2. Учебные цели:
В результате разбора материала студент должен уметь:
на фиксированном трупе показать проекцию сосудов мозгового отдела головы (схема Кренлейна – Брюсовой)
производить первичную хирургическую обработку ран свода черепа
производить декомпрессионную трепанацию черепа
производить трепанацию треугольника Шипо
производить спинно-мозговую и эпидуральную анестезии
производить люмбальную пункцию
различать позвонки различных отделов
показать оболочки спинного мозга
показать спинно-мозговой сегмент
провести первичную хирургическую обработку ран позвоночника
провести ламинэктомию
провести ушивание твердой мозговой оболочки
Для формирования умений студент должен знать:
границы изучаемых областей, наружные ориентиры
послойную топографию мягких тканей лобно-теменно-затылочной, височной области и их отличительные особенности
знать проекцию сосудов мозгового отдела головы (схема Кренлейна – Брюсовой)
характеристику клетчаточных пространств
особенности кровоснабжения и иннервации
особенности венозного оттока
особенности лимфооттока
характеристику оболочек и межоболочечных пространств головного мозга
принципы первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран свода черепа, способы остановки кровотечений
треугольник Шипо, границы, осложнения трепанации
топографию среднего уха
пути распространения гнойно-воспалительных процессов
строение позвоночника и позвонков
связочный аппарат позвоночника
возрастные изменения в позвонках
кровоснабжение и иннервацию позвоночника
аномалии позвоночника и позвонков
строение спинного мозга
иметь понятие о спинно-мозговом сегменте
оболочки спинного мозга
кровоснабжение спинного мозга
операции на позвоночнике:
- при аномалиях развития (Spina bifidi (расщелина в дужках позвонков), спондилолизе, спондилолистезе, клиновидных позвонках);
- при травмах (компрессионно-оскольчатых переломах тел позвонков);
- остеохондрозах
3. Материалы для самоподготовки по освоению данной темы
3.1 – Мозговой отдел головы
3.1.1 Хирургическая анатомия мозгового отдела головы.
В мозговом отделе головы выделяют свод и основание.
На своде выделяю области:
лобно-теменно-затылочную
височную
область сосцевидного отростка.
Области имеют ряд сходств и свои особенности.
Лобно-затылочно-теменная область
Слои лобно-затылочно-теменной области (рис.1):
- кожа
- подкожная жировая клетчатка
- надкостница
- поверхностная фасция
- сухожильный шлем
- подапоневротическая клетчатка
- надкостница
- поднадкостничная клетчатка
- наружная пластинка кости
- губчатое вещество кости
- внутренняя стекловидная пластинка.
Кости черепа имеют слабую связь с надкостницей и плохо регенерируют. Между пластинками располагается губчатое вещество - диплоэ, в котором имеются артерии и вены. Наличие развитой сосудистой сети в диплоэ предохраняет до некоторой степени кости черепа от некроза при обнажении и удалении надкостницы.
18 17 16 15
Рис.1. Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенном через лобно-теменно-затылочную область:
1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - сухожильный шлем; 4 — диплоэтическая вена; 5 - подапоневротическая клетчатка; 6 - надкостница; 7 - поднадкостничная клетчатка; 8 - пахионовы грануляции; 9 - кровь, скопившаяся в экстрадуральном пространстве вследствие повреждения средней артерии твердой мозговой оболочки (10); 11 - твердая мозговая оболочка; 12 - паутинная оболочка; 13 – спинно-мозговая жидкость в подпаутинном пространстве;14- мягкая мозговая оболочка; 15 - кора больших полушарий мозга; 16 - серповидный отросток твердой мозговой оболочки; 17 - верхняя сагиттальная пазуха твердой мозговой оболочки; 18 - мозговые вены; 19 - артерия и вена твердой мозговой оболочки; 20 - экстрадуральное пространство; 21 - стекловидная (внутренняя) пластинка теменной кости; 22 - губчатое вещество; 23 - наружная пластинка той же кости; 24 - венозный вьшускник; 25 - подкожные сосуды; 26 – соединительно-тканные перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом.
Особенности покровов черепа:
Наличие 3 слоев клетчатки:
подкожной
подпапоневротической
поднадкостничной.
В этих слоях могут локализоваться гнойно-воспалительные процессы. Абсцессы и гематомы подкожной клетчатки занимают ограниченное пространство, подапоневротичсской клетчатки имеют разлитой характер. Гнойники же поднадкостничиой клетчатки располагаются в пределах той или иной кости, так как в области швов надкостница срастается с костью и препятствует распространению процесса за пределы кости. Благодаря подапоневротической клетчатке мягкие ткани рыхло соединяются с костями черепа. Поэтому при травмах они могут быть легко оторваны от кости с образованием скальпированной раны. Скальпы рекомендуется, после соответствующей обработки, пришить. При своевременно оказанной помощи они хорошо приживаются. Эго связано с хорошим кровоснабжением покровов черепа.
