3. Медико-соціальна робота в наркології
Алкоголізм, наркоманія й токсикоманія належать до найбільш значимих соціальних хвороб. Психоактивні речовини — це історично виявлені й соціально закріплені адаптогени, тобто засоби, що беруть участь у забезпеченні адаптації до умов і вимогам життя завдяки своїй дії на психічний стан — настрій, емоції, тонус, поведінка. У якості соціальних адаптогенів психоактивні речовини (ПАР) включаються в механізми індивідуальної й групової поведінки, масової культури, займаючи важливе місце в побутових звичаях, традиціях, формах комунікації й дозвілля.
Психобіологічні ефекти алкоголю й наркотиків обумовлюють не тільки їх позитивну соціальну роль, але й визначають численні форми негативного впливу на індивідів і на соціум у цілому. Наркологічні хвороби розвиваються в індивідуума як члена макросоціуму й одночасно як члена мікросоціуму. У їх генезі взаємодіє констеляція біологічних, психологічних і соціальних факторів.
Рольові зрушення в членів соціального оточення хворого трансформуються в систему міцних патологічних зв'язків між хворим і його оточенням, насамперед його родиною, яка ухвалює характер особливо стійкої деформації поведінки й психоемоційного стану членів його оточення — подружжя, дітей, батьків і ін. Цей соціально-психологічний феномен зветься співзалежність й вимагає спеціальних заходів для його корекції й усунення.
Таким чином, окреслюється широке коло соціальних проблем, з одного боку, безпосередньо або опосередковано зумовлюючих масове й індивідуальне зловживання алкоголем або наркотиками, формування й плин наркотичних захворювань, а з іншої сторони, обумовлених неадекватним у соціальному плані відношенням до психоактивних речовинам або різними негативними проявами й наслідками властим наркологічної патології. Усі ці проблеми вимагають уваги з боку суспільства й організації цілеспрямованої роботи з їхнього вирішення.
Споживання алкоголю, наркотиків, інших ПАР — це системне біопсихосоціальне явище, соціальні, медичні, економічні, кримінальні наслідки якого впливають на суспільний добробут.
При аналізі комплексу соціальних проблем, пов'язаних зі споживанням ПАР, доцільно виділяти формовані на доклінічному, предклінічному і клінічному рівнях і ті, які є вторинними, похідними від тієї або іншої наркологічної патології. Це важливо для визначення спрямованості й змісту окремих технологій соціальної роботи в цій сфері, диференціації її специфічних видів, орієнтованих на різні контингенту й групи населення.
Специфіка медико-соціального статусу різних груп пацієнтів наркологічного профілю обумовлює необхідність ураховувати її особливості при складанні конкретних програм медико-соціальної роботи.
Група підвищеного ризику розвитку наркологічних захворювань характеризується клінічною й субклінічною патологією, що формує схильність до прилучення до психоактивним речовинам і розвитку наркологічних захворювань, спадкоємною обтяженістю, у тому числі й по алкоголізму й наркоманіям. Виразність власне наркологічних проблем залежить від ступеня важкості сукупності факторів ендо- і екзогенного порядку, що призводять клієнта до залучення в алкоголізацію й наркотизацію. Правові проблеми можуть залежати від проявів неадекватної поведінки членів родини, статусу біженця або інваліда, а також скоєння правопорушень у зв'язку з конфліктами, залученням у кримінальні групи.
Перерахованими особливостями обумовлений диференційований підхід у медико-соціальній роботі із групою підвищеного ризику розвитку наркологічних захворювань. Необхідно передбачати профілактику несприятливого розвитку й декомпенсації соматичного й психічного статусу, виявлення приналежності до конкретної, групі ризику, регулярний контакт клієнтами, проведення цілеспрямованої роботи з відмови від споживання психоактивних речовин, комплексну психокорекційну роботу, що включає груповий і індивідуальний тренінг соціальних і комунікативних навичок і прийомів саморегуляції, залучення в благополучне соціальне мікросередовище, сприяння в подоланні матеріальних проблем.
Члени родин наркологічних хворих і їх найближче оточення представляють групу, особливостями якої є медичні проблеми, пов'язані з особистісною реакцією на тривалу або гостру психотравмуючу ситуацію; потреба в медичній допомозі виникає періодично в період загострень конфліктів або на піку фрустрації, причому мають місце ускладнення в її організації, обумовлені небажанням соціального розголосу. Власне наркологічні проблеми виникають при наявності «сімейного пияцтва», у тому числі в рамках феномена співзалежності. Соціальна дезадаптація обумовлюється як вагою дезадаптивної поведінки хворого члена родини, так і власними особистісними й мікросоціальними проблемами. Виникаючі правові проблеми пов'язані з неправильною поведінкою хворого члена родини, власною неадекватною реакцією на ситуацію, порушеннями поведінки в рамках співзалежності або формування наркологічної патології.
З урахуванням цього планується й соціальна робота з даною групою. Її особливістю є цілеспрямована профілактика як неадекватної поведінки хворого члена родини, так і розвитку декомпенсації психічного й соматичного статусу в членів родини й найближчого оточення хворого, інформування відповідних служб про наявність соціальних проблем. Організація наркологічної й іншої допомоги, спрямованої на оптимізацію особистісного й соціального статусу. У групу заходів щодо соціального оздоровлення фахівець із соціальної роботи включає комунікативний тренінг, соціально-психологічний тренінг, техніку самоконтролю, сімейну психотерапію, оцінку соціального статусу родини в цілому й окремих її членів, виявлення загрозливих проблем, прилучення до соціально благополучного кола й ін.
Для групи довгострокових пацієнтів наркологічного профілю, які часто й важко хворіють, характерні медичні проблеми, пов'язані з тяжкістю основного захворювання, його ускладненнями й наслідками, можлива одночасно залежність від декількох психоактивних речовин, можливі соматичні «маски» залежності від психоактивних речовин. Тут нерідко характерна патологічна адаптація у хвороби, відсутність виражених терапевтичних установок, можлива наростаюча вторинна соціальна дезадаптація й відносини співзалежності в найближчому соціальному мікрооточенні, а також правові проблеми в окремі періоди життя, пов'язані з наркологічною патологією й залученням до лікування.
У зв'язку із цим особливостями медико-соціальної роботи з даною групою клієнтів є сприяння в забезпеченні специфічного довгострокового лікування в оптимальних умовах і в вирішенні пов'язаних із цим проблем визначення працездатності й інвалідності, сімейне консультування й сімейна психотерапія з акцентом на подолання відносин співзалежності, психотерапія, спрямована на активізацію потенціалу клієнта, виявлення загрозливих проблем і їх попередження, сприяння включенню в роботу терапевтичних співтовариств.
У групі хворих наркологічного профілю з вираженими соціальними проблемами фахівці враховують тяжкість власне наркологічних розладів, при яких часто визначаються супутні особистісні й психічні відхилення, антисоціальні установки; аналізують соціальну дезадаптацію в одній або декількох фазах соціального функціонування, кримінальний анамнез, примусове лікування в минулому й актуальні правові проблеми.
Особливостями медико-соціальної роботи в цій групі клієнтів будуть виявлення навколишнього неблагополучного контингенту і його оздоровлення, особистісно орієнтована психотерапія, психічна саморегуляція, сприяння в проведенні наркологічного лікування й реабілітації в умовах, оптимізуючих соціальний статус (терапевтичні співтовариства, групи взаємодопомоги), комплексна оцінка соціального статусу й попередження потенційне загрозливих проблем. Необхідне сприяння у вирішенні матеріальних проблем за рахунок реалізації власного потенціалу, включаючи професійне навчання й працевлаштування. Правова допомога поряд з юридичним консультуванням повинна бути спрямована на попередження суспільно небезпечних дій, співробітництво із правоохоронними органами й ін.
Специфічною групою є інваліди, причому особливість інвалідізації в цьому випадку полягає в тому, що інвалідність у переважній більшості випадків установлюється не по основному захворюванню наркологічного профілю, а за його ускладненнями і супутніми захворюваннями. Це пов'язане з тим, що дотепер не розроблені критерії визначення тяжкості залежності від психоактивних речовин. Особливістю проблем даної групи є наявність важкої й різноманітної патології з тим або іншим ступенем втрати працездатності, у зв'язку із чим є постійна потреба у медичному спостереженні. Характерні виражені проблеми, пов'язані із залежністю від психоактивних речовин. З деградацією особистості, зниженням інтелектуального рівня, патологічною адаптацією у хворобі, сильною психічною залежністю від психоактивних речовин пов'язані психологічні проблеми. Як правило, соціальна дезадаптація таких хворих проявляється в мікросоціальній, сімейній і трудовий сферах, у потребі в соціальній опіці. Частина пацієнтів має кримінальний анамнез або правові проблеми. Характерна економічна залежність і матеріальний нестаток.
