Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ДД орг.шумов сердца.doc
Скачиваний:
9
Добавлен:
16.08.2019
Размер:
133.12 Кб
Скачать

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

имени Н.Н. БУРДЕНКО Минздравсоцразвития России»

кафедра госпитальной терапии с курсом

ревматологии и профпатологии ИПМО

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой

________________Проф. Минаков Э.В.

« _____» ____________ 2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ

ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Дифференциальный диагноз органических и функциональных шумов сердца

Факультет – лечебный

Курс – 6

Цикл – ревматология

Составитель: асс. Фурсова Е.А.

Тема занятия: Дифференциальный диагноз органических и функциональных шумов сердца.

Цель занятия:

студент 6 курса должен научиться интерпретировать характер шума, выслушиваемого в сердце: систолический или это диастолический шум. Затем определить характер данного шума, является ли он грубым, органическим или мягким функциональным шумом. Студент должен хорошо ориентироваться в гемодинамических основах возникновения систолического и диастолического шума, а также знать, что органические шумы возникают при приобретенных и врожденных пороках клапанов сердца, дефектах перегородок, аномалии развития крупных сосудов (стеноз или другая аномалия), органических поражениях мышцы сердца. Функциональные шумы возникают при отсутствии грубой патологии в клапанном аппарате сердца или крупных сосудах. Причины их возникновения связаны с рядом функциональных моментов: изменений характера гемодинамики в связи с возрастом, тонуса капиллярных мышц, скорости кровотока, расширения полостей сердца, наличия анемии, изменения вязкости крови и т.д.)

В результате занятия студент должен знать: Физиология развития сердечно – сосудистой системы в детском, юношеском возрасте, знание формирования тонов и шумов в сердце на основе изучения их образования в норме и при патологии сердца и сосудов.

В результате занятия студент должен приобрести и совершенствовать следующие практические навыки:

  1. Уметь провести аускультацию сердца.

  2. Знать точки выслушивания над областью сердца (точки проекции клапанов на область грудной клетки).

  3. Уметь читать ФКГ (где расположены тоны и шумы).

  4. Уметь читать рентгенограммы сердца (в прямой и косых проекциях).

Мотивация темы занятия: усовершенствование теоретических знаний и практических умений по теме: Дифференциальный диагноз органических и функциональных шумов сердца.

Теория занятия

  1. Шумы сердца - звуки, образованные колебаниями, частоты которых не связаны между собой какими-либо правильными соотношениями. Шумы сердца обусловлены, как правило, турбулентным движением крови в течение периода или нескольких периодов сердечного цикла. Шумы обычно продолжительнее тонов, часто образованы колебаниями более высокой частоты, достигающей порядка 400-1000 Гц.

  2. Анализ шума.

  • фаза возникновения: систола, диастола, систоло-диастолический промежуток.

  • эпицентр шума

  • характер шума (изгнания, регургитации)

  • интенсивность и тембр

  • проведение

  • состояние тонов сердца (усиление, ослабление, акценты, раздвоение 3 и 4 тонов).

  • дополнительные звуки: звук открытия митрального клапана, внутри систолический щелчок

  • оценка ритма

  1. Дополнительные методы диагностики при шумах сердца.

  • ЭКГ, ФКГ, сфигмография

  • ЭхоКГ с доплерографией

  • рентгенография грудной клетки, в том числе с контрастированием пищевода

  • ангиокардиография, зондирование полостей сердца

  1. Основные шумы сердца

  • систолический шум изгнания

  • органический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты

  • неорганический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты

  • систолический шум изгнания при коарктации аорты

  • систолический шум изгнания при аневризмах крупных сосудов

  • систолический шум изгнания при стенозе устья легочной артерии

  • систолический шум изгнания при стенозах артерий

  • систолический шум регургитации

  • органический систолический шум регургитации при митральной недостаточности

  • систолический шум регургитации при относительной митральной недостаточности

  • систолический шум регургитации при синдроме пролабирования митрального клапана

  • систолический шум регургитации при трикуспидальной недостаточности

  • Диастолический шум изгнания

  • диастолический шум митрального стеноза

  • диастолический шум "ложного" митрального стеноза

  • диастолический шум при трикуспидальном стенозе

  • диастолический шум "ложного трикуспидального стеноза

  • Диастолический шум регургитации

  • диастолический шум при аортальной недостаточности

  • диастолический шум при недостаточности пульмонального клапана

  • Систолодиастолические шумы

  • систолодиастолический шум при открытом артериальном протоке

  • систолодиастолический шум при артериовенозной аневризме легких

  • систолодиастолический шум при коарктации аорты

  • Шумы сердца, не связанные с поражением клапанного аппарата сердца и сосудов (экстракардиальные шумы)

  • шум трения перикарда

  • кардиопульмональные шумы

  • Акцидентальные шумы

  • Функциональные шумы

Дифференциальная диагностика функционального и органического систолических шумов

Признак

Функциональный

Органический

Место лучшего выслушивания

Над легочной артерией

В области верхушки сердца

Изменчивость шума

Характерна

Мало характерна

Проводимость шума

Дующий, нежный, мягкий

Грубый, громкий, нередко музыкальный

Ортопроба

Не проводится

Проводится в подмышечную область и на основание сердца

Проба с физической нагрузкой

Ослабевает

Не ослабевает

Проба с обзиданом

При снижении тонуса СНС и сосочковых мышц – ослабевает, при повышении тонуса папиллярных мышц - усиливается

Интенсивность меняется мало, иногда усиливается

Вдыхание амилнитрита

При гипертонусе папиллярных мышц – ослабевает, