Фактор психотерапевтических и внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений

Действие фактора внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений в тематической группе было весьма значимым, отражая специфику данного контин­гента больных и их индивидуальные особенности. Можно констатировать боль­шую зависимость больных от структурирующей и направляющей роли психоте­рапевта. Пациенты упорно принимали на себя роль «ведомых», что отвечало сло­жившемуся у них стереотипу отношений с врачами и другим медицинским персоналом. С этим обстоятельством связано устойчивое стремление больных установить персональные отношения с психотерапевтом. Отношения с другими членами группы и общегрупповые процессы оказывались для пациентов менее значимы, что не могло не отражаться на групповой динамике и особенностях ху­дожественной экспрессии. Высокая степень зависимости от психотерапевта заставляла пациентов при создании рисунков ориентироваться прежде всего на его оценку. Это объясняется не только характерной для психиатрических учреждений иерархией ролевых отношений «врач — больной», но также связано с неустойчи­востью образа «Я» у психически больных, хрупкостью личных границ. В услови­ях групповой работы психотерапевт воспринимался многими пациентами как га­рант их зашиты и посредник в отношениях с другими членами группы.

Развитие у пациентов большей самостоятельности и преодоление ими чрезмер­ной зависимости от психотерапевта было длительным процессом и подчас требова­ло применения специальных вмешательств (к каковым можно, например, отнести использование техник парной и коллективной работы). Однако это было возмож­но лишь по истечении относительно большого отрезка времени, на протяжении ко­торого происходило укрепление личных границ пациентов, повышение их само­оценки. Преждевременное побуждение больных к большей самостоятельности могло оказаться контрпродуктивным.

Развитие самостоятельности пациентов и преодоление ими чрезмерной зави­симости можно отнести к задачам преимущественно третьего и четвертого этапов работы. Не решив эти задачи вряд ли возможно говорить о достижении каких-либо устойчивых результатов арт-терапии. При этом гетерогенность состава группы требовала дифференцированного подхода в построении отношений психотерапев­та с разными больными. Так, например, при длительном течении психического за­болевания и наличии у пациента выраженного снижения познавательных, эмоци­онально-волевых и коммуникативных возможностей вполне допустимым пред­ставляется сохранение продолжительных отношений с ним и отказ от терминации.

Несмотря на объективные сложности, связанные со спецификой данного кон­тингента, можно было отметить постепенное развитие в процессе арт-терапевти­ческой деятельности отношений между членами группы, усиление их ориентации на общегрупповые феномены с сопутствующей этому активизацией коммуника­тивных процессов.

Использование многоосевой модели для их описания позволило сделать ряд значимых, на взгляд автора, наблюдений. Одно из них связано с преимуществен­ной ориентацией пациентов на текущий социальный и культурный опыт. Спон­танные проявления неосознаваемых психических процессов, в частности отража­ющих опыт разных этапов онтогенеза, были сравнительно редкими (их прояв­лению могло способствовать использование некоторых специальных техник, в частности техники рисования ранних воспоминаний). В связи с этим имелись весьма ограниченные возможности для изучения раннего внутрисемейного опы­та в формировании характерных для больных установок и системы отношений. Данная особенность внутригрупповых коммуникативных процессов, по мнению автора, может быть связана, во-первых, с особенностями психики пациентов (для многих из которых конфронтация с материалом бессознательного могла быть «небезопасной»), во-вторых, с институциональной культурой психиатрического учреждения, ориентированной на адаптацию пациентов к нормам социальной жиз­ни, в-третьих, с особенностями тематической группы, в которой, в отличие от ди­намической группы, задачи работы с бессознательным не имеют сколь-либо боль­шого значения, и, в-четвертых, с приемом большинством больных психотропных препаратов.

Следующий важный момент касается того, что многие психиатрические паци­енты при работе в тематической группе используют достаточно ограниченный набор способов коммуникации. Как было показано на примере работы одной из групп (пример 1), преобладающими оказываются вербальный и проективно-знаковый способы коммуникации. Несколько реже, главным образом начиная со вто­рого этапа работы, используется проективно-символический способ коммуника­ции. Гораздо более редко, и, как правило, на третьем этапе работы, применяются сенсомоторный и драматически ролевой способы коммуникации.

