16. Коагуляційний гемостаз, характеристика його фаз і фізіологічне його значення

Вторичный, или коагуляционный, гемостаз обеспечивает плотную закупорку поврежденных сосудов красным тромбом, состоящим из сети волокон фибрина с захваченными ею клетками крови (тромбоцитами, эритроцитами и др.). Под влиянием “активатора протромбина” — тромбокиназы, образующейся при повреждении тканей, агрегации и разрушении тромбоцитов, и в результате сложных химических взаимодействий факторов свертывания крови, белок плазмы протромбин превращается в тромбин, который, в свою очередь, расщепляет растворенный в плазме фибриноген с образованием фибрина. Волокна фибрина образуют основу тромба. Через несколько часов они активно сжимаются — происходит ретракция сгустка, в результате которой из него выдавливается светлая жидкость — сыворотка.

Свертывание крови в целом представляет собой многоступенчатый каскадный процесс, протекающий с участием многочисленных факторов свертывания. Все факторы присутствуют в плазме в неактивной форме.

Процесс свертывания крови принято условно разделять на две основные фазы: 1. Фаза активации — многоступенчатый этап свертывания, завершающийся активизацией протромбина (фактор II) с превращением его в активный фермент тромбин (фактор IIа); 2. Фаза коагуляции — конечный этап свертывания, в результате которого под влиянием тромбина фибриноген (фактор I) превращается в фибрин.

Фаза активации

Центральным звеном сложных химических превращений этой фазы является образование так называемого “активатора протромбина”, который представляет собой ферментный комплекс, состоящий из активированных факторов свертывания Ха, Va, ионов Са2+ и фосфолипопротеидов. Источником последних могут быть:

1. Фосфолипопротеиды, высвобождающиеся при повреждении тканей, в частности, эндотелия сосудов или соединительной ткани (тканевой тромбопластин — фактор III).

2. Фосфолипопротеиды мембран тромбоцитов, выходящие в плазму при их разрушении (тромбоцитарный фактор 3).

Таким образом, формирование ключевого ферментного комплекса этой фазы — “активатора протромбина” — происходит двумя путями, в соответствии с которыми различают две системы свертывания:

1) Внешняя система, которая активируется при повреждении тканей в течение нескольких секунд. Фосфолипопротеиды, выходящие из тканевых клеток (тканевой тромбопластин, или фактор III), в присутствии ионов Са2+ активируют фактор VII (проконвертин). Последний в комплексе с фосфолипопротеидами поврежденной ткани и ионами Са2+, в свою очередь, активирует фактор Х, входящий затем в состав “активатора протромбина”.

2) Внутренняя система, активация которой происходит несколько медленнее (в течение минут) и без участия тканевого тромбопластина. Пусковым фактором этого механизма является фактор XII (фактор Хагемана), который активируется двумя путями:

а) при контакте крови с коллагеном субэндотелия поврежденного сосуда или с любой чужеродной поверхностью (стеклом, металлом, каолином и т. д.);

б) при ферментативном расщеплении фактора Хагемана протеолитическими ферментами (калликреином, тромбином, трипсином и др.) с участием высокомолекулярного кининогена (ВМК).

XIII). Из всех плазменных факторов свертывания лишь фактор VII (проконвертин) используется только во внешнем механизме свертывания. 2) Факторы XII, XI, IX, VIII и прекалликреин участвуют только во внутреннем механизме свертывания. 3) Факторы X, V, II и I используются в обеих (внутренней и внешней) системах свертывания.

Фаза коагуляции

В течение этой фазы происходит образование фибрина из его предшественника фибриногена. Процесс протекает в два этапа. На первом из них фибриноген расщепляется тромбином на четыре растворимых мономера фибрина (по два пептида А и В), у каждого из которых имеются по 4 свободные связи. На втором этапе мономеры соединяются друг с другом, формируя полимеры, из которых строятся волокна фибрина. Процесс необратимой полимеризации фибрина происходит с участием фибриностабилизирующего фактора XIII в присутствии ионов Са2+.

Второй возможный путь превращения фибриногена в фибрин на конечной стадии свертывания крови — феномен паракоагуляции, который наблюдается, например, при ДВС-синдроме. При этом синдроме значительно снижается чувствительность к тромбину и нарушается процесс полимеризации фибрин-мономеров. Это происходит в результате того, что часть фибрин-мономеров образуют с фибриногеном и продуктами его распада комплексные крупно- и среднемолекулярные соединения — растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Они плохо реагируют на действие тромбина, обладая относительной тромбинрезистентностью, но образуют гель при добавлении к плазме этанола, протаминсульфата или бета-нафтола. Это и есть феномен неферментативного свертывания, или феномен паракоагуляции. Выявление РФМК имеет важное значение для диагностики ДВС-синдрома.