Фоновые, предраковые и злокачественные заболевания

женской половой сферы.

Вопросы:

1. Фоновые процессы шейки матки

2. Рак шейки матки

3. Фоновые состояния эндометрия

4. Рак тела матки

5. Хорионэпителиома

6. Рак яичников

Бохманом Я.В. (1976) предложена следующая клинико-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки

1. Фоновые процессы

• истинная эрозия шейки матки

• псевдоэрозия шейки матки

• эрозированный эктропион

• лейкоплакия

• эритроплакия

• полипы

• плоские кондиломы

2. Предраковый процесс

Дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая

3. Преинвазивный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак)

4. Микроинвазивный рак

5. Инвазивный рак

По гистологической структуре:

• Плоскоклеточный ороговевающий

• Плоскоклеточный неороговевающий

• Аденокарцинома

• Диморфный железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный, низкодифференцированный)

Фоновые процессы шейки матки.

Истинная эрозия характеризуется отсутствием многослойного плоского эпителия на большом участке эктоцервикса. При этом обнажается соединительнотканная строма. Выражены явления неспецифического воспаления в зоне эрозии. Истинная эрозия образуется чаще всего при травмах шейки матки и эпидермизируется в течение 10 суток.

При псевдоэрозии (эктопии) однослойный цилиндрический эпителий шеечного канала распространяется на влагалищную часть шейки матки, замещая многослойный плоский эпителий.

Выделяют следующие формы псевдоэрозий:

1. Железистые (образование желез из влагалищной части шейки матки)

2. Папиллярные (происходит одновременное разрастание стромы в виде сосочков)

3. Эпидермизирующиеся (когда среди железистого эпителия встречаются островки метапластического или плоского эпителия)

При полном заживлении псевдоэрозии она покрывается многослойным эпителием. Часто образуются ретенционные кисты (ovuli Nabothi). В процессе эпидермизации могут наблюдаться избыточное ороговение, паракератоз и акантоз, которые клинически и кольпоскопически проявляются как лейкоплакия.

Полипы шейки матки имеют центральную соединительную ножку, которая покрыта многослойным плоским или цилиндрическим эпителием, который образует также железистые или железисто-фиброзные структуры, расположенные в толще полипа.

Дисплазия шейки матки - предраковое заболевание.

Дисплазия – это атипия эпителия шейки матки с нарушением "слоистости", но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы.

Стадии дисплазии:

• Слабая

• Умеренная

• Тяжелая

Чаще дисплазия обнаруживается в плоском эпителии эктоцервикса. Дисплазия эндоцервикса чаще отмечается в более пожилом возрасте. Дисплазия и преинвазивный рак – обязательные этапы малигнизации плоского эпителия шейки матки.

Диагностический алгоритм выявления патологии шейки матки

1 Этап – скрининг:

• Общий осмотр

• Сбор анамнеза

• Осмотр молочных желез

• Бимануальное обследование

• Ректальный осмотр

2 Этап – углубленная диагностика:

• Обследование на генитальные инфекции, особенно герпес и папилломавирус.

• Кольпоскопия (простая и расширенная) с цитологическим исследованием на атипичные клетки.

• Кольпомикроскопия

• Прицельная биопсия шейки матки после расширенной кольпоскопии с гистологическим исследованием (4-6 блоков минимально)

• Аспирационная биопсия эндометрия

• Кюретаж цервикального канала

• УЗИ органов малого таза

• Гистероскопия

Основные принципы лечения фоновых и предраковых состояний шейки матки.

С целью профилактики развития онкопатологии шейки матки необходимо лечение фоновых состояний.

Эктопию цилиндрического эпителия у нерожавших женщин до 25 лет рассматривают как физиологическое состояние и следует воздержаться от специального лечения. Консервативное лечение проводится при выявлении воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища. Консервативное лечение эффективно при истинных эрозиях, эндоцервицитах, псевдоэрозиях шейки матки.

На современном этапе эффективным при псевдоэрозии шейки матки является применение препарата "Солковагин". Консервативное лечение фоновых доброкачественных процессов и заболеваний шейки матки не должно быть длительным; при отсутствии эффекта 1-3 месяца необходимо прибегать к более радикальным методам:

• Электродеструкция (электрокоагуляция, лазерокоагуляция, криовоздействие)

• Хирургическое лечение показано при полипах шейки матки:

• Удаление полипа (гистологическое исследование)

• Электрокоагуляция его ложа

Если фоновые процессы сочетаются с выраженной деформацией шейки матки, то рекомендуется конизация шейки матки с помощью электрохирургического оборудования, либо ножевым способом.

• При лейкоплакии эффективна криодеструкция (жидким азотом) или лазеротерапия.

Лечение дисплазии

1. При слабой дисплазии показано динамическое наблюдение и консервативное лечение (санация влагалища, тампоны с лекарственными препаратами к шейке матки). При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 3 месяцев показана электродеструкция или лазерокоагуляция. При дисплазии в сочетании с деформацией шейки матки показано хирургическое удаление измененных тканей: электроконизация шейки матки или конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу скальпелем, проводится обязательное гистологическое исследование. При значительной деформации шейки матки эффективна высокая ампутация шейки матки.

2. При слабой или умеренной дисплазии широко используется криодеструкция (жидким азотом)

3. Использование СО₂ лазера (с целью коагуляции и конизации шейки матки)

Конизация шейки матки – широко применяется в онкологической практике. Наиболее эффективна эта операция при умеренной и тяжелой степени дисплазии.

Достоинства электроконизации:

• Радикальное удаление патологически измененных тканей шейки матки в пределах здоровых тканей

• Возможность тщательного гистологического исследования удаленного препарата

• Небольшое число осложнений

• Сохранение физиологических функций, особенно детородной

Во многих странах предпочтение отдается ножевой конизации при лечении дисплазии. Показания к конусовидной ампутации шейки матки по Штурмдорфу на современном этапе сужены. Так как у пациентов увеличились случаи значительного удлинения шейки матки при опущении половых органов, то на данном этапе более широко используется высокая конизация шейки матки; эта операция позволяет удалить всю патологически измененную часть эктоцервикса и 2/3 цервикального канала.