Сравнение методики восстановления культи зубов: культевые вкладки или штифты и композиты

Орджоникидзе Г.З., кандидат медицинских наук, врач-стоматолог, г. Москва

В наше время абсолютно ясно, что зубы человека, подвергаясь эндодонтическому вмешательству, просто нуждаются в усилении непосредственно перед окончательной реставрацией в виде металлокерамической или же керамической коронки, сделанной на основе колпачка из церкония. В результате созданного определённого ореола «философского камня», который способен решить все существующие проблемы ортопедической стоматологии, некоторые наши коллеги восприняли данную информацию о композитах слишком ограничено, позабыв относительно обратной стороны простоты процесса реставрации культи материалом пломбировочного плана на штифтах.

Основной причиной множества проблем восстановления культи зубов композитом, штифтом (вероятнее всего, стекловолоконным) выступает довольно слабое представление доктора-ортопеда относительно механизмов взаимодействия композитного, адгезивного материалов с дентином и эмалью.

Целью этой публикации проста: сделать своеобразную сравнительную характеристику имеющихся результатов широко применяемой в практике ортопедов методики восстановления потерянной культи зубов штифтами, комбинируя с композитным материалом и, как мне кажется, одной из самых оправданных методик культевых вкладок.

Для этого нужно понять, как физически и химически устроены композитные материалы, и ещё стеклоиономерный цемент, наиболее часто используемый в современной практике, чтобы фиксировать культевые конструкции в полости самого зуба.

Композиты

Рисунок. 1. Зуб № 11 восстановлен при помощи композита на стекловолоконном штифте. Не взирая на довольно быстрый результат, вопросов всё еще больше, нежели ответов

Композит – это субстанция, состоящая из нескольких составных веществ, довольно разнородных. Относительно же стоматологических композитов можно говорить, что они состоят обычно из полимерной органической матрицы, неорганического наполнителя, связующего звена. Где-то в середине прошлого столетия ученым удалось получить именно такой материал, который очень кардинально отличался по своим свойствам (физико-химическим) от акриловых пластмасс. Его основой являлся хорошо всем известный Бис ГМА (Bis GMA), полное название - бисфенолглицидилметакрилат. Данный мономер обладает очень большой молекулярной массой, и способен образовывать довольно длинные цепочки, «охватывающие» частички наполнителя.

Все композиты от пластмасс отличаются наличием 3-го компонента, соединяющего разнородные вещества по своей химической структуре (наполнитель и матрицу) в один материал. Композит - это инертное вещество, не обладающее токсичностью (кроме композитов 1-ых поколений).

Органическая матрица.

Как раз за счет неё мы говорим относительно пластичности композита, и его адгезивных свойствах, а именно биосовместимости, полимеризации, цветостабильности. От объема органических веществ зависит величина усадки, а также иные характеристики композита.

Наполнитель.

Его состав определяет такие свойства композита, как усадка, прочность, рентгеноконтрастность, устойчивость к стираемости, цветостабильность, водопоглощение и прочие. Как наполнитель используют кристаллический и плавленый кварц, алюмосиликатное, борсиликатное стекло, разные модификации диоксида кремния, заранее полимеризованный дробленый композит, а также другие вещества. Размеры частиц наполнителя могут варьироваться - 0,01-100 мкм. Чем больше эти частицы, тем большее количество его можно вводить в состав композита, тем больше возрастает прочность материала, меньше сама усадка при такой же пластичности. Но крупные частицы образуют лишенную блеска, шероховатую поверхность, и способствуют повышенной стираемости пломбы. Небольшие частицы позволяют сделать сам композит полируемым, и более устойчивым к процессу стирания. Однако ввести немалое количество мелкого наполнителя в сам материал невозможно, потому как маленькие частицы имеют большую площадь поверхности. В материалах с незначительными частицами наполнителя ухудшаются и основные физические показатели – а именно прочность, цветостабильность, водопоглощение. Чтобы сохранить пластичность и прочность все частицы самого наполнителя должны «окутываться» органической матрицей.

Большое влияние на свойства композита будет иметь и форма частиц наполнителя. Игольчатый, нерегулярный наполнитель стаёт основой довольно высокой прочности, а окатанный и круглый наполнитель позволит лучше полировать композит, делать его более пластичным.