С внутригрупповыми коммуникативными процессами связаны самые разные механизмы психотерапевтических изменений, которые были описаны в предыду­щем разделе книги. В определенные моменты работы они могут приобретать ве­дущее значение. На проявлении этих механизмов основано также использование некоторых специальных интервенций.

Значение внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений для раз­ных членов группы может быть различным. У некоторых пациентов их роль в до­стижении психотерапевтических эффектов может быть решающей. Это относит­ся прежде всего к тем больным, которым, благодаря наличию у них достаточных познавательных, эмоционально-волевых и коммуникативных ресурсов, удается за­воевать в группе значимую роль, а также к тем, для кого поддержка со стороны дру­гих членов группы и отношения с ними имеют большую субъективную ценность. Клинический пример. В качестве примера можно привести опыт работы одного из пациентов описанной ранее группы (пример 1) по имени Валерий (64 года, ди­агноз «шизофрения, вялотекущая форма»), Валерий наблюдался психиатрами с 18 лет, с того момента, когда он, будучи убежденным «толстовцем» и исповедуя философию непротивления злу насилием, отказался служить в армии. Результа­том этого явилось его помещение в психиатрическую больницу. В дальнейшем Ва­лерий еще несколько раз попадал в психиатрическую больницу, причиной чего, как правило, являлось несоответствие его системы ценностей и поведения ожидани­ям окружающих, что было нередким явлением в эпоху так называемой «репрес­сивной психиатрии». Несмотря на это Валерию удавалось сохранять относитель­но высокий уровень психосоциальной адаптации: он успешно работал в научно-исследовательском институте, создал семью и характеризовался разносторонними интересами.

В последние годы его отношения с психиатрами имели формальный характер, а направления его в дневной стационар были связаны главным образом с наличи­ем субдепрессивных проявлений.

Отличаясь разносторонними интересами, знаниями и оригинальностью сужде­ний, Валерий с самого начала своих занятий в арт-терапевтической группе привлек внимание окружающих. Это внимание его ничуть не отяготило, но, напротив, от­вечало его потребностям в общении и групповой поддержке.

Изобразительная работа его интересовала мало. Он, как правило, раньше дру­гих выполнял предлагаемые задания, используя при этом простой карандаш или мелки черного или серого цвета. В обсуждениях же участвовал с большим интере­сом, часто пользуясь этим для того, чтобы рассказать другим о разных событиях своей жизни, а также о наиболее ярких текущих и прошлых впечатлениях. Боль­шинство членов группы с интересом воспринимали его рассказы, что в немалой степени способствовало повышению его самооценки. Вскоре он стал неформаль­ным лидером в группе, оставаясь центром притяжения для других ее членов после окончания сессий, когда, находясь вместе в дневном стационаре, они продолжали обсуждать затронутые в ходе занятий темы.

Другие члены группы ценили мнение Валерия, а некоторые даже воспринима­ли его в качестве некого «мудреца», чему в немалой степени способствовал его возраст, интеллигентная внешность и «благородная седина».

Хотя фактор художественной экспрессии, на первый взгляд, не был для Вале­рия особо значим, его работы получались интересными и содержательными. Кро­ме того, он иногда читал стихи, показывал сделанные им слайды с репродукциями картин Сальвадора Дали, сопровождая это рассказами о творчестве художника и истории своего увлечения сюрреалистами, а также проявлял определенный арти­стизм. Как уже было отмечено раньше, в период своей работы в арт-терапевтиче­ской группе, Валерий случайно попал на съемки фильма, и его «дебют» оказался весьма успешным, так как он получил комплимент от режиссера, на которого про­извели глубокое впечатление внешность и манеры Валерия.

