51

К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова, М. Я. Смуглин

Дизартрии

Наиболее частыми речевыми нарушениями у детей с цереб¬ральными параличами являются дизартрии... Несмотря на то, что клиническая картина дизартрии в рамках псевдобульбарного син¬дрома была описана около 100 лет назад.., единого определения этой формы речевого нарушения не существует. Одни авторы относят к дизартрии только те формы речевой патологии, при которых нарушения звукоопроизносительной стороны речи обус¬ловлены парезами и параличами артикуляционных мышц. Дру¬гие толкуют понятие «дизартрия» более широко и относят к ней все нарушения артикуляции, фонации и речевого дыхания, воз¬никающие в результате поражения различных уровней централь¬ной нервной системы.

Патологические изменения при дизартриях... сводятся к по¬вреждениям коры головного мозга в переднем участке прецент-ральной извилины, в передней центральной извилине, в girus sup-ramarginalis, повреждениям и недоразвитию пирамидных путей и экстрапирамидной системы, лобно-мозжечковых систем и соеди¬няющих их волокон, мозжечка, ядер черепномозговых нервов в продолговатом мозге. В зависимости от локализации поражения клинические проявления дизартрии будут неодинаковыми.

Большинство авторов различают у детей с церебральными параличами следующие формы дизартрии: 1) псевдобульбарную; 2) экстрапирамидную; 3) мозжечковую; 4) корковую.

Особенностью дизартрии у детей с церебральными параличами является их смешанный характер, частое сочетание различных вариантов дизартрии у одного и того же больного. Это связано с тем, что при воздействии вредоносного фактора на развивающий¬ся мозг повреждения нередко имеют распространенный характер, и тем, что поражение одних систем может способствовать недо¬развитию и нарушать функционирование других.

Некоторые общие клинические симптомы, характерные для дизартрии, и общие принципы речевой терапии

Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре.

Для большинства форм дизартрии характерно изменение мышеч¬ного тонуса речевой мускулатуры. Обычно эти изменения тонуса имеют сложный патогенез, связанный как с локализацией пора¬жения, так и со сложной дезинтеграцией всего рефлекторного, двигательного и речевого развития. Поэтому в отдельных арти¬куляционных мышцах тонус может изменяться по-разному. Ос¬тановимся на отдельных вариантах нарушения мышечного тону¬са при дизартриях.

Спастичность артикуляционных мышц. При спастичности ар¬тикуляционных мышц отмечается постоянное повышение тону¬са в мускулатуре языка и губ; язык в полости рта напряжен, спинка его спастически изогнута, кончик не выражен, язык оттянут кза¬ди. Губы спастически напряжены. Активные движения в артику¬ляционной мускулатуре резко ограничены. Спастичность арти¬куляционных мышц имеет место при спастической форме псевдобульбарной дизартрии. Наряду со спастичностью речевой мускулатуры у детей отмечается спастичность и скелетных мышц. Наиболее часто это имеет место при спастической диплегин.

Гипотония артикуляционных мышц. Гипотония в артикуляци¬онной мускулатуре наиболее часто отмечается при мозжечковой форме дизартрии. Гипотония в речевой мускулатуре обычно со¬четается с гипотонией и слабостью скелетных, мимических и жевательных мышц. Язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, отсутствует возможность их плотного смыкания, в силу этого рот постоянно полуоткрыт, выражена гиперсалива¬ция. В отличие от бульбарных нарушений не отмечается атро¬фии, фибриллярных подергиваний в языке, глоточный рефлекс сохранен. Эта форма нарушенного мышечного тонуса наиболее часто имеет место при некоторых вариантах диплегии, ослож¬ненных мозжечковой недостаточностью, особенно в первые ме¬сяцы жизни ребенка, а также при астатически-атонической фор¬ме церебрального паралича.

Меняющийся тонус артикуляционных мышц обычно имеет ме¬сто при гиперкинетической дизартрии. Нарушение тонуса арти¬куляционных мышц в этих случаях сочетается с их гиперкинеза-ми. Сходная картина отмечается и в скелетной мускулатуре. Это чаще всего наблюдается при гиперкинетической форме цереб¬рального паралича...

Особенности мышечного тонуса при дизартриях у детей с це¬ребральными параличами определяет первый важный принцип речевой терапии этих детей.

Речевая терапия при дизартриях основывается на тесном един¬стве с мероприятиями, направленными на развитие двигатель¬ных функций. Первым моментом речевой терапии является не¬обходимость добиться максимального мышечного расслабления как в артикуляционных, так и в скелетных мышцах. Для этого перед тем, как приступить к логопедическим занятиям, каждого ребенка оценивают с точки зрения его уровня двигательного раз¬вития. Затем определяют характер его мышечного тонуса как в артикуляционной, так и в скелетной мускулатуре и, что особенно важно, устанавливают, как меняется состояние тонуса в зависи¬мости от положения тела в пространстве и положения головы по отношению к туловищу. Затем определяют так называемую «реф-лексзапрещающую позицию». Определение этой позиции основа¬но на придании такого положения телу и голове ребенка, которое будет способствовать уменьшению действия примитивных, задер¬жанных и извращенных рефлекторных схем, приводящих к повы¬шению мышечного тонуса... После того как определена «рефлек-сзапрещающая позиция», переходят к последовательному ее закреплению.

Ограничение подвижности артикуляционных мышц зависит от измененного мышечного тонуса, параличей и парезов артикуля¬ционной мускулатуры, а также от оральной апраксии...

В результате недостаточной подвижности речевых мышц гру¬бо расстраивается звукопроизношение. Особенно ограниченной становится подвижность языка. При этом может отмечаться не¬достаточность подъема языка вверх в полости рта, что может иметь место при парезе или грубом нарушении мышечного то¬нуса в шило-подъязычной, двубрюшной, подъязычно-глоточной, челюстно-подъязычной, язычно-глоточный, шило-язычной и язычно-нёбной мышцах. Отмечается нарушенное произношение звуков, для которых необходимо движение языка вверх, а также звуков, требующих для своего воспроизведения сочетанного дей¬ствия указанных мышц языка (л, р, ж, ш, ц, ч, д, тн некоторых других). Иногда наблюдается недостаточность движения языка вниз. Это обычно имеет место при патологическом состоянии ключично-подъязычной, щитовидно-подъязычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц. Может нарушаться и произношение неко¬торых гласных звуков (э, и).

При парезах мышц языка, изменении их тонуса нередко ока¬зывается невозможным изменение конфигурации языка: удли¬нение, выдвижение, укорочение, оттягивание назад и поднятие отдельных его частей, искривление, разнообразные боковые дви¬жения. Все это приводит к нарушению звукопроизношения так называемых язычных звуков, произношение которых связано с изменением изгиба спинки языка (а, е> и), нёбно-язычных (дс, з, ж, л, с, ш, ку т, г, д, р, н). Таким образом, при поражении мышц языка расстраивается звукопроизношение большинства звуков.

Наряду с ограниченной подвижностью языка обычно отмеча¬ется малая подвижность губ... становится невозможными или ограниченными вытягивание губ трубочкой, растягивание углов рта, а также другие движения, которые меняют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование всей ротовой полости. При поражении мышц губ страдает глав¬ным образом произношение губных звуков (б, л, м, в, ф).

Мускулатура губ иннервируется лицевым нервом, поэтому парезы и параличи губных мышц обычно сочетаются с наруше¬нием функций других мимических мышц нижней части лица (об¬ласти, иннервируемой нижней ветвью лицевого нерва), что ха¬рактерно для центрального пареза лицевого нерва.

Ограниченная подвижность мягкого нёба в результате пора¬жения нёбных мышц (мышц, натягивающих мягкое нёбо, мышц, поднимающих его, нёбно-язычных мышц) еще больше нарушает звукопроизношение. Мышцы мягкого нёба иннервируются дви¬гательными веточками язычно-глоточного и блуждающего не¬рвов. Некоторое участие в иннервации нёбной мускулатуры при¬нимает также тройничный и лицевой нерв. В зависимости от уровня поражения указанных нервов, их путей или ядер разли¬чают вялый и центральный парез мышц мягкого нёба.

При поражении мышц мягкого нёба голос приобретает носо¬вой оттенок («открытая гнусавость»). Иногда, наоборот, чрез¬мерная спастичность нёбных мышц может способствовать появ¬лению «закрытой гнусавости». При поражении блуждающего нерва «открытая гнусавость» и артикуляционные расстройства нередко сочетаются с хрипотой и афонией вследствие частично¬го или полного нарушения функции внутренних мышц гортани.