Обычно связующий слой - это силан, который наносится непосредственно на поверхность неорганического наполнителя обязательно еще до смешивания с органической частью.

Сам по себе силан – является кремнийорганическим соединением, биполярным связующим агентом. Он образует некую химическую связь с органической матрицей и неорганическим наполнителем, за этого структура композита становится почти однородной, повышаются его износостойкость, прочность, снижается водопоглощение. Соприкасаясь с воздухом сама поверхность композитов взаимодействует с кислородом, что уже приводит к прекращению реакции полимеризации. Итак, поверхность всех композитов, которые отверждены на воздухе, покрыта слоем, который ингибирован кислородом. Этот слой помогает лучшему скреплению слоев в композите между собой. Но при избытке этого слоя, ингибированного кислородом, сам процесс соединения данных слоев композита немного нарушается, что может повлечь ослабление конструкции, и изменение ее свойств.

Клинический случай № 1

Восстановление культи зуба при помощи стекловолоконных штифтов, композитов кажется довольно простым и правильным решением. При более близком рассмотрении выясняется, что всё это не именно так.

Рис. 3. Пациент, возраст – 34. С его слов зубы 22, 23, 25, 26 пребывают в состоянии оконченного препарирования, оттиски сняты. Объективно: препарирование не в правильных количествах, нет финишной обработки, довольно несостоятельная пародонтологическая картина

Рис. 4. Сначала было решено заменить все штифты культевыми вкладками. С целью доказать обоснованность выбора, было решено отпрепарировать зубы до нужного по объёму состояния. Обратите своё внимание на головки штифтов, которые оголены, чего вовсе быть не должно

Рис. 5. После препарирования взгляд падает на полость и микроотрыв композита от самих стенок дентина. Нехорошо. Обратите внимание, что по причине неправильного расположения сам штифт подвергается обработке бором, что неизбежно приводёт к изменению не в лучшую сторону термомеханических свойств композита через нагревание штифта.

Рис. 6. 26 зуб удален. Ситуация сразу же после фиксации культевых вкладок

Рис. 7-8. Спустя 2 месяца. Осуществлена небольшая доработка вкладок

Рис. 9. Ортопантомаграмма хорошо показывает, какими именно должны быть правильные культевые вкладки на 22, 23, 24 зубах, какие ошибки были допущены в 11 и 15. Также встаёт вопрос относительно целесообразности сохранения и 38 зуба

Заблокировать реакцию полимеризации способен кислород, который выделяется при распаде перекиси водорода. Поэтому обработка просвета канала зуба данным соединением перед применением полимерных материалов вовсе не рекомендуется. Также не нужно пломбировать зубы сразу же после курса отбеливания, нужно выждать пару-тройку дней перед реставрационными процедурами, чтобы уменьшить насыщение тканей зуба кислородом.

Эвгенол также может заблокировать реакцию отверждения. Поэтому не нужно перед пломбированием композитами применять материалы, которые содержат эвгенол для прокладки или пломбирования корневых каналов. Мы не станем разбирать в этой статье все виды и типы композитов, а также путь их становления. Отметим только, что наиболее востребованы на сегодняшний день микрогибридные материалы, где обычная плотность, и материалы довольно повышенной плотности, так называемые «пакуемые», которые используются в процессе восстановления жевательных зубов.

Несмотря на такие изощренные формулы, композит ещё не имеет адгезии к тканям зубов без участия довольно важного компонента, а именно склеивающего вещества (адгезив).

Адгезивы

Как эмалевый адгезив используют, в основном, незаполненную либо слабо заполненную частицами смолу. Это более жидкий мономер, чем органическая база пломбировочного материала.

Вслед за протравливанием эмалевые призмы истончаются и легко могут разваливаться при механическом влиянии. Именно поэтому прикасаться к обработанному участку нежелательно.

