Механизмы и процессы, связанные с достижением положительных эффектов применения арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами

Планируя проведение арт-терапии с психиатрическими пациентами, оценивая особенности данной группы больных и условия предстоящей работы, необходимо было руководствоваться определенной системой теоретических представлений и сведениями о сравнительной эффективности разных форм арт-терапии. Это по­зволяло обосновать наиболее оптимальный выбор техник и прогнозировать ре­зультаты их применения.

Так, в частности, предполагалось, что с учетом особенностей данного контин­гента больных, а также институционального и культурного контекста наиболее эффективной может быть работа в условиях тематической арт-терапевтической группы. Эта форма групповой арт-терапии позволяет:

• экономить материальные и кадровые ресурсы;

• проводить краткосрочную и среднесрочную арт-терапию, что в наибольшей степени соответствует условиям дневного стационара;

• более гибко и четко обозначать задачи и темы, а также лучше структурировать ход работы;

• задействовать разные факторы лечебно-коррекционного воздействия для обеспечения наибольшей эффективности арт-терапии;

• включать в группу пациентов с различными видами психических рас­стройств, индивидуальными личностными особенностями, потребностями, эмоционально-волевыми, познавательными и коммуникативными возмож­ностями, разным социальным и культурным опытом и т. д.

Немаловажным было и то, что данная форма групповой арт-терапии, отлича­ясь сравнительно высокой структурированностью работы и директивностью пси­хотерапевта, в большей степени отвечает характерной для отечественных государ­ственных психиатрических учреждений институциональной культуре и ожидани­ям самих пациентов.

Кроме того, две другие формы групповой арт-терапии имели бы в данных условиях ряд существенных недостатков. Так, студийный подход требует иного оснащения, которое в существующих условиях вряд ли могло быть обеспечено. Студийный поход также ограничивает круг участвующих, требует гораздо более продолжительной работы и не позволяет задействовать ряд существенных для до­стижения положительных эффектов арт-терапии факторов.

Динамический подход предполагает более узкие показания, а потому его при­менение существенно ограничивало бы число участвующих в групповой арт-тера­пии пациентов. Помимо этого, данный вид групповой арт-терапии приводит в определенное противоречие с институциональной культурой психиатрического учреждения и ожиданиями большинства пациентов, что может быть чревато воз­никновением дополнительных сложностей.

Исходя из оценки особенностей тематических арт-терапевтических групп, ожи­далось, что в ходе занятий будут проявляться разные лечебно-коррекционные фак­торы. Поскольку планировалась работа со смешанными группами, предполагалось использовать гибкий подход, позволяющий дифференцировать психотерапевти­ческие вмешательства в группе непосредственно в ходе самой работы, ориентиру­ясь на своеобразие реакций разных больных. Так, например, предполагалось, что для разных пациентов на разных этапах арт-терапевтического процесса психоте­рапевт будет выступать в различной роли (Луззатто, 2000). Для больных, облада­ющих сравнительно развитой способностью к осознанию своих чувств и потреб­ностей, понимающих содержание рисунков, он мог бы выступать в роли партнера, вовлекая больных в разные виды вербальной обратной связи и способствуя акти­визации у них «внутреннего диалога», направленного на лучшее осознание ими своего внутреннего мира и системы отношений.

Для других пациентов, проявляющих значительный интерес к самостоятельной художественной работе, но обладающих ограниченной способностью и желанием вербализовать свои переживания, психотерапевт мог выступать преимуществен­но в роли «молчаливого свидетеля», оказывая им эмоциональную и техническую поддержку, давая их работам эстетическую оценку.

Для третьей категории пациентов, испытывающих в связи с арт-терапевтической работой определенные затруднения, неспособных к созданию законченных художественных образов и не придающих им какого-либо субъективного значе­ния, психотерапевт мог бы выполнять функции фасилитатора, структурируя дея­тельность участников группы и помогая им развить способность к более продук­тивной работе.

Несмотря на относительную структурированность арт-терапевтической рабо­ты при использовании тематического подхода и наличие определенных общих правил поведения пациентов, ее демократичная атмосфера и высокая терпимость к индивидуальным особенностям членов группы позволяют психотерапевту дей­ствовать гибко и в случае необходимости использовать в отношении разных паци­ентов различные роли и виды интервенций.

С учетом смешанного характера групп можно было также предполагать, что достигаемые в процессе арт-терапии положительные результаты будут опреде­ляться не только особенностями самого метода и условиями его применения, но и индивидуальными особенностями пациентов. Так, в одних случаях более вероят­ным могло быть достижение лишь немедленных или временных эффектов лече­ния симптоматического уровня. В других случаях возможным становилось дости­жение более продолжительных результатов арт-терапии, связанных с устойчивой психосоциальной компенсацией. Таким образом, при формулировании задач ис­пользования арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами учитывались возможности и тех и других пациентов.