Выраженные артикуляционные расстройства определяют вто¬рой важный принцип речевой терапии дизартрии — развитие ре¬чевых артикуляций. В процессе работы над артикуляцией, так же

как и при работе над общей моторикой, важным принципом яв¬ляется фактор тактильно-проприоцептивного разрушения, разви¬тие статико-динамического ощущения, четких артикуляционных кинестезии и кинестетического следового образа движения арти¬куляционных мышц. Работу проводят с максимальным подключе¬нием других анализаторов (особенно зрительного и тактильного).

Большое место в работе при дизартриях занимает артикуля¬ционная гимнастика.

Работу рекомендуется начинать с обучения ребенка прогла¬тыванию слюны. Для этого производят массаж жевательных мышц, пассивно-активно вызывая жевательные движения и за¬кидывая голову ребенка назад, просят его проглотить слюну. Для стимуляции жевательных движений ребенку на каждом занятии дают булку или печенье и учат его жевать перед зеркалом. Затем ребенка учат произвольному закрыванию рта за счет пассивно-активных движений нижней челюсти. Вначале эти упражнения проводятся пассивно: одна рука логопеда помещается под ниж¬ней челюстью, под подбородком, другая кладется на голову ре¬бенка; путем легкого надавливания и сближения рук челюсти ребенка смыкаются. Там, где позволяют степень и характер дви¬гательного поражения, эти движения производят при помощи рук самого ребенка. В дальнейшем проводят активную гимнас¬тику по тренировке этих движений под счет и по команде: «от¬крой рот, закрой».

Для развития достаточного произвольного напряжения мышц лица, круговой мышцы рта рекомендуется применение специаль¬ных салфеток, трубочек. Ребенок охватывает трубку губами и ста¬рается помешать попыткам логопеда вытянуть ее изо рта. Для раз¬вития мышц губ применяют специальные упражнения по вытягиванию губ вперед трубочкой, растягиванию их в стороны, по чередованию этих движений (хоботок-оскал, хоботок-оскал и т. д.). Эти упражнения нередко представляют очень большую труд¬ность для ребенка с дизартрией и требуют предварительных тре¬нировочных упражнений на опускание нижней губы при фикси¬ровании верхней и др.

Особенно большая работа должна проводиться над мышцами языка. Эту работу рекомендуют начинать с воспитания активно¬го прикосновения концом языка к краю нижних зубов. Затем приступают к отработке общих, менее дифференцированных дви¬жений языка, вначале в пассивном плане (вытягивание языка вперед и убирание его назад в полость рта). Отработка мышц корня языка начинается с их рефлекторных сокращений. Так, раздражая корень языка бумажной трубочкой, добиваются реф¬лекторного сокращения этих мышц; эти движения закрепляют

на рефлекторах, а затем произвольных кашлевых движениях. После этого постепенно переходят к отработке более тонких и дифференцированных движений языка, вначале пассивных, а затем активных.

Проводя артикуляционную гимнастику, работая над голо¬сом и дыханием, одновременно соответственно отрабатывае¬мым артикуляционным укладам, у ребенка вызывают первые звуки. Работая над речевой мускулатурой, одновременно уп¬ражняют мимические мышцы лица. Ребенка учат закрывать и открывать глаза, один глаз, придерживая рукой другой, хмурить брови и т. д.

Работа над артикуляторной моторикой и мимикой всегда со¬четается с работой по развитию моторики рук. У детей посте¬пенно развивают опорную, хватательную, манипуляционную де¬ятельность рук и тонкие дифференцированные движения пальцев. При работе над ручной моторикой для воспитания четких паль¬цевых кинестезии также применяют тактильную стимуляцию при помощи массажа. Если логопедические занятия проводят с ре¬бенком в положении сидя, то его руки помещают на стол, ла¬донь и пальцы прижимают к столу. При проведении гимнастики рук детей учат разминать и раскатывать пластилин; сжимать ру¬ками резиновые груши, захватывать кончиками пальцев мелкие предметы, складывать мозаику, рисовать, лепить, вырезать, штри¬ховать, раскрашивать картинки, застегивать и расстегивать пуго¬вицы, крючки, шнуровать ботинки, пользоваться ложкой и вил¬кой.

Нарушения голосообразования

Характерной особенностью дизартрии является нарушение голоса, что в значительной степени зависит от патологического состояния мышц гортани, особенно перстне-щитовидных, натя¬гивающих истинные голосовые связки. При поражении этих мышц голос становится слабым, немелодичным.

