Клинические формы дизартрии

^£ульбарная дизарщшя^ Характер поражения мозга. Односто¬роннее (безразлично право- или левостороннее) или двусто¬роннее поражение периферических двигательных невронов (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного).

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Избира¬тельные вялые, преимущественно право- или левосторонние па¬раличи мышц речевого аппарата (языка, губ, мягкого нёба и глот¬ки, гортани, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных). Атрофии этих мышц, их атония (язык вялый, дряблый). Сниже¬ны или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Расстройства любых непроизвольных и произвольных движений в соответствующих группах мьЦцц.

---Хпшшн^сше-оимнтомь!. Голос слабый, глухой, истощающийся. Гласные и звонкие согласные звуки оглушены. Тембр речи изме¬нен по типу открытой гнусавости. Артикуляция гласных прибли¬жена к нейтральному гласному звуку. Артикуляция согласных упрощена. Смычные согласные и вибрант р заменяются соответ¬ствующими щелевыми. Характер щели у щелевых звуков тоже упрощается. В результате в речи доминируют глухие плоскоще¬левые звуки. Нередки избирательные расстройства артикуляции

в соответствии с избирательным распределением вялых парезов. Речь замедленна, резко утомляет больного.

Псё&кгбуаьбарнт» дт^рщт^ Характер поражения мозга. Обя¬зательно двусторонние' поражения центральных двигательных кортико-бульбарных невронов.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Пирамид¬ные спастические параличи мышц речевого аппарата. Мышеч¬ных атрофии нет. Тонус мышц повышен по типу спастической гипертонии (язык напряжен, отодвинут назад). Глоточный и ниж¬нечелюстной рефлексы усилены. Нередки насильственные смех и плач. Параличи всегда двусторонние, хотя возможно их зна¬чительное преобладание справа и слева. Наиболее расстроены: 1) произвольные движения и 2) самые тонкие движения кончика языка.

Клинические симптомы. Голос слабый, сиплый и хриплый, гласные и согласные звуки произносятся глухо, но иногда наря¬ду с оглушением звонких согласных, наблюдается озвончение глухих согласных. Тембр речи гнусавый, особенно гласных зад¬него ряда и твердых согласных со сложным артикуляционным укладом (ру Л, Ш, Ж, Ч> Ц). Артикуляция гласных сдвинута назад. Артикуляция согласных упрощена и тоже сдвинута назад. Смыч¬ные согласные и вибрант р заменяются на щелевые. Щелевые согласные со сложной формой щели превращаются в плоскоще¬левые. Артикуляция твердых согласных нарушается больше, чем мягких. Больной слышит свои дефекты произношения и актив¬но старается их преодолеть. Однако его усилия приводят, как правило, к нарастанию гипертонии в парализованных группах мышц и, следовательно, к усилению патологических особеннос¬тей артикуляции.

Подкорковая дизартрия. Характер поражения мозга. Различ-ныеГпоражения подкорковых ядер мозга и их нервных связей.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Экстра¬пирамидные расстройства мышечного тонуса в виде гипертонии, гипотонии или дистониич Насильственные движенйя~(гйпёрки-незы) в мышцах речевопГаппарата в виде дрожания (например, интонационный тремор), медленных червеобразных сокращений мышц (например, при двойном атетозе), быстрых ритмических сокращений одних и тех же мышц (например, при миоклонии), быстрых внезапных сокращений разных мышечных групп (на¬пример, при хорее).

Клинические симптомы. Расстройства произношения чрезвы¬чайно разнообразны, часто непостоянны. Голос бывает напря¬женным, резким, хриплым, колеблющимся в тембре и громкос¬ти. Иногда голос в процессе речи затухает и переходит в шепот.

Иногда артикуляция гласных бывает нарушена больше, чем со¬гласных. Отдельные слова и звуки могут произноситься правиль¬но, но в момент гиперкинеза они оказываются резко искажен¬ными и невнятными. Как правило, расстраиваются темп, ритм и мелодика речи. Больной замечает свои расстройства артику¬ляции.

Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия. Харак¬тер поражения мозга. Одностороннее поражение постцентраль¬ных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычного левого полушария мозга.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Апрак¬сия кинестетического типа. Распад кинестетических обобщен¬ных схем артикуляции шумовых признаков звуков в структуре слога с трудностями различения соответствующих артикуляци¬онных укладов.