Очень важным с точки зрения планирования арт-терапевтической работы и прогнозирования ее результатов было признание необходимости дифференцированного характера вмешательств на разных этапах работы. При этом принималось во внимание наличие в арт-терапевтическом процессе ряда взаимосвязанных эта­пов, характеризующихся разным типом реакций пациентов, их взаимоотношении друг с другом и с психотерапевтом (см. предыдущие части книги).

Кроме того, существенной представлялась постановка задач на каждом этапе работы, поскольку «четкая формулировка задач и применение специфических стратегий позволяет достичь хороших результатов, чего не позволяют добиться менее структурированные вмешательства» (Каллиас, 2001).

И наконец, предполагалось, что устойчивость положительных результатов ра­боты во многом зависит от того, какое внимание будет уделено развитию у членов группы инициативы и самостоятельности, а также личностно-значимых потреб­ностей и навыков, позволяющих достичь генерализации психотерапевтических изменений и устанавливать контакты за пределами арт-терапевтической группы. Как отмечает Каллиас (2001), «опыт свидетельствует о гораздо большей эффектив­ности вмешательств, направленных на развитие собственных умений и навыков клиентов... по сравнению с такими вмешательствами, когда клиент ставится в пол­ную зависимость от психотерапевта». С учетом этого на завершающем этапе рабо­ты использовались специальные вмешательства, направленные на генерализацию и поддержание достигнутых изменений в состоянии и системе отношений паци­ентов.

Наблюдение за ходом групповой арт-терапевтической работы позволяет кон­статировать действие разнообразных факторов и механизмов психотерапевтиче­ских изменений, включая прежде всего такие глобальные факторы, как фактор художественной экспрессии, фактор психотерапевтических отношений (внутри-групповых, коммуникативных процессов и отношений), фактор интерпретации и вербальной обратной связи. В то же время обращает на себя внимание своеобра­зие проявления основных факторов и процессов психотерапевтических изменений при работе с психиатрическими пациентами. Ниже описываются некоторые осо­бенности проявления различных психотерапевтических факторов, отмеченных в работе с психиатрическими пациентами. Каждая из них иллюстрируется приме­рами из клинической практики.

Фактор художественной экспрессии

На основании наблюдений за работой психиатрических пациентов в условиях тематической арт-терапевтической группы можно отметить, что, хотя характер и способы художественной экспрессии больных в ходе арт-терапевтической работы в целом изменялись, динамика этих изменений была сравнительно невысокой. Так, этап непосредственного отреагирования больными своих потребностей и пережи­ваний в поведении и работе с материалами был проявлен слабо. С самого начала пациенты стремились жестко контролировать изобразительный процесс. Это про­являлось в использовании ими преимущественно плотных материалов (каран­дашей). Лишь спустя продолжительный период (как правило, более месяца) они могли перейти к использованию менее плотных материалов (акварельных и гуашевых красок).

Пациенты предпочитали работать в рамках четко обозначенных тем и задании и испытывали замешательство, если им предлагались менее структурированные техники, предполагающие большую степень спонтанности, а также тематической и ролевой неопределенности. Путем использования некоторых специальных ин­тервенций (главным образом техник «разогрева») удавалось лишь незначительно повысить спонтанность больных.

Стремление больных жестко контролировать изобразительный процесс, по-ви­димому, выполняло защитную функцию, помогая им дистанцироваться от слож­ных и неприятных ситуаций и переживаний, а также более четко обозначать лич­ные границы.

Эти специфические черты изобразительной деятельности многих психиатри­ческих пациентов могут быть связаны с различными причинами: постпроцессуаль­ными изменениями личности или индивидуальными характерологическими осо­бенностями; приемом психотропных препаратов; особенностями институциональ­ной культуры, а также ожиданиями персонала и самих пациентов. Следует учитывать, что большая часть больных участвовала в арт-терапии на стадии ремис­сии или ее становления, когда острые проявления психического заболевания бла­годаря фармакотерапии были нивелированы и больные могли более или менее успешно контролировать свои чувства и потребности.

Характерная для дневного стационара и психиатрического учреждения в целом жесткая регламентация поведения пациентов и их ориентация на ожидания пер­сонала (связанные с тем, каким должен быть пациент, находящийся в состоянии ремиссии), конечно же, не способствовали спонтанности и естественности пове­дения больных. Не исключено, что некоторые пациенты опасались, что если они будут вести себя в ходе арт-терапевтических занятий более свободно, им могут усилить или продлить лечение.