Перераховані проблеми визначають відповідно й спрямованість медико-соціальної роботи з даною групою. Необхідне сприяння таким пацієнтам в одержанні допомоги по захворюванню наркологічного профілю й по захворюванню, яке є причиною інвалідності, у профілактиці зривів і рецидивів хвороби, сприяння в проходженні медико-соціальної експертизи. Потрібно сімейне консультування й сімейна терапія, залучення в благополучне соціальне мікрооточення. Ряд заходів повинен бути пов'язаний з вирішенням проблем працевлаштування, зокрема відновленням професійної кваліфікації, сприянням перекваліфікації, зміною режиму й характеру праці, вирішенням конфліктних ситуацій на виробництві. Дана група пацієнтів потребує сприяння в одержанні пенсій, соціальних допомог і виплат, у вирішенні житлових проблем, включаючи приміщення в спеціальні гуртожитки, інтернати. Важливим напрямком виступає правова допомога таким клієнтам: участь у визначенні дієздатності, у можливій опіці й піклуванні, контакт із правоохоронними органами, сприяння в здійсненні батьківських функцій, при необхідності контроль над дотриманням режиму пробації (адміністративного нагляду).
У технологіях медико-соціальної роботи з наркологічними хворими виділяються профілактичні, лікувальні й спеціалізовані програми.
Профілактичні програми спрямовані на попередження споживання алкоголю й (або) наркотиків, а також зловживання ними; більш широко — на попередження будь-яких форм поведінки, що відхиляється. Тут мішенями цілеспрямованого впливу будуть в основному як діти й підлітки в цілому, так і ті їхні групи, у яких ризик прилучення до прийому ПАР особливо великий. До груп ризику належать діти, у яких спадковість обтяжена, особливо в наркологічному плані; які ростуть у неблагополучних, дисфункціональних родинах; виховуються в родинах, де є особи, які зловживають алкоголем або хворі на алкоголізм або наркоманію, а також діти, обтяжені в органічному, особистісному, поведінковому плані, у тому числі інтелектуально недостатні у своєчасному особистісному й соціальному розвитку. Робота з такими групами ризику ведеться в навчальних закладах, спеціалізованих установах і т.д.
Другий вид програм медико-соціальної допомоги в сфері наркології — це лікувальні програми. Сюди входять програми, що передбачають раннє виявлення й напрямок на лікування хворих з тієї або іншою наркологічною нозологією. Центральне місце в цій групі займають власне терапевтичні програми, що вирішують завдання надання хворим лікувальної допомоги, утримання їх у режимі тверезості або відмови від прийому наркотиків (тобто в ремісії), проведення заходів вторинної й третинної профілактики — відновлення фізичного, особистісного й соціального статусу хворих. Не менш важливі програми, у рамках яких здійснюється соціально-психологічна допомога членам родин і близьким клієнтів. Коригується їхній особистісний, сімейний і трудовий статус. До цього виду програм належать програми «допомоги на робочих місцях» — безпосередньо на підприємствах, в установах, організаціях і т.п.
У третю групу спеціалізованих програм в області наркології, нерозривно пов'язаних з терапевтичними, входять програми по реабілітації, реадаптації, ресоціалізації наркологічних хворих. У рамках цих програм долаються розриви й протиріччя між особистістю й суспільством. Колишній хворий знову інтегрується в макро- і мікросоціум — максимально адекватно його індивідуальним особливостям, схильностям, можливостям, а також з урахуванням реалій його сімейного й трудового модусу, даної громади, соціально-економічної ситуації в ній.
У числі завдань, розв'язуваних відділеннями медико-соціальної допомоги можна відзначити наступні.
1. Лікувально-діагностична й психокорекційна допомога дітям і підліткам і їх родинам; виявлення джерел і причин соціальної дезадаптації неповнолітніх; профілактична робота з попередження пияцтва, алкоголізму, наркоманії серед дітей і підлітків.
2. Розробка й забезпечення реалізації індивідуальних програм соціальної реабілітації дітей і підлітків, що включають професійно-трудової, учбово-пізнавальний, соціокультурний, фізкультурно-оздоровчий і інші компоненти; підготовка рекомендацій і здійснення взаємодії з родинами дезадаптованих дітей і підлітків для забезпечення безперервності корекційно-реабілітаційних заходів з ними в домашніх умовах; взаємодія із зацікавленими відомствами в розв'язку подальшої долі неповнолітніх.
Відділення може включати амбулаторно-поліклінічну частину, стаціонари денного й цілодобового перебування (останній відіграє роль притулку, насамперед для дітей з родин алкоголіків і наркоманів). В амбулаторно-поліклінічній частині працюють дитячий психіатр-нарколог, підлітковий психіатр, психотерапевти, психологи, а також фахівці із соціальної роботи. У денному стаціонарі — психотерапевти, психологи, соціальні педагоги; у цілодобовому — психологи й соціальні педагоги.