Клинические симптомы. Голос и тембр речи не расстроены. В процессе речи заменяются шумовые признаки звуков: призна¬ки места образования (особенно язычных согласных), признаки способа образования (особенно аффрикат и шипящих), призна¬ки твердости и мягкости. Эти нарушения артикуляции непосто¬янны, лабильны, вследствие чего замены звуков бывают неодноз¬начны (п-м, пб, пф, п-т и т.д.). Даже в тяжелых случаях кинестетической дизартрии тот или иной шумовой артикуляци¬онный признак может искажаться не в 100% случаев. Ребенок-дизартрик слышит свои ошибки артикуляции и активно (под контролем слуха и кинестетических ощущений) пытается их ис¬править, что приводит к нарушениям плавности и замедлению речи.

Кинестическая премоторная коровая дизартрия. Характер по¬ражения мозга. Одностороннее поражение премоторных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычно левого, полу¬шария мозга.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Апраксия кинетического типа. Распад временных обобщенных схем арти-куляторного действия с напряженностью, замедленностью от¬дельных движений, распадом артикуляторных действий на со¬ставляющие их элементы; трудности переключений с одного элемента на другой, персеверации.

Клинические симптомы. Голос звучный, тембр речи не нару¬шен. Ритмические структуры слов имеют тенденцию к превра¬щению в цепочки открытых ударных слогов. Артикуляция со¬гласных напряжена, начальная и конечные согласные нередко удлинены или толчкообразны. Характерны замены щелевых зву¬ков на смычные. Переходные фазы артикуляции часто превращаются в самостоятельные звуки-вставки. Наблюдаются пропуски звуков в стечениях согласных и упрощения аффрикат (ц-с, т> тс). Чрезмерная напряженность артикуляции косвенно приво¬дит к усилению громкости голоса, избирательному оглушению звонких смычных и реже щелевых согласных.

Детская псевдобульбарная дизартрия,. Для детской практики наиболее существенна псевдобульбарная форма дизартрии. Следует оговорить, что с неврологической точки зрения детс¬кая псевдобульбарная дизартрия имеет сложный патогенез: на¬ряду с центральными спастическими параличами мышц рече¬вого аппарата у ребенка, как правило, наблюдаются экстрапи¬рамидные нарушения мышечного тонуса, различные гиперки-незы, а иногда и другие двигательные расстройства. Сложность и неоднозначность патогенеза детской псевдобульбарной ди¬зартрии определяет и особенности ее клинических проявле¬ний.

Эта форма дизартрии у детей обычно входит в синдром детс¬кого церебрального паралича, возникающего в раннем детском возрасте (преимущественно до 2 лет) в связи с травматическими или воспалительными заболеваниями головного мозга. Нередко детский церебральный паралич является последствием родовой травмы.

Нарушения моторики у этих детей носят широкий характер. Часто страдает и моторика верхней части лица (движения глаз, бровей), вследствие чего лицо бывает неподвижным, маскооб¬разным, амимичным, наблюдается общая моторная неловкость, неуклюжесть, причем у одних детей оказывается более постра¬давшей правая сторона тела, у других — левая. Родители отмеча¬ют, что ребенок не может себя обслужить — сам не одевается, не обувается, плохо бегает, прыгает. Естественно, что все функции неречевого характера, в которых необходимо участие языка, губ и других частей речевого аппарата, оказываются также неполно¬ценными: ребенок плохо пережевывает пищу, плохо ее глотает, не умеет вовремя проглотить и задержать усиленно выделяющу¬юся слюну, поэтому наблюдается обычно более или менее силь¬но слюнотечение (саливация).

Специалисты, которые занимаются псевдобульбарной дизарт¬рией, отмечают, что при детском параличе различные мышцы поражаются не в одинаковой степени: одни — больше, другие — меньше.

Клинически различают паралитическую, спастическую, гипер¬кинетическую, смешанную и стертую формы детского церебраль¬ного псевдобульбарного паралича. Чаще всего встречаются сме¬шанные формы, когда у ребенка имеются налицо все указанные явления нарушения моторики — почти одинаково выраженные симптомы пареза, спастичности и гиперкинеза.

Паретичность проявляется в виде вялости, уменьшения силы движения, его замедленности и истощаемости; любое артику¬ляционное движение производится медленно, часто не дово¬дится до конца: язык доходит только до зубов, он не удержива¬ется там длительно, и повторное движение производится с еще большим затруднением, а иногда и совсем не может быть по¬вторено.