На протяжении применения полимерных материалов в области стоматологии имелось стремление к прочной связи не только лишь с эмалью, но также и с дентином. Дела обстоят намного хуже с дентином, чем с эмалью, проблема заключается в его строении. Nakabayasiri допустил, что особенность сцепления адгезивов с поверхностью обладает не химической, а механической природой, и сегодня в каждый статье вы можете отыскать именно это объяснение. Хлорид железа, фосфорная кислота и хлорид алюминия делают поверхность обработанного дентина более рыхлой и облегчают прохождение мономеров в толщу дентина. Существование гидрофильных мономеров облегчает проникновение. Органическая матрица дентина примерно на 90-93% состоит из коллагена, сформированного муко- и сиалопротеинами, цитратом, липидами, а также лактатом. После препарирования покрытия дентина формируется аморфный покров, который всем знаком как «смазанный слой». Его толщина может варьироваться от 0,4 до 10 мкм. Покрывает он поверхность дентина или равномерно, или островками, причем является довольно однородным.

По формуле смазанный слой - это обрывкы коллагеновых волокон, части отростков одонтобластов, клетки крови, зерна гидроксиапатита, а также микробные включения. Чем более глубоко идет обрабатывание дентина, тем больше в данном слое органических веществ. Смазанный слой разделяется на собственно смазанный слой, а также пробки смазанного слоя, закупоривающие дентинные канальцы.

Практически во всех адгезивах, с третьего поколения, имеется кислотный кондиционер. Он убирает либо модифицирует смазанный слой. Имеющиеся в праймере амфифильные молекулы (TEGDMA и НЕМА) попадают в волокна коллагена внутриканального дентина, и содействуют их пропитыванию бондинговой смолой. Затем смола попадает в промежутки между волокнами сети коллагена, с помощью чего формируется пласт из деминерализованного дентина, а также органической матрицы. Хорошее попадание в структуру дентинных канальцев основывает большое число пластмассовых шипов, интегрирующихся с гибридным слоем. Данная интеграция и есть основным обстоятельством удержания композита на дентине. Необходимо заметить, что приклеивание к влажному дентину совершается намного лучше, чем к сухому покрытию.

Но, несмотря на все нововведения и влечение изготовителей к совершенному композиту, основные вопросы остаются неразрешенными.

Это:

• усадка, которая возникает по причине полимеризации и составляет приблизительно 2-5 об.%;

• отсутствие реального химического сцепления восстановления с тканями зуба в различие от стеклоиономерных цементов;

• «ветшание» адгезива.

Из всего вышеуказанного ясно, что композит и его составные элементы не обладают химическим сцеплением с тканями зуба. Говорится только о достигнутом под влиянием химических элементов микромеханическом удержании модифицированных дентина и эмали будущего восстановления.

Именно поэтому необходимо поинтересоваться - а как продолжительно бондинговая система, гарантирующая нам постоянство восстановления, остается надежной?

Фактом является повышение бондинговой фиксации сначала, далее же случается ее неминуемое ухудшение спустя два года! Под влиянием влаги случается деградация композитной матрицы, а также трансформированного коллагена, что повергает к росту проницаемости и микроподтеканий. Очень важным является обращение внимания на это обстоятельство, когда стоматолог начинает создавать композитом культю зуба из поддесневой либо придесневой области. На действенность бондинговой фиксации влияют также и величины реставрации и проявляемая нагрузка, существование защиты бондинга со стороны эмалевого края, типа применяемой адгезивной системы.

Стекловолоконные штифты

Клиническая ситуация №2

Использование технологии культевых штифтов в этой ситуации оправдано и предпочтительнее, чем восстановление зуба при помощи стекловолоконного штифта, а также композита, так как объем реставрации довольно велик

Рисунок 10. Пациентка (45 лет), 13-17 зубы депульпированы из-за глубокого кариса и очень объемных пломб

Рисунок 11. Вслед за удалением непостоянных пломб и препарирования зубов под коронки, бесспорно, что если оператор изберет восстановление стекловолоконными штифтами, зубные культи будут осуществлены композитом свыше, чем на 2/3, что повлечет довольно серьезную усадку и неминуемо приведет к микроподтеканиям

Рисунок 12. Посмотрите на оставшийся композит, а также вторичный кариес на 14 и 15. В результате решено возродить зубы культевыми вкладками

Рисунок 13-14. Заключительное препарирование

Рисунок 15. Снят отпечаток материалом Impregum Penta Soft ЗМ ESPE. Дальше были произведены культевые вкладки из дорогостоящего сплава

