Атриовентрикулярный ритм

Атриовентрикулярное соединение вырабатывает импульсы с частотой 30 ‑ 60 в 1 мин.

Импульс из атриовентрикулярного соединения рас­пространяется ретроградно на предсердия и антеградно на же­лудочки.

В зависимости от места образования импульсов, ско­рости и условий проведения их к предсердиям и желудочкам возможны три варианта:

1. с возбуж­дением предсердий, предшествующим возбуждению желудочков;

2. с одновременным возбуждением предсердий и желу­дочков;

3. возбуж­дением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий.

Ритм из атриовентрикулярного соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Возбуждение из атриовентрикулярного со­единения достигает предсердий и желудочков одновременно, в связи с чем зубец Р' сливается с комплексом QRS и на ЭКГ не выявляется (рис. 178, А). Путь импульса по желудочкам обычный, поэтому комплекс QRS и зубец Т не изменены. Ритм сокращения сердца правильный, расстояние R—R одинаковое— удлиненное, так как частота ритма составляет 30—60 в 1 мин. Ритм из атриовентрикулярного соединения с одновременным воз­буждением предсердий и желудочков иногда приходится диффе­ренцировать от синдрома Фридерика, резко выраженной гипер-калиемии и частичной атриовентрикулярной блокады I степени со значительным удлинением интервала PQ, при которой зубец Р наслаивается на зубец Г предшествующего сокращения.

Ритм из атриовентрикулярного соединения с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий. Возбуждение из атриовент­рикулярного соединения достигает желудочков раньше, чем предсердий, поэтому комплекс QRS регистрируется раньше зуб-

408

ца P^/ (рис. 178, Б). Возбуждение распространяется по желудочкам обычным путем, в связи с чем ком­плекс QRS не изменен. На предсер­дия импульс распространяется рет­роградно. Это приводит к регистра­ции отрицательного зубца Р'. От­рицательный зубец Р' отмечается при этом во II, III, aVF отведениях;

Определение частоты сердечных сокращений

К сожалению, ВСЕ изменения автоматизма, возбудимости и проводимости называют АРИТМИЯМИ. Т.е. к аритмиям относят:

1. нерегулярности сердечных сокращений (неправильный ритм);

2. изменение числа сердечных сокращений;

3. изменение источника возбуждения миокарда (водителя ритма), т.е. несинусовый ритм;

4. нарушение проводимости.

Общепринятой классификации аритмий в настоящее время нет.

Практически важно разделять аритмии на номотопные (синусовые) и гетеротопные (эктопические)

11. Определение положения эос Определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости. Угол альфа. Визуальное определение угла α.

Этот метод является наиболее простым и доступным и позволяет быстро оценивать угол α с точностью до ±10°. Необходимо представить, какую форму имеет комплекс QRS в отведениях от конечностей.

Метод основан на трёх хорошо известных принципах.

1. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца. Такое отведение часто называют «нулевым».

2. Максимальное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS по модулю наблюдается в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.

3. Если значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS положительно, то направление оси этого электрокардиографического отведения совпадает с направлением проекции электрической оси сердца. Если значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS отрицательно, то направление оси этого электрокардиографического отведения противоположно направлению проекции электрической оси сердца.

Для примера определим положение электрической оси сердца у пациента А. визуальным методом по ЭКГ, приведенной на рис.      . На рисунке представлены только комплексы QRS. Обратим внимание на то, что комплекс типа RS (R ≈ S) — в отведении aVL. Это свидетельствует о том, что электрическая ось сердца перпендикулярна оси отведения aVL. Значит она должна совпадать с осью II стандартного отведения и иметь в этом отведении желудочковый комплекс наибольшей амплитуды.

Рис.      . Форма желудочкового комплекса QRS в 6 отведениях от конечностей у пациента А. Объяснение в тексте.

Действительно, максимальная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS и наиболее высокий зубец R наблюдаются во II стандартном отведении (комплекс QRS имеет наибольшую амплитуду). Комплекс в основном положительный (направлен вверх). Это значит, что направление электрической оси сердца и оси II отведения совпадают. Отсюда следует, что угол α равен примерно +60°.

Проверим это утверждение по другим отведениям. Комплекс QRS в aVF в основном направлен вверх и имеет амплитуду несколько меньше чем во II отведении. Комплекс QRS в aVR равен по амплитуде QRS в aVF, но про­ти­во­по­лож­но направлен.

Комплексs QRS в I и Ш отведениях примерно равны и направлены вверх, оси которых в данном случае располагаются под некоторым одинаковым (!) углом к электрической оси сердца.

Таким образом, направление электрической оси сердца совпадает с направ­ле­нием оси II отведения и угол  равен +60°.

Соотношение основных зубцов ком­плек­са QRS можно представить в ра­зо­бран­ном примере в следующем виде:

+II  -aVR = +aVF  +I = +III

или R_II  S_aVR = R_aVF  R_I = R_III

Рассмотрим еще один пример (рис.     ).

Рис.     . Форма желудочкового комплекса QRS в 6 отведениях от конечностей у пациента Б. Объяснение в тексте.

В этом случае максимальные размеры зубцы R (комплексы QRS) на­блю­да­ют­ся в отведениях II и aVF. Причем амплитуды их равны. Уже можно предположить, что  QRS расположена между положительными частями осей этих отведений,   75 (+II = 60, +aVF = 90, точно между ними лежит угол 75). Проверяем «соседние» отведения III и aVR. R в III отведении равен по амплитуде S в aVR и эти зубцы меньше по амплитуде R_II и R_aVF. Это подкрепляет наше предположение что  = 75. Проверяем дальше: R в III отведении равен по амплитуде S в aVR. Причем амплитуда комплексов QRS в этих отведениях минимальна. Это нас убеждает, что  = 75.

Соотношение основных зубцов ком­плек­са QRS можно представить в ра­зо­бран­ном примере в следующем виде:

+II = +aVF  +III = -aVR  +I = -aVL или R_II = R_aVF  R_III = S_aVR  R_I = S_aVL

Определим  при следующем соотношение основных зубцов комплекса QRS у пациента В. (рис.     ) :

+II  +aVF  -aVR  +III  +I  -aVL или R_II  R_aVF  S_aVR  R_III  R_I  S_aVL

Очевидно 75    60.