Спастическое (напряженное) состояние всех артикуляцион¬ных органов также мешает движению.

Иногда на первом месте стоит не паретичность, а насиль¬ственные движения всего речевого аппарата, или даже всего тела, которые возникают при любой попытке движения губ, языка. Хотя акты жевания и глотания затруднены, но обращает на себя внимание то, что в процессе еды и других обиходных действий ребенок производит те движения, которые были для него почти невозможны при произвольном их выполнении. Например, ни по речевой инструкции, ни по показу он не мо¬жет оскалить зубы, а заставьте его улыбнуться, и оскал проис¬ходит; поднесите ко рту длинный узкий леденец — и губы, ко¬торые были почти неподвижны, вытягиваются для того, чтобы схватить леденец. В моторике детей, страдающих псевдобуль-барным параличом, в их безусловнорефлекторной и предмет¬ной деятельности отмечаются большие возможности, чем в про¬извольных движениях, производимых по инструкции.

Речевое развитие уже с самых первых проявлений паралича происходит в ненормальных условиях. На основании многочис¬ленных данных установлено, что период лепета у такого ребенка отсутствует. Родители отмечают, что их ребенок с раннего дет¬ства был молчалив, но понимал речь окружающих, а собствен¬ная речь после появления первого слова мама не развивалась до 2—4 лет, а иногда даже до 5 лет. Дальше речь развивается и дос¬тигает своего нормального уровня в отношении полноты слова¬ря, структуры слова и фразы.

Тяжелое нарушение речи и нарушение общей моторики ока¬зывают задерживающее влияние на общее развитие и характер детей: они делаются застенчивыми, малообщительными, нере¬шительными, пассивными, выключенными из детского коллек¬тива и из школы, так как произношение, хотя и улучшается с возрастом, остается резко отстающим, причем страдает не только звукопроизношение, но и другие звуковые компоненты речи: голос, темп, ритм, интонация. Словом, речевое развитие при псевдобульбарной дизартрии идет все время дисгармонично, неравномерно — ее звуковая сторона находится в явном несоот¬ветствии с другими сторонами речи

Стертые формы доской псевдобульбарной дизартрии встреча¬ются" значительно чаще, они легко^смешиваются с обычными формами дислалии, но дают себя знать особой трудностью их преодоления.)По данным логопеда Л.В.Мелеховой, из 340 детей с диагнозом^функциональная дислалия, включенных в логопе¬дические занятия, у 49,5% речь была полностью исправлена в течение 1—2 месяцев занятий при двухразовом посещении. У остальных 50,5% в этот же срок было достигнуто только частич¬ное улучшение. При продолжении занятий оказалось, что этой группе детей требовались значительно большие сроки занятий, но и при этом условии речь детей плохо исправлялась. «При первичном осмотре артикуляционного аппарата этих дисл ал и-ков наблюдается различное положение языка в полости рта в состоянии покоя. Язык неспокойный, напряженный, лежит буг¬ром (горбится), постоянно оттягивается внутрь рта. Иногда на¬блюдаются западения правой или левой половины языка, тогда он постоянно кренится в одну сторону. У иных наблюдается склонность к сужению языка, тогда при побуждении к действию он сразу становится узким, длинным и без нужды высовывается изо рта. Это состояние свидетельствует об изменениях тонуса мышц языка в одной или обеих половинах его. Часто недоста¬точным бывает только кончик языка.

Качество движений языка также весьма разнообразно. При отсутствии ограничения в движениях языка и губ можно обнару¬жить неточность и недостаточность силы движений. Вялость, приблизительность характерны для одних случаев, а в других неточность движений обусловливается гиперкинезами языка, постоянно подвижного, как бы не находящего нужного положе¬ния. Это видно при движениях языка вперед, вверх и в стороны. Неоднократное повторение движений вызывает быстрое утом¬ление: замедляется темп движений, быстро наступает потеря точ¬ности движения, иногда наблюдается легкое посинение языка, затрудняется сохранение заданного положения языка»1. Трудно¬сти в преодолении таких случаев дислалии говорят о наличии мышечной и иннервационной недостаточности в органах арти¬куляции, препятствующих развитию правильного звукообразо¬вания.