Все движения гортани связаны с движениями языка, нёба и нижней челюсти, поэтому нарушения голоса и артикуляцион¬ные расстройства чаще всего выступают вместе. Для возникно¬вения голоса большое значение имеет вибрация голосовых свя¬зок. При слабости и паретичности мышц голосового аппарата вибрация голосовых связок нарушается, поэтому сила голоса ста¬новится минимальной. Спастическое сокращение мышц голосо¬вого аппарата иногда полностью исключает возможность вибра¬ции голосовых связок... Поэтому патологические состояния мышц голосового аппарата могут быть причиной нарушения произно¬

шения звонких согласных и замены их на глухие, артикуляция которых осуществляется при не сомкнутых и не колеблющихся голосовых связках.

Нарушения голосообразования при дизартриях определяют необходимость при проведении речевой терапии особое внима¬ние уделять постановке голоса и отдельных звуков... Эти приемы являются общепринятыми в логопедии и в значительной степе¬ни основываются на сочетанных координированных движениях артикуляционных, дыхательных и фонационных мышц. Поэто¬му при постановке звуков у детей с церебральными параличами большое значение имеет ортофоническое лечение, основанное на двигательной терапии голоса при помощи артикуляционных и дыхательных упражнений. Большое внимание уделяют утриро¬ванным артикуляционным движениям перед зеркалом и сочета¬нию их со звуком.

Проводя артикуляционную гимнастику при постановке голо¬са, особенно большое внимание уделяют развитию движений нижней челюсти вниз и движений мягкого нёба. При помощи этих движений образуются достаточные резонаторные камеры, необходимые для звучания голоса. Таким образом, все меропри¬ятия по постановке голоса и звуков у детей с дизартрией прово¬дят в общем комплексе речевой терапии этих детей.

Как при проведении артикуляционной гимнастики, так и при работе над голосообразованием нередко требуется применение медикаментозной терапии (стимулирующей, антихолинэстераз-ной и симптоматической, направленной на снижение мышечно¬го тонуса).

Нарушения дыхания

Нарушения дыхания являются частыми при дизартриях у де¬тей с церебральными параличами, особенно при гиперкинети¬ческой и мозжечковой формах. Эти нарушения дыхания имеют сложный патогенез. Прежде всего могут иметь значение паре-тичность дыхательных мышц, изменения их тонуса, нарушение их реципрокной иннервации...

Большое значение в нарушении активного выдоха у детей с церебральными параличами может иметь общий недостаточный объем их дыхания, который в значительной степени может зави¬сеть от вынужденного неподвижного положения ребенка.

Расстройства дыхания у детей с церебральными параличами наиболее часто зависят от нарушения центральной регуляции дыхания, а также от патологии двигательной функциональной системы.

Клинически нарушения дыхания у детей с церебральными параличами проявляются в расстройствах ритма и глубины ды¬хания, в нарушении координации между артикуляцией и дыха¬нием. В момент речи дыхание учащается, после произнесения звука ребенок делает судорожный вдох. В некоторых случаях нарушения дыхания отмечаются и независимо от речи, но всегда в момент речи эти нарушения резко усиливаются. Особенно стра¬дает у детей с церебральными параличами возможность актив¬ного выдоха. Несмотря на постоянно полуоткрытый рот, они выдыхают через нос, произвольное выдыхание через рот часто является невозможным.

Работа над дыханием... начинают с первых месяцев жизни ребенка. Это имеет большое значение прежде всего для его об¬щего соматического состояния, а также для стимуляции первых звуков.

С детьми после года в процессе проведения логопедических занятий регулярно работают над развитием речевого дыхания. Ребенка учат дышать через рот... Затем вдыхать и выдыхать через нос... Наконец вдыхать через нос и произвольно выдыхать через рот. С детьми более старшего возраста все эти занятия проводят в виде коллективной дыхательной гимнастики под счет или му¬зыку. Там, где позволяют двигательные возможности, подключа¬ются движения руками. Разработка речевого дыхания проводит¬ся в различных положениях больного ребенка: на спине, сидя, стоя. С детьми раннего возраста и при тяжелом двигательном поражении дыхательные упражнения в основном проводятся в положении на спине — в «рефлексзапрещающей позиции». В процессе отработки речевого дыхания большое значение имеют специальные игры-упражнения: выдувание мыльных пузырей, задувание свечей, сдувание со стола мелких пушинок и бумажек, игра на губной гармошке, различных дудочках, дутье в специаль¬ные бумажные трубочки. Работа над дыханием, фонацей и арти¬куляцией проводится в тесном единстве; большое значение в этой работе имеют специальные логоритмические игры.