Из его самоотчета, приведенного в конце описания работы одной из групп (при­мер 1), следует, что для Валерия наиболее важными моментами арт-терапевтических занятий явилось глубокое и искреннее общение, дружелюбие и высокая сте­пень взаимной терпимости в группе, а также возможность быть самим собой и сво­бодно выражать свои мысли и чувства.

Рис. 19. Отец везет меня, не умеющего плавать, по озеру на своей спине

В качестве примера изобразительной продукции Валерия хотелось бы привес­ти один из рисунков, отражающих его детские воспоминания, связанные с тем, как он отдыхал с родителями на озере в Эстонии. Надпись на обратной стороне ри­сунка гласит: «Отец везет меня, не умеющего плавать, по озеру на своей спине» (рис. 19).

Клинический пример. В качестве еще одного примера действия фактора психоте­рапевтических, внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений рас­смотрим опыт работы Татьяны (34 года, диагноз «невротическая депрессия»). На лечении в дневном стационаре она оказалась впервые, после того как самостоя­тельно обратилась к врачу с жалобами на сниженное настроение. В дневной ста­ционар была направлена с целью лечения и уточнения диагноза. В прошлом она в течение нескольких лет принимала наркотики, однако смогла справиться с зави­симостью от них и в течение последних пяти лет воздерживалась от наркотиков. Непродолжительное время состояла в браке, в настоящее время разведена, детей нет, постоянной работы не имеет.

В последнее время тяготится одиночеством, отсутствием семьи и интересной работы. Татьяну также беспокоят неприятные воспоминания и сновидения, свя­занные с приемом наркотиков.

Согласившись посещать арт-терапевтическую группу, больная сначала была пассивной и малозаметной. Фон настроения оставался сниженным, но постепен­но Татьяна все больше и больше включалась в работу, с интересом выполняла раз­личные задания и активно участвовала в обсуждениях. Установила с нескольки­ми членами группы близкие отношения и общалась с ними в дневном стационаре после окончания сессий.

Рисунки Татьяны свидетельствуют о ее готовности работать со сложными пере­живаниями и высокой степени искренности в раскрытии своего внутреннего мира. В этом отношении показателен ее коллаж «Автопортрет» (рис. 16), отражающий некоторые наиболее значимые проблемы и аспекты ее системы отношений и сви­детельствующий о богатстве внутреннего мира пациентки.

Все это, а также способность Татьяны к анализу и осознанию своих чувств и потребностей, позволило ей понять некоторые причины и механизмы возникно­вения у нее проблем в прошлом и в настоящем.

Татьяна активно участвовала в совместной работе с другими членами группы при использованием техники «Драматическая арена» (см. пример 2), причем мно­гие из привнесенных ею в общую композицию образов имели сложный характер, предполагая множество разных ассоциаций, что позволяет отнести их к символи­ческим образам.

Незадолго до завершения работы в группе и выписки из дневного стационара Татьяна создала рисунок, отражающий ее впечатления от групповой работы (рис. 20). Она изобразила лабиринт, символизирующий ее «блуждания» в мире ма­лопонятных и часто неприятных для нее переживаний, мыслей и воспоминаний, а также превратности своей судьбы и отношения с другими людьми, нередко име­ющие драматический характер. В левой части рисунка изображен закрытый глаз, а в правой — открытый. Комментируя свой рисунок, Татьяна сказала, что он отра­жает ее выход из тьмы к свету, из «замкнутого пространства», связанного с чув­ствами одиночества и безысходности, на свободу. Она полагала, что это стало воз­можно в значительной мере благодаря ее участию в арт-терапевтической группе.

Описывая свои впечатления от занятий, она отметила, что возможность обще­ния с людьми в процессе арт-терапевтической работы была для нее очень значима и что арт-терапия позволила ей увидеть незаурядность многих людей. Она также подчеркнула, что занятия в группе способствовали развитию у нее чувства ответ-

Рис. 20

ственности и некоторых ценных социальных навыков, а также проявлению у нее альтруистических потребностей и установлению неформальных контактов с дру­гими членами группы.