2. При ранениях сосуды не спадаются, благодаря наличию фиброзных перемычек с окружающими тканями. В результате этих особенностей даже небольшие раны покровов черепа дают сильное кровотечение. Обильное кровоснабжение покровов способствует хорошему и быстрому заживлению, в большинстве случаев первичным натяжением. Особенности сосудов покровов черепа необходимо учитывать при операциях на черепе. Для предварительной остановки кровотечения на мягкие ткани накладывается обкалывающий шов.
3. Сосуды и нервы покровов черепа идут в радиальном направлении кверху, поэтому разрезы на черепе рекомендуется делать также и в радиальном направлении.
4. Вены располагаются внутри яруса:
а - вены мягких покровов
б – вены диплоэ
в - внутричерепные вены-синусы.
Вены мягких покровов черепа через выпускники – эмиссарии сообщаются с венами диплоэ и венозными синусами. При наличии воспалительного процесса в тканях возможен переход инфекции через эмиссарии и синусы. Наиболее постоянными являются теменные и височные эмиссарии.
Височная область.
В височной области следует обратить внимание на клетчаточные пространства, в которых могут локализоваться гнойно-воспалительные процессы. Кроме подкожной клетчатки в этой области имеется межапоневротическая клетчатка, расположенная между двумя листками височной фасции, которые расходятся вблизи скуловой дуги. Между глубоким листком и височной мышцей располагается третий слой клетчатки - подапоневротический, который кпереди переходит в жировое скопление щеки - клетчатку Биша. В подапоневротической клетчатке располагаются глубокая височная артерия, вена, нерв. Книзу височная ямка продолжается в подвисочную ямку, а затем переходит в крылонебную ямку.
Кверху височная ямка через нижнеглазничную щель сообщается с полостью глазниц. В результате гнойники из височной области могут распространяться в щечную, подвисочную области, в полость глазниц и в глубокие отделы лица.
На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной кости и большое крыло клиновидной кости) разветвляется a.meningea media. Нередко повреждение этой артерии служит причиной внутричерепных кровоизлияний с образованием эпи- и субдуральных гематом. Проекция борозд и артерии можно рассмотреть на черепно-мозговой топографии.
Схема краниоцеребральной топографии.
Схема Кренлейна-Брюсовой позволяет проецировать на поверхность свода черепа основные борозды, извилины головного мозга, а также ход стволов и ветвей средней артерии твердой мозговой оболочки.
Схема состоит из нижней горизонтали, идущей через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно нижней горизонтали идет верхняя горизонталь – через верхнеглазничный край.
К горизонталям проводятся три вертикали: передняя – к средней скуловой дуге, средняя – к середине суставного отростка нижней челюсти и задняя – к задней границе основания сосцевидного отростка.
Роландова борозда соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикально срединной линии до места перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией роландовой борозды и верхней горизонталью, проецируется сильвиева борозда. Ствол a.meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью (рис.2)
Рис.2. Схема Кренлейна-Брюсовой:
1 - gyru postcentralis; 2 – sulcus centralis; 3 - gyru precentralis; 4 – a. crebri anterior; 5 - a. crebri media; 6 - a.meningea media (ramus frontalis); 7 - a.meningea media (ramus parietalis); 8 – sinus cavernosus; 9 - a.meningea media; 10 – a. corotis externa; 11 – a. corotis interna; 12 - a. corotis communis; 13 – a.vertebralis; 14 – basilaris; 15 – a. a. crebri posterior
Область сосцевидного отростка.
Границы соответствуют сосцевидной части височной кости.
Слои: - кожа с подкожно-жировой клетчаткой
поверхностная фасция
надкостница
кость.
Кожа в передних отделах более тонкая. Надкостница плотно спаяна с костью, где прикрепляются несколько мышц, вплетающихся в надкостницу. На шероховатой поверхности сосцевидного отростка выделяется гладкая площадка - треугольник Шипо, в приделах которого производится трепанация сосцевидного отростка (рис.3).
В пределах трепанационного треугольника связь надкостницы с костью рыхлая.
Границами треугольника являются:
спереди – задний край porus acusticus externus,
сзади - crista mastoidea,
сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги.
В толще сосцевидного отростка находятся cellulae mastoidea, содержащие воздух и выстланные слизистой оболочкой. Самой крупной является antrum mastoideum.
В задненижнем отделе сосцевидного отростка проецируется S – образная венозная пазуха (sinus sigmoideus). Кпереди от трепанационного треугольника в толще сосцевидного отростка проходит нижний канал лицевого нерва. Проекцию этих важных анатомических образований необходимо учитывать при трепанации треугольника Шипо.
Рис.3. Трепанационный треугольник Шипо:
1 – linea temporalis; 2 –проекция cellulae mastoidea; 3 – spina suprameatum
4 – проекция лицевого нерва; 5 – crista mastoidea; ,6 – foramen mastoideum
7 – проекция sinus sigmoideus
В толще пирамидки височной кости располагается среднее и внутреннее ухо (рис.4).
1 2 3 4
Рис. 4. Положение внутреннего и среднего уха на