Содержательный модуль № «»

Практическое занятие № «Плевриты и плевральный выпот»

Учебные цели:

• научить студентов распознавать основные симптомы и синдромы плевритов;

• ознакомить студентов с физикальными методами обследования больного с плевритами;

• ознакомить студентов с дополнительными методами исследования, которые применяются для диагностики плевритов; показаниями и противопоказаниями относительно их проведения; методиками их выполнения; диагностической ценностью каждого из них;

• научить студентов самостоятельно трактовать результаты проведенных исследований;

• научить студентам распознавать и диагностировать осложнение плевритов;

• научить студентам назначать лечение больным с плевритами .

Что должен знать студент?

• частота встречаесомти плевритов;

• этиологические факторы плевритов;

• патогенез плевритов;

• основные клинические синдромы плевритов;

• физикальные симптомы плевритов;

• методы физикального обследования больных с плевритами;

• диагностику болезней плевритов;

• диагностические возможности рентгенологических методов исследования (рентгенография органов грудной клетки, рентгеноскопия, бронхография, томография, флюорография) при плевритах, показания, противопоказания;

• диагностические возможности торакоскопии (в том числе, морфологические исследования полученных биоптатов);

• диагностические возможности пункции плевральной полости;

• анализ данных исследования плевральной жидкости;

• анализ данных исследования промывных вод бронхов;

Что студент должен уметь?

• выделять основные клинические и физикальные синдромы плевритов;

• інтерпритувати данные рентгенологических исследовательский приемов ;

• інтепритувати данные торакоскопии;

• інтепритувати данные, полученные при пункции плевральной полости;

• оценить соответствие конкретного пациента критериям успешного контроля над течением плевритов;

Перечень практических навыков, которые студент должен усвоить

• сбор жалоб и анамнестических данных у больных с плевритами;

• осмотр кожных покровов;

• пальпация грудной клетки;

• перкуссия грудной клетки (сравнительная и топографическая);

• аускультация легких;

ПЛЕВРИТ

Плеврит - воспаление плевральных листков с формированием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или накоплением в плевральной полости экссудата разнообразного характера (экссудативный плеврит).

Плевра покрывает паренхиму легких, средостение, диафрагму и выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. Париетальная и висцеральная плевры покрыты одним слоем плоских мезотелиальных клеток.

В норме париетальный и висцеральный листки отделены очень тонким слоем жидкости.

Этиология и патогенез: в зависимости от этиологии все плевриты можно разделить на две группы: инфекционные и неинфекционные.

Инфекционные плевриты вызываются следующими агентами:

• бактериями;

• микобактериями туберкулеза;

• риккетсиями;

• простешими;

• грибками;

• паразитами;

• вирусами;

Также важно знать, что чаще всего инфекционные плевриты наблюдаются при пневмониях, более редко - при абсцессе легких, бронхоэктатической болезни.

Неинфекционные плевриты наблюдаются при следующих заболеваниях:

• злокачественных опухолях;

• системные заболевания соединительной ткани;

• системные васкулиты;

• травмы грудной клетки, переломы ребер, оперативные вмешательства;

• инфаркт легкого вследствие ТЭЛА;

• острый панкреатит («ферментативный» плеврит);

• инфаркт миокарда (постынфарктный синдром Дреслера);

• геморрагические диатезы;

• хроническая почечная недостаточность;

• периодическая болезнь.

Патогенез инфекционных плевритов.

Важнейшим условием формирования инфекционного плеврита является проникновение возбудителя в плевральную полость одним из следующих путей:

• непосредственный переход инфекции из инфекционных очагов, которые расположены в ткани легких;

• лимфогенное инфицирование полости плевры;

• гематогенный путь заражения;

• прямое инфицирование плевры с внешней среды при ранениях грудной клетки и оперативных вмешательствах.

Инфекционные агенты, которые проникли в полости плевры, вызывают воспаление, чему оказывает содействие нарушение функций местного бронхопульмональной защиты и иммунитета в целом.

В первые сутки развития плеврита возникает расширение лимфатических капилляров, повышение проницаемости сосудистой стенки, отек плевры, клеточная инфильтрация субплеврального слоя, наблюдается воздержанный выпот в плевральной полости. При небольших количествах випота и лимфатических «люках», что хорошо функционируют жидкая часть випота абсорбируется и на поверхности плевральных листков остается фибрин, который выпал из экссудата, - таким образом формируется фибринозный (сухой) плеврит.