Как уже было отмечено нами ранее при описании хода групповой работы (при­мер 1), в период посещения арт-терапевтической группы Татьяна смогла найти для себя более интересную работу, а также включилась в качестве волонтера в группу поддержки для бывших наркоманов. Наше общение с Татьяной в течение несколь­ких месяцев, а затем возобновившееся спустя два года после завершения ею арт-терапевтической работы позволило сделать выводы, что ее состояние характери­зуется достаточной устойчивостью: она работала, имела довольно широкий круг общения и с надеждой смотрела в будущее.

Фактор интерпретации и вербальной обратной связи

Наши наблюдения за ходом арт-терапевтической работы с психиатрическими па­циентами позволяют заключить, что фактор интерпретации и вербальной обрат­ной связи играет большую роль. Это связано с тем, что тематическая группа, как правило, предполагает сравнительно высокий уровень вербальной активности ее членов. Помимо обязательных для тематических сессий обсуждений, нами неред­ко устраивались специальные дискуссии, помогавшие определить наиболее значи­мые для участников вопросы и интересы и оценить систему их отношений. Кроме того, в план работы включались тематические сообщения и выступления пациен­тов, делившихся своими впечатлениями, и другие виды деятельности, преимуще­ственно вербального характера.

Конечно, нельзя было не считаться с наличием определенных препятствий и ограничений для продуктивного использования различных техник интерпретации и вербальной обратной связи. Эти препятствия и ограничения были связаны с имеющимися у некоторых больных нарушениями мышления и коммуникативных возможностей, а также со снижением их активности вследствие психического за­болевания. Определенное значение имело и то, что большинство больных прини­мали психотропные препараты, иногда вызывающие сонливость, сухость во рту, нейролепсию, связанные с ней затруднения речевой экспрессии и иные побочные эффекты.

С учетом этого при организации сессий мы старались не перегружать занятия анализом изобразительной продукции, но ограничивались сравнительно кратки­ми комментариями больных к своим работам и обменом впечатлениями от рисун­ков и хода работы.

Основная задача использования различных видов интерпретации и вербальной обратной связи при работе с психиатрическими пациентами заключалась в том, чтобы получить доступ к их переживаниям и помочь им в осознании своего внут­реннего мира и системы отношений. С учетом особенностей используемого под­хода это осуществлялось не напрямую, а посредством изобразительной продукции, которая в большинстве случаев служила основным источником материала для по­следующих обсуждений и интерпретаций.

Учитывая специфику данной группы, мы избегали обсуждения тонких нюан­сов внутреннего мира больных и воздерживались от применения интерпретаций, характерных для психодинамического подхода. Арт-терапевт также стремился избежать прямого изложения своей интерпретации работ пациентов, поскольку это было чревато вторжением в их весьма хрупкое «Я», усилением зависимости от психотерапевта и навязыванием дискурсивных моделей, которые связаны куль­турным и профессиональным опытом ведущего. Было очевидно, что многие пси­хиатрические пациенты и без того находятся в слишком сильной зависимости от мнения медицинских работников и используемых ими форм концептуализации психического опыта, что существенно искажает восприятие пациентами своих по­требностей и переживаний. Поэтому минимизация вмешательства во внутриличностное пространство больных посредством отказа от прямых интерпретаций их рисунков представлялась наиболее корректной.

В то же время нельзя было не учитывать того, что многие душевнобольные характеризуются повышенной потребностью в получении поддержки со стороны психотерапевта и группы. Поэтому и в ходе общих обсуждений в группе, и при ин­дивидуальном общении с некоторыми пациентами арт-терапевту нередко прихо­дилось прибегать к использованию различных приемов их прямой поддержки в виде похвалы, советов, а также сообщения информации того или иного рода, вклю­чая и описание психотерапевтом своих собственных чувств и ассоциаций, связан­ных с рисунками пациентов и ходом работы. Все это служило укреплению отно­шений психотерапевта с участниками группы.