В 90-х годах прошлого века на рынке возникла продукция под наименованием стекловолоконные штифты. Много наших коллег до сих пор убеждены, что этот штифт на 100% состоит из стекловолокна! Но это не так. Название такого рода штифтов - типичные композитные штифты, армированные или стеклородным, или углеродным волокном. База органической матрицы композита, образующего штифты, тождественна основе самых популярных пломбировочных веществ и композитных цементов двойственного отверждения (BIS-GMA и TEG-DMA). Но, при фиксировании такого типа штифтов в просвете корневого канала при помощи адгезивных систем, а также композитного цемента, которые обладают схожей структурой, замечается нехорошая адгезия цемента к штифту. Отчего? Дело в том, что уровень полимеризации органической матрицы штифта очень высок, что делает нереальным проникновение мономера композитного цемента в покрытие стекловолоконного штифта. Кроме того, в литературе не имеется подтвержденных показателей, что обрабатывание штифта кондиционером либо бондом совершенствует адгезию между последним и цементом композитным. Из этого всего можно сделать заключение, что если такого рода штифт контактирует с полостью рта при помощи композитной реставрации (что допускается доктором довольно часто), то инфекция внутри рта крайне быстро попадает в просвет канала вдоль покрытия штифта. Не выносит критики адгезия композита к штифтам из титана, хотя в изучениях, которые были проведены в университете Турку (Финляндия), указано, что коэффициент силы, требуемой для отрывания штифта от композитного цемента, намного выше, чем сходная величина в случае стекловолокна или углеволокна. Разъясняется это тривиальным затеканием композита в ретенционные бороздки штифта из титана, и машинальным сдавливанием.

Стеклоиономерные цементы

Рисунок 18. Фиксация совершается при похожем протоколе обеззараживания, как и перед обтурацией корневых каналов, в такой последовательности: паркан (5%), перекись водорода (3%), паркан (5%), лимонная кислота. Эта последовательность дозволяет, как уменьшить риск появления инфекции в канале, так и ликвидировать опилки из просвета канала.

Рисунок 19. Верх корневого канала блокирован дентиновой стружкой и частями ткани. Затем совершалось кондиционирование дентина полиакриловой кислотой (10%) в течение 10 секунд для увеличения ионообмена. Травление дентина при помощи ортофосфорной кислоты недопустимо!

Рисунок 20. Вид после цементировки

Рисунок 21. Заключительный тип работы

Основное различие между стеклоиономерным цементом, а также композитом заключается в механизме адгезии к строениям зуба. Основываясь на вышесказанном, можно сделать заключение, что композиты соединяются с эмалью либо дентином путем создания микромеханических связей, стеклоиономеры же создают химические сочетания с твердыми тканями. Такая адгезия вероятна благодаря существованию в строении цемента полиакриловой кислоты, собственно она активизирует процесс ионообмена. Приверженцы композитных материалов правильно подмечают, что стеклоиономерные цементы обладают показателями на отрыв намного меньше, чем композиты, 8-10 МПа против 25-40 МПа. Но при применении стеклоиономеров, к примеру, для фиксирования культевых вкладок, главное значение имеет свойство самого восстановления, а не сила сцепления между твердыми тканями и веществом. Иными словами, невезение в виде отрыва может постичь восстановление, а не адгезию. Вот поэтому так значимо при протезировании культевыми вкладками отчетливо понимать, как верно препарировать зубную полость и устье для основания механической ретенции, которая и есть краеугольным камнем удержания восстановления зуба культевой вкладкой.

Вывод

Основываясь на изложенных в нынешней литературе данных об итогах проведенных тестов и изучений по вопросу достижения совершенной адгезии композитных материалов, а также стекловолоконных штифтов к строению зуба, надлежит очень осмотрительно и, по моему мнению, ограничено прибегать к технологии возрождения культи зуба при помощи стекловолокна или углеволокна. Такого рода ограничения вызваны недостаточно устойчивым строением органической матрицы композита как in vivo, так и in vitro, что позднее приводит к микроподтеканиям и формированию вторичного кариеса.

В это же время, следование протоколу препарирования зубов под цельнолитые культевые вкладки и верное химическое обрабатывание каналов зуба перед фиксированием обеспечивает гарантированный итог.