рак в кистоме) и метастатический рак яичников. Наиболее часто метастатический рак возникает при первичном очаге в желудочно-кишечном тракте, молочной железе, щитовидной железе, печени, легких, желчном пузыре.

Клинические проявления рака яичников:

• Наиболее постоянным и ранним симптомом являются боли внизу живота

• Недомогание, слабость, быстрая утомляемость

• Рано появляется асцит

• Увеличение объема живота

• Снижение диуреза

• Желудочно-кишечный дискомфорт

• Повышение температуры тела по вечерам

Диагностический алгоритм рака яичников:

• Опрос, анамнез

• Пальпация и перкуссия живота

• Гинекологический осмотр

• Определение онкомаркеров

• Ректовагинальное бимануальное исследование

• УЗИ органов малого таза

• Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием

• Цитологическое исследование пунктата брюшной полости, полученного через задний свод влагалища

• Исследование асцитической или плевральной жидкости на атипичные клетки

• Лимфография

• Исследование грудной клетки (рентгенография)

• Фиброгастроскопия

• Ирригоскопия

• Лапароскопия (по показаниям в трудных диагностических ситуациях)

Лечение рака яичников всегда хирургическое.

• В 1 стадии показано оперативное лечение. Типичный объем хирургического вмешательства – гистерэктомия с придатками и экстирпация большого сальника на уровне поперечно – ободочной кишки (самые ранние метастазы появляются в сальнике, иногда микроскопические). У молодых бездетных женщин в 1 стадии заболевания можно ограничиться удалением придатков матки пораженной стороны. В послеоперационном периоде проводится химиотерапия.

• Во 2 стадии лечение комплексное. Объем хирургического вмешательства такой же, как и при 1 стадии. При 2 стадии лечение проводят в двух вариантах:

1. Операция с послеоперационной химиотерапией или операция с дистанционной гамма – терапией.

2. Предоперационная химиотерапия, затем операция и послеоперационная химиотерапия или предоперационная химиотерапия, затем операция и дистанционная гамма – терапия на область малого таза.

   • В 3 стадии лечение начинают с химиотерапии затем выполняют операцию и проводят послеоперационную химиотерапию, при данной стадии заболевания также может быть применена дистанционная гамма – терапия

   • В 4 стадии лечение начинают с химиотерапии. При отсутствии противопоказаний производят чревосечение и выполняют технически возможный объем оперативного вмешательства, затем проводят поддерживающую химиотерапию. Проводится симптоматическое лечение.

11