Однако при высокой интенсивности воспалительного процесса создаются все условия для развития экссудативного плеврита:

• резкое повышение проницаемости кровеносных капилляров обоих листков плевры и формирование большого количества воспалительного экссудата;

• увеличение онкотического давления в полости плевры в связи с наличием белка в воспалительном экссудате;

• сдавление лимфатических капилляров обеих плевральных листков и лимфатических «люков» париетальной плевры и закрытие их пленкой выпавшего фибрина;

• скорость экссудации превышает скорость всыпания випота.

Под влиянием этих факторов в полости плевры накапливается экссудат и развивается экссудативный плеврит. При инфицировании экссудата биогенной флорой он становится серозно-гнойным, а в дальнейшем - гнойным (эмпиема плевры).

В дальнейшем, по мере обратного развития патологического процесса, скорость резорбции начинает постепенно превышать над скоростью экссудации и жидкая часть экссудата рассасывается. Фибринозные накопления на плевре рубцуются, формируются шварты, которые могут вызвать более или менее значительную облитерации плевральной полости. В ряде случаев возможное сращение плевральных листков, вследствие чего формируется осумкованый плеврит.

Сухой (фибринозный) плеврит.

Характерные жалобы больных: боль в грудной клетке, повышение температуры тела, общую слабость.

Боль появляется при глубоком вдохе, при этом на высоте вдоха возможное появление сухого кашля, резко усиливается при кашле (больной рефлекторно прикладывает руку к больному месту и как бы старается уменьшить движение грудной клетки на вдохе, чтобы уменьшить боль). Характерно также усиление боли при нагибании туловища на здоровую сторону (симптом Шепельмана-Дегио), а также при смехе и чиханьи.

Также очень характерины жалобы на общую слабость и повышение температуры тела (обычно до 38⁰С, иногда выше). Многих больных беспокоят неинтенсивная боль в мышцах, суставах, головная боль, которая проходит.

Объективное обследование больного. Больной щадит пораженный бок, поэтому старается лежать на здоровой стороне. Однако некоторые больные чувствуют значительное облегчение (уменьшение боли) в положении на больной стороне. Повышенная частота дыхания (при таком дыхании боль менее выражена), при этом заметно отставание пораженной половины грудной клетки. При пальпации грудной клетки в месте локализации патологического процесса можно ощутить шум трения плевры (под рукой при дыхания ощущается хруст снега).

При перкуссии легочный звук остается ясным легочным.

При аускультации легких в проекции локализации воспалительного процесса плевры отмечается важнейший симтопм сухого плеврита - шум трения плевры. Он возникает вследствие трения один о другой при дыхании париетального и висцерального листков плевры, на которых есть наслоения фибрина и поверхность которых становится шероховатой.

Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напоминает хруст снега под ногами или шелест бумаги или шелка. В некоторых больных он может прослушиваться годами после плеврита, что обусловлен неравномерным утолщением плевральных листков.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: возможно повышение СОЕ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Биохимический анализ крови: возможное повышение содержимого серомукоїдів, фибрина, сиаловых кислот.

Рентгенологическое исследование легких.

При фибринозном плеврите могут определяться высокое стояние купола диафрагмы с соответствующей стороны, снижение подвижности нижнего края легких и легкое выбухание части легочного полю.

Ультразвуковое исследование.

С помощью УЗИ возможно проявить интенсивные наслоения фибрина на плевре. Они выглядят как утолщение плевры с неровным, волнистым контуром, который имеет повышенную эхогенность и однородную структуру.

Экссудативный плеврит.

Клиническая картина.

Жалобы больных довольно характерные и зависят от вариантча начала заболевания. Если развитие экссудативного плеврита предшествовал острый фибринозный плеврит, то сначала больных беспокоит острая, интенсивная боль в грудной клетке, которая усиливается при дыхания или кашле. С появлением випота в плевральной полости боль в грудной клетке слабеет или даже совсем исчезает.

Также являются характерными ощущение тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата), сухой кашель, значительное повышение температуры тела, потливость. В некоторых больных экссудативный плеврит развивается без предыдущего сухого, поэтому болевой синдром отсутствуюет и довольно быстро, через несколько дней (редко через 2-3 недели) после периода небольшой слабости появляются характерные жалобы, которые перечислены выще, - одышка и ощущения «заложенности», тяжести в грудной клетке.

Вместе с таким началом заболевания возможно и острое начало: быстро повышается температура тела к 39-40⁰С (иногда с ознобом), появляются острая колющая боль в стороне (усиливается при вдохе), одышка (в связи с быстрым накоплением экссудата в плевральной полости), значительные симптомы интоксикации – головная боль, потливость, анорексия.

При осмотре больных можно выявить:

• вынужденное положение - больные лежат больше на больной стороне;

• цианоз и набухание шейных вен;

• одышка;

• увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

• снижение дыхательной экскурсии грудной клетки на стороне поражения;

• отек и утолщение складки кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения (симптом Винтриха),

• над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание.

При перкуссии легких обнаруживаются следующие симптомы:

• тупой бедренный звук над зоной выпота, который нарастает книзу.

• зона тимпаического звука (зона Шкода) располагается на верхней границе экссудата и имеет высоту 4-5 см;

• при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе;

• отмечается смещение сердца к здоровой стороне.

Аускультация:

• при больших объемах выпота везикулярное дыхание не выслушивается, а прослушивается бронхиальное над зоной поражения, которое приглушено, степень которого зависит от толщины слоя жидкости в плевральной полости;

• на верхней границе экссудата может прослушиваться шум трения плевры за счет соприкосновения при дыхании воспаленных листков плевры над экссудатом;

При аускультации сердца - приглушенность сердечных тонов, возможные разнообразные нарушения ритма. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению.

Лабораторные данные.

ОАК: нейторфильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токсичная зернистость лейкоцитов, резкое повышение СОЕ, возможная нормохромная или гипохромная анемия.

ОАМ: в разгаре болезни часто оказывается протеинурия.

БАК: диспротеинемия, снижение уровня альбуминов и повышение уровней α₁- и α₂-глобулинов, биохимический синдром воспаления: повышение содержимого сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, появление С-реактивного протеина. Возможная гипербилирубинемия, повышение АлАТ, АсАТ, ЛДГ, как проявление токсичных влияний на печень.

Рентгенологические исследования легких: позфоляют достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости (количество жидкости не менее 300-400 мл).

Компьютерная томография легких используется для выявления патологии легких, которая сопровождается распространенным поражением плевры (пневмония, абсцессы легких, эмпиема плевры), а также бронхогенного рака, мезотелиомы и др. Хорошо выявляются осумкованные плевриты.

Ультразвуковое исследование: жидкость в плевральной полости оказывается очень легко. Исследование следует проводить не только в положении лежа, но и в положениях сидя или стоя. Также хорошо определяются в экссудате нити фибрина. При локализации осумкованной жидкости в междолевых пространствах УЗИ иногда может быть неэффективным.

Алгоритм исследования плеврального выпота.

Плевральний выпот

Диагностический торакоцентез

Измерение уровня белка и ЛДГ в плевральной жидкости

Любое из следующих Белок выпота/белок плазмі > 0,5

ЛДГ выпота/ЛДГ плазмы > 0,6

ЛДГ выпота > 2/3 нормального уровня в плазме

Рассмотреть вероятность ТЭЛА (пульмональная ангиография)

Нет – торакоскопия или открытая биопсия плевры

Да - наблюдение

Симптомы болезни уменьшились

Положительный – лечение туберкулеза

Отрицательный

Тесты на туберкулез

Положительная

Отрицательная

Пункционная биопсия плевры

ТЭЛА

Положительный

Отрицателный

Диагноз не установлен

Повышенный урівень амилазы: разрыв пищевода, панкреатит, злокачественные опухоли.

Уроввень глюкозы < 3,33 ммоль/л: злокачественная опухоль, бактериальная инфекция, ревматоидный артрит

Определение уровней глюкозы и амилазы в экссудате, цитологическое исследование экссудата, дифференцированный подсчет , культура, и отстой плевральной жидкости

Транссудат: сердечная недостаточность, цирроз печени, поражение почек

Экссудат

Дальнейшие диагностические процедуры

Нет

Да

Таблица. Дифференциально-диагностические отличия между плевральным танссудатом и экссудатом.

Признак	Экссудат	Трансудат
Начало болезни	Острое	Постепенное
Наличие боли в грудной клетке	Характерно	Не характерно
Повышение температуры тела	Характерно	Не характерно
Наличие общих лабораторных признаков воспаления (повышение СОЕ и др.)	Характерные и очень выраженные	Не характерные, иногда, но слабо выраженные
Внешний вид жидкости	Мутная, не совсем прозрачная, интенсивного лимонно-желтого цвета (серозный и серозно-фибринозный экссудат), нередко геморрагическая, может быть гнойная, гнилостная с неприятным запахом	Прозрачная, слегка желтоватая, иногда бесцветная жидкость без запаха
Изменение внешнего вида жидкости после стояния	Мутнеет, выпадают более или менее густые хлопья фибрина. Серозно-гнойный экссудат разделяется на два слоя (верхний серозный, нижний - гнойный). Выпот сворачивается при стоянии	Остается прозрачной, осадок не формируется, отсутствуюет свертывание
Содержимое белка	>30 г/л	< 20 г/л
Белок плевральной жидкости/белок плазмы	>0,5	< 0,6
ЛДГ	>200 Ед/л или 1,6 г/л	<200 Ед/л или 1,6 г/л
ЛДГ плевральной жидкости/ЛДГ плазмы	>0,6	<0,6
Уровень глюкозы	<3,3 ммоль/л	>3,33 ммоль/л
Плотность плевральной жидкости	>1,018 кг/л	<1,015 кг/л
Холестерин выпота/холестерин сыворотки крови	>0,3	<0,3
Проба Ривальта (определение белка в плевральной жидкости)	Положительная	Отрицательная
Количество лейкоцитов в плевральной жидкости	>1000 в 1 мм3	<1000 в мм3
Количество эритроцитов в плевральной жидкости	Вариабельное	<5000 в мм3
Цитологическое исследование осада плевральной жидкости	Превалирует нейтрофильный лейкоцитоз	Небольшое количество слущенного мезотелия

Лечение плевритов

Лечение больных плевритом включает следующие мероприятия.

1. Этиологическое лечение

Лечение основного заболевания, воздействие на причину заболевания нередко приводит к устранению или уменьшению симптоматики плеврита. Различают следующие этиологические формы плевритов:

а) плевриты инфекционной этиологии. Вызываются бактериальными возбудителями (пневмококк, стафилококк, стрептококк, грамотрицательная флора и др), вирусами, риккетсиями, микоплазмой, грибками, про­стейшими (амебиаз), паразитами (эхинококкоз), туберкулезом, сифилисом, бруцеллезом, возбудителем брюшного тифа. Наиболее часто инфекционные плевриты наблюдаются при пневмонии различной этиологии и туберкуле­зе, но могут встречаться и изолированно, будучи вызванными вышена­званными инфекционными возбудителями;

б) плевриты неинфекционной этиологии. Вызываются следующими причинами:

• опухоли (40% всех плевритов), это может быть первичная опу­холь плевры мезотелиома; метастазы опухоли в плевру; лимфограну­лематоз; лимфосаркома и другие опухоли; синдром Мейгса (плеврит и асцит при раке яичников);

• системные заболевания соединительной ткани (СКВ, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит); ревматизм; системный васкулит;

• травма и операционное вмешательство;

• тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого;

• другие причины: панкреатит ("ферментативный" плеврит), лей­козы; геморрагические диатезы; постинфарктный синдром; периоди­ческая болезнь, хроническая почечная недостаточность и др.

Практически наиболее частыми причинами плевритов бывают пнев­монии, туберкулез, злокачественные опухоли, системные заболевания со­единительной ткани.

Если плеврит имеет туберкулезную этиологию, проводится специфи­ческая противотуберкулезная терапия; при пневмонии проводится соответ­ствующая антибактериальная терапия; если диагностированы системные заболевания соединительной ткани, проводит­ся лечение иммунодепрессантами (глюкокортикоидами и цитостатиками).

Если не удается установить этиологию экссудативного плеврита, его расценивают как самостоятельное заболевание и назначают антибактери­альную терапию, как при острой пневмонии.

Комбинированное назначение антибактериальных препаратов

Синергизм наблюдается при сочетании следующих препаратов:

Пенициллины + Аминогликозиды, цефалоспорины

Пенициллины + Пенициллины

(пенициллиназоустойчивые) (пенициллиназонеустойчивые)

Цефалоспорины + Аминогликозиды

(кроме цефалоридина)

Макролиды + Тетрациклины

Левомицетин + Макролиды

Тетрациклин, макролиды, + Сульфаниламиды

линкомицин

Тетрациклины, нистатин, линкомецин + Нитрофураны

Тетрациклины, нистатин + Оксихинолины

Таким образом, синергизм действия отмечается при комбинации ме­жду собой бактерицидных антибиотиков, при сочетании двух бактериостатических антибактериальных препаратов. Антагонизм наблюдается при комбинации бактерицидных и бактериостатических препаратов.