Иногда, особенно в тех случаях, когда больные затруднялись говорить в при­сутствии других членов группы, в качестве одного из вариантов вербальной обрат­ной связи использовались художественные описания изобразительной продукции: мы предлагали больным создать на основе своих рисунков рассказ или попросту записать ряд связанных с ними ассоциаций. Для тех пациентов, кто отличался выраженными дефензивными тенденциями и развитой способностью к интроспек­ции, такой вариант работ оказывался довольно продуктивным: он представлялся им более «безопасным», служил укреплению их личных границ, увеличению внутриличностной дистанции и самостоятельности. Кроме того, такой вид работы мог сопровождаться спонтанным осознанием больными различных аспектов своего внутреннего мира и системы отношений.

Иногда ключом к пониманию переживаний больного и основой для последую­щего продуктивного диалога могло служить название рисунка. Использование техники прояснения помогало подвести пациента к осознанию глубокого содер­жания изобразительной продукции. При этом чаще всего названия выбирались интуитивно.

Клинический пример. Примером этого может быть рисунок, созданный пациент­кой 35 лет, впервые поступившей на лечение в дневной стационар с диагнозом «эндореактивная депрессия». Она замужем и имеет троих детей.

Рисунок выполнен в технике монотипии и назван ею «Подземное озеро капи­тана Немо». Выбирая название для своего рисунка, пациентка никак не связывала его со своими переживаниями и системой отношений. Когда началось обсуждение рисунка, то женщина рассказала, что состояние депрессии было вызвано, по ее мнению, эмоциональным потрясением — встречей во время летнего отдыха с ин­тересным для нее человеком, сильной влюбленностью и последующим пережива­нием глубокой вины перед мужем и детьми, а также пересмотром многих привыч­ных ценностей и представлений.

В процессе рассказа пациентку внезапно «осенило», и она заявила, что ее рису­нок как раз отражает историю ее встречи с этим человеком и то сложное состоя­ние, которое она в результате этого пережила.

На рисунке видно, что изображенная пациенткой пещера представляет собой замкнутое пространство, окруженное со всех сторон сводами коричневого цвета. Наверху же своды пещеры переливаются всеми цветами радуги, из-за того что в пещеру проникает некий источник света.

Пациентка предположила, что пещера может иметь несколько выходов. Один из них можно найти лишь блуждая по подземному лабиринту, он ведет на поверх­ность земли — в привычный для пациентки мир. Другой выход связан с погруже­нием в озеро на корабле капитана Немо. При этом место всплытия корабля может быть самым неожиданным.

Таким образом, использование техники прояснения и проработки и осмысле­ние названия рисунка помогли больной прийти к осознанию связи созданных ею образов со своим состоянием и сложившейся жизненной ситуацией. Более того, в результате обсуждения рисунка она также смогла прояснить некоторые причины своего депрессивного состояния и представить перспективы возможного выхода из него, ориентированные на разные жизненные «сценарии».

Один из рисунков, созданных позже пациенткой на тему «Прошлое, настоящее, будущее» (рис. 21), свидетельствует о том, что данный период жизни, связанный с заболеванием, посещением дневного стационара и работой в арт-терапевтической группе, явился временем глубокого осмысления системы своих отношений и цен-

Рис. 21. Прошлое, настоящее, будущее

ностей. Прошлое воспринимается пациенткой как относительно счастливое вре­мя, связанное с воспитанием детей, когда она, однако, не осознавала смысла своей жизни за пределами материнской роли. Будущее же, хотя и наполненное множе­ством проблем (обозначенных знаками вопроса) и неопределенностью, характери­зуется более четким представлением о своих жизненных приоритетах и большим разнообразием интересов и потребностей.

Катамнез этой пациентки свидетельствует об отсутствии у нее в последующем (по крайней мере три года спустя после завершения занятий в арт-терапевтиче­ской группе) каких-либо продолжительных депрессивных эпизодов, которые мог­ли бы служить причиной для возобновления лечения. Уровень психосоциальной адаптации пациентки был достаточно высок. Она продолжала жить с семьей, смог­ла найти новую, более интересную работу, а круг ее интересов и контактов расши­рился. В частности, ее стали гораздо больше, чем раньше, интересовать духовные вопросы.