Позитронно-эмиссионная томография
Среди
методов ядерной медицины позитронно-эмиссионная
томография (ПЭТ) зан
имает
особое положение.
В отличие от традиционных радиологических процедур (рентген, компьютерная и магнитно-резонансная томография), которые позволяют получать только изображения структур человеческого тела, позитронно-эмиссионный томограф (PET) дает возможность врачу проводить количественный анализ и визуализировать функцию органов на уровне метаболизма, что очень часто позволяет определить причину болезни в кардиологии, нейрологии и онкологии до начала проявления соматических симптомов.
Бронхография - контрастирование бронхов позволяет увидеть их внутренние контуры, а также топографию, т.е. состояние окружающей паренхимы легкого (последнее возможно и с помощью компьютерной томографии).
Бронхография не является первичным диагностическим исследованием, прежде чем ставить вопрос о ее проведении, необходимо установить диагноз хронического заболевания по клиническим и рентгенологическим данным.
Клинические манипуляции
Исследование мокроты.
Мокрота — патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле и отхаркивании (нормальный секрет бронхов настолько незначителен, что устраняется без отхаркивания). В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей, элементы распада тканей, кристаллы, микроорганизмы, простейшие, гельминты и их яйца (редко). Исследование мокроты помогает установить характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случаев определить его этиологию.
Мокроту для исследования лучше брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после полоскания рта. Однако для обнаружения микобактерий туберкулеза мокроту, если больной выделяет ее мало, нужно собирать в течение 1-2 суток. В несвежей мокроте размножается сапрофитная флора, разрушают форменные элементы.
Мазки из зева содержат, в основном, клетки плоского эпителия и отражают микрофлору верхних дыхательных путей. Получение мокроты возможно лишь у старших детей; дети раннего возраста мокроту заглатывают, однако для микробиологических исследований можно получить трахеальное содержимое при кашле (после надавливания на корень языка тампоном или, лучше, путем аспирации через стерильный катетер.
Пункция плевральной полости проводится врачом - пульмонологом, работающим в стационаре. Показаниями к плевральной пункции являются:
экссудативные плевриты;
другие значительные скопления жидкости в плевральной полости;
транссудаты;
минимальные изменения в плевре при пневмонии неясной этиологии.
Даже нескольких миллилитров экссудата достаточно, чтобы произвести его биохимическое, бактериологическое и серологическое исследования.
Техника плевральной пункции: место прокола определяется с учетом уровня экссудата и высоты стояния диафрагмы, при небольшом выпоте важно уточнение с помощью УЗИ. Наиболее удобно 6-7 межреберье, между средне- и задне-аксиллярной линиями, при скудном выпоте - 8 межреберье. Пункцию делают в положении сидя, в условиях асептики. Кожу обрабатывают раствором йода и спиртом, анестезия кожи, мышц и плевры осуществляется 0,5% раствором новокаина.
|
Рис. Плевральная пункция. 1 — линия Дамуазо; 2 — треугольник Гарленда; 3 — треугольник Раухфусса—Грокко; 4 — нижняя граница легких.
|
Более безопасна пункция тонким пластиковым катетером диаметром 1,5—2 мм с мандреном, который проводится через точечный разрез кожи тупым путем в плевральную полость. Дальнейшие манипуляции повышают вероятность получения необильного экссудата и исключают травму легкого. При отсутствии экссудата в полость плевры можно ввести физраствор, а затем его аспирировать для исследования.
Пункция легкого с аспирацией - самый надежный метод этиологической диагностики процесса, выполняется иглой (для внутримышечных инъекций) со шприцем объемом 10 мл, содержащим 0,5-1 мл стерильного физиологического раствора. Кожу обрабатывают раствором йода и спиртом. Иглу быстро вводят на глубину 3-5 см, вводят физ. раствор и тотчас же поршень шприца потягивают назад и иглу выводят. Каплю аспирата помещают на стекло для микроскопии, а иглу со шприцем заполняют питательной средой.
Осложнение - пневмоторакс наблюдается в 5-10%, манипуляцию проводят в случаях тяжелой, рефрактерной пневмонии, особенно у лиц с иммунодефицитом.
Биопсия легкого проводится для расшифровки природы диффузных, в основном, интерстициальных процессов, когда другие методы не дали четкого ответа,
Пункционная биопсия специальными иглами дает скудную информацию, часто осложняется пневмотораксом или кровотечением, у детей ее не рекомендуют. Открытая биопсия выполняется как клиновидная резекция доли, она более информативна.
Торакоскопия - осмотр полости плевры через торакоскоп, используется редко, в основном во фтизиатрической и онкологической практике. Через торакоскоп проводят биопсию плевры, разделение спаек.
Основное достоинство торакоскопической операции - отсутствие большого травматичного хирургического доступа и разведения ребер.
|
Преимущества метода:
|
Бронхоскопия - метод визуальной оценки внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа - ригидного с полыми трубками или фибробронхоскопа с волоконной оптикой. В первом случае исследование проводится под наркозом в сочетании с миорелаксантами, во втором - под местной анестезией.
Показания для бронхоскопии:
• стенозы трахеи и бронхов со стойким нарушением их проходимости;
• аспирация инородного тела или подозрение на нее;
• подозрение на хроническую аспирацию пищи (лаваж с определением наличия жира в альвеолярных макрофагах);
• необходимость визуальной оценки характера эндобронхиальных изменений при хронических заболеваниях бронхов и легких;
• проведение бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ);
• проведение биопсии слизистой оболочки бронха или трансбронхиальной биопсии легкого;
• взятие «защищенной» пробы бронхиального секрета для посева;
Проведение бронхоскопии |
Оборудование и инструментарий для бронхо-, ларинго - и трахеоскопии |
Противопоказаниями к проведению бронхоскопии являются:
• острые инфекционные заболевания;
• декомпенсированные пороки сердца;
• уремия, кома, шок.
Наряду с указанными диагностическими возможностями бронхоскопия позволяет восстановить проходимость дыхательных путей (удаление инородного тела, гранулем, опухолей), остановить кровотечение, дренировать абсцессы, эндобронхиально вводить антибиотики, муколитики и другие лекарственные средства. Поскольку бронхоскопия - процедура инвазивная и не может быть самостоятельным методом лечения хронических заболеваний легких, проведение частых бронхоскопий нецелесообразно. Осложнения (гипертермия, охриплость голоса, мышечные боли) встречаются в 5-7% случаев, более серьезные осложнения бывают редко.