Кроме того, в период арт-терапевтической работы многие из них принимали высокие дозы психотропных препаратов, оказывающих тормозящее воздействие на моторику и психические процессы. Необходимо было оценить как положитель­ное, так и отрицательное влияние психофармакотерапии на процесс арт-терапев­тической работы. В частности, принимались во внимание описанные Роденхаузером (Коёеппаизег, 1989) эффекты приема психотропных препаратов. К положи­тельным эффектам он относит повышение способности пациента к контролю над своими чувствами, повышение его уверенности в себе, снижение восприимчиво­сти к внутренним стимулам и упорядочивание поведения. Отрицательными эф­фектами, по его мнению, являются снижение ответственности пациента за свои действия и переживания, тормозящее воздействие на познавательные процессы, притупление аффектов и стигматизация. Роденхаузер также отмечает, что, хотя прием психотропных препаратов может способствовать улучшению коммуника­ции больного с окружающими, психофармакотерапия может в то же самое время оказывать на нее негативное влияние, в частности, за счет снижения самодирективности и мотивации пациента.

Характерная для многих арт-терапевтов установка на фасилитацию эмоцио­нальной экспрессии пациентов в ходе их изобразительной работы приходит в про­тиворечие с установкой большинства психиатров на подавление и сдерживание аффективных проявлений пациентов путем использования фармакотерапии и бихевиоральных методов.

Можно констатировать, что проведение арт-терапии на фоне приема психо­тропных препаратов оказывает заметное влияния как на художественную экспрес­сию пациентов, так и на внутригрупповые коммуникативные процессы, повышая степень контроля пациентов над изобразительной деятельностью и коммуникаци­ей. И хотя снижение дозы психотропных препаратов у некоторых больных могло бы привести к повышению эффективности арт-терапии, представлялось нецеле­сообразным вмешиваться в процесс медикаментозного лечения пациентов, учиты­вая высокую вероятность появления у них в этом случае психотической продук­ции и усиления поведенческих и аффективных нарушений, а также возможность конфронтации с установками большинства медицинских работников.

Таким образом, связанное с различными причинами стремление больных жест­ко контролировать изобразительный процесс ограничивало действие фактора ху­дожественной экспрессии, однако чрезмерное побуждение членов группы к спон­танности могло бы оказаться контрпродуктивным. Вместе с тем многие пациен­ты, в том числе имеющие длительный психиатрический стаж, спустя некоторое время после начала проведения с ними арт-тераиевтической работы оказывались способными к использованию малоструктурированных техник и менее плотных изобразительных материалов. Об этом, в частности, свидетельствуют работы, вы­полненные в технике монотипии.

Значение фактора художественной экспрессии в достижении положительных эффектов арт-терапии было особенно велико у тех пациентов, у которых наблю­дались трудности в установлении тесного вербального контакта с другими члена­ми группы и психотерапевтом. Некоторые из них увлеченно работали над созда­нием индивидуальных рисунков, нередко отличающихся высокими эстетически­ми достоинствами. При объяснении же содержания своей продукции в ходе сессий эти больные обычно испытывали трудности. Попытки их вовлечения в те или иные виды совместной деятельности оказывались, как правило, малопродуктивными. Можно сделать вывод о том, что индивидуальная художественная деятельность таких больных, ориентированная на создание эстетически значимой продукции, отвечает их потребностям, в частности потребности в укреплении личных границ и поддержке их хрупкого или аморфного «Я» посредством получения прямой эмо­циональной поддержки со стороны психотерапевта и группы. Этому же способ­ствует подчеркивание эстетической ценности создаваемых ими художественных работ. В этом случае роль психотерапевта может заключаться в создании опти­мальных условий для самостоятельной работы таких пациентов (даже если речь идет о групповой арт-терапии), где они были бы ограждены от нежелательного вмешательства окружающих в их личное «пространство». Целесообразно оказы­вать им помощь технического характера и постепенно, с осторожностью, вовлекать в различные виды вербальной обратной связи и иные формы работы на основе со­зданных художественных образов. Определенное значение для таких пациентов может иметь и экспонирование работ, способствующее эмоциональной поддерж­ке и повышению самооценки.

Значительную роль для таких пациентов может иметь фактор психотерапевти­ческих отношений и поддержка со стороны других членов группы. Однако если отсутствуют условия для их самостоятельной работы и получения поддержки за пределами арт-терапевтической группы (что вполне вероятно, с учетом ограничен­ных коммуникативных возможностей таких пациентов), у них может формиро­ваться зависимость от психотерапевта и других членов группы, в связи с чем та­ким пациентам может требоваться длительная помощь.

Клинический пример. Одним из примеров такого рода может быть участие в арт-терапевтической работе пациентки по имени Анна (28 лет, диагноз «шизофрения, простая форма», инвалид II группы). Анна наблюдалась врачом диспансера с 18 лет, многократно лечилась в психиатрической больнице и в дневном стацио­наре. Причиной помещения в больницу или направления в дневной стационар яв­ляются бессонница и хаотичное поведение. Имеют место постпсихотические из­менения личности в форме нарушения мышления и снижения аффектов, а также ограниченная социальная адаптивность. Трудового стажа Анна не имеет, прожи­вает с матерью, от которой полностью зависит. Время от времени Анна посещает лечебно-трудовые мастерские, однако в силу объективных трудностей в обеспече­нии больных работой, крайне низкой оплаты и малоинтересного характера дея­тельности работа Анны в лечебно-трудовых мастерских не носит систематическо­го характера. Круг общения ограничен главным образом матерью и ее знакомыми. Мать больной проявляет большое участие в ее судьбе и пытается вовлечь дочь в разные виды деятельности (поездки за город, посещение выставок и концертов, чтение художественной литературы), а также ищет возможность для того, чтобы Анна смогла, помимо приема лекарств и посещения лечебно-трудовых мастерских, получать какие-либо дополнительные виды социальной или психотерапевтиче­ской помощи. Анна — пассивно-подчиняемая, но иногда начинает проявлять не­гативизм, из-за чего врач лечебно-трудовых мастерских повышает ей дозу лекарств или направляет ее в дневной стационар.

К предложению включиться в работу арт-терапевтической группы Анна и ее мать отнеслись положительно. С небольшими перерывами (связанными с закры­тием дневного стационара на лето) Анна посещала группу около двух лет. Пере­ехав затем с матерью в другой район, Анна обратилась к психотерапевту с просьбой разрешить ей посещать арт-терапевтическую группу по прежнему месту житель­ства, однако из-за того что добираться в диспансер из другого района несколько раз в неделю Анне оказалось слишком тяжело, она прекратила занятия в группе.

Работа Анны в арт-терапевтической группе в какой-то мере уже отражена в приведенных выше описаниях группового процесса. Анна неизменно выполняла все предлагаемые упражнения и задания, хотя из-за нарушений мышления и оп­ределенной торпидности психических процессов, связанной, в частности, с при­емом психотропных препаратов, часто не успевала укладываться во временные рамки. Инициативы в группе не проявляла, держалась незаметно и предпочитала работать обособленно от других. О своих работах рассказывала скупо и сбивчиво. Кроме того, из-за нарушений мышления и торпидности воспринимать ее речь дру­гим членам группы было сложно. Иногда, особенно когда это предлагал психотерапевт, брала свои рисунки домой для того, чтобы их закончить или описать. Тек­сты, написанные Анной дома, нередко оказывались довольно содержательными и художественно выразительными. Их обсуждение, однако, было малопродуктив­ным и не приводило к заметным результатам.

Тем не менее работа Анны в арт-терапевтической группе сопровождалась и оп­ределенными положительными эффектами. Так, поведение и изобразительная де­ятельность Анны постепенно становились более упорядоченными и продуктивны­ми, она стала более активно участвовать в обсуждениях. Было видно, что получе­ние положительной оценки со стороны психотерапевта и других членов группы, а также тот факт, что ее в группе принимают, были для нее очень значимы.

Первоначально державшаяся чрезвычайно скованно, Анна постепенно стала более естественной и открытой и даже смогла установить более тесный контакт с отдельными членами группы — в частности, с другой молодой пациенткой по име­ни Юлия.

Как уже отмечалось, при содействии матери в период работы в арт-терапевти­ческой группе Анна поступила в цех художественной росписи и начала ее осваи­вать. Хотя больная обычно говорила, что у нее «средние способности к рисова­нию», рисунки Анны и ее отношение к разным видам творческих занятий, в част­ности к художественным описаниям, говорили об очевидной склонности к этим видам деятельности.

При использовании техник совместного рисования, особенно малоструктури­рованных, Анна испытывала затруднения и заявляла, что не знает, как ей себя ве­сти. Проявляла повышенную зависимость от психотерапевта и других членов группы. При завершении работы какой-либо группы (в связи с выпиской большин­ства ее членов из дневного стационара, летним закрытием дневного стационара) через некоторое время просила включить ее в новую группу.

Выше уже рассматривался текст отчета Анны о наиболее значимых для нее ре­зультатах арт-терапии (пример 1). В качестве примеров ее изобразительной про­дукции и художественного описания можно привести созданную в технике мо­нотипии композицию под названием «Туман над болотом» (рис. 18) с коммен­тарием.