В амбулаторно-поліклінічній частині відділення реалізуються лікувальна, післялікувальна й профілактична програми. Вони тісним чином взаємозалежні між собою й спрямовані на виявлення, лікування й соціальну реабілітацію підлітків, що мають хімічну залежність, і членів їх родин, дітей з родин алкоголіків і наркоманів, а також на профілактику хімічної залежності серед дітей і підлітків.
Лікувальна програма ведеться за трьома напрямками: робота з хімічно залежними дітьми й підлітками; робота з родинами; робота з дітьми з родин алкоголіків і наркоманів. Вона містить у собі наступні компоненти:
• первинні прийоми й консультування; знайомство із програмою лікування; психологічна діагностика;
• індивідуальне консультування й індивідуальна психотерапія;
• психокорекційні групи (засновані на ідеології «12 кроків» Товариства анонімних алкоголіків);
• психотерапевтичні групи.
У лікувальній програмі працюють психологи, фахівці із соціальної роботи й соціальні працівники (консультанти). Останні є алкоголіками й наркоманами, тривалий час, що не вживають психоактивные речовини.
Післялікувальна програма полягає в організації груп самодопомоги; в участі видужуючих алкоголіків і наркоманів у лікувальній програмі в якості консультантів, які допомагають; у впровадженні разом з видужуючими підлітками соціально прийнятних форм активності у вільний від навчання й роботи час (клуби по інтересах, спортивні й туристичні секції і т.д.).
Профілактична програма здійснюється з метою зниження рівня захворюваності алкоголізмом і наркоманією серед населення. У неї входять такі компоненти:
• підвищення рівня знань населення з питань хімічної залежності (лекції, семінари, бесіди);
• створення навчальних програм для фахівців, що працюють із дітьми й підлітками (лікарі, учителі, співробітники УВС і т.д.), — проведення семінарів, тренінгів, лекцій;
• створення психолого-освітніх програм із проблем хімічної залежності на базі навчальних закладів (лекції, уроки, психологічні групи);
• освітньо-психологічна, психокорекційна й психотерапевтична робота з дітьми й підлітками із групи ризику, тобто з дітьми з родин алкоголіків і наркоманів, з асоціальних, дисфункціональних і неблагополучних родин (психокорекційні й психотерапевтичні групи, лекції).
Діяльність відділення тісно пов'язана з іншими структурними підрозділами диспансеру. Дорослі алкоголіки й наркомани, що проходять лікування в диспансері й які брали участь у програмах видужання, використовують відділення медико-соціальної допомоги дітям і підліткам для реабілітації своїх дітей.
Створення відділення суттєво розширило можливості надання наркологічної допомоги, а також організації процесу психологічної й соціальної реабілітації дітей, що мають наркологічні проблеми. Лежачі в основі роботи відділення принципи добровільності участі в лікувальні й післялікувальних програмах і анонімності забезпечують більш активне звернення дітей і батьків у відділення в порівнянні з підлітковим кабінетом наркологічного диспансеру, де зберігається традиційна система постановки на облік, спостереження за контингентом і здійснення лікувально-реабілітаційного процесу.
Підлітки, що звернулися безпосередньо у відділення, можуть одержати кваліфіковану медичну допомогу у фахівців базової поліклініки за напрямками його співробітників. Крім того, працівники відділення знайомлять персонал поліклініки із проблемами алкоголізму й наркоманії; розробляють програми навчальних семінарів для лікарів і середнього медперсоналу. Це допомагає персоналу поліклініки грамотно підходити уводити, увести до ладу підліткам, що страждають залежністю, а також до тем, у кого є відповідні проблеми в родині.
Принципи добровільності звернення й участі в програмах і анонімності є основою соціальної роботи забезпечують більш активне звернення дітей і батьків у відділення медико-соціальної допомоги в порівнянні з підлітковим кабінетом наркологічного диспансеру, де зберігається традиційна система постановки на облік, спостереження за контингентом. Таким чином, у відділеннях медико-соціальної допомоги дітям і підліткам наркологічних диспансерів реалізується в життя комплекс диференційованих програм, орієнтованих на різні цільові контингенти.
Як відзначають Ю.В. Валентик, О.В. Зиков, М.Г. Цетлін, у наш час є передумови для формування ефективної й структурно розвинутої системи медико-соціальної роботи в наркології. До них належать наявність соціальної спрямованості роботи різних державних і громадських структур, реальна можливість спонсування соціальних програм за рахунок банківських і виробничих засобів, наявний досвід самофінансування багатьох суспільних благодійних організацій, досить активна фінансова допомога західних філантропів, у тому числі через системи цільових інвестицій і грантів, і, нарешті, вітчизняні традиції надання допомоги бідним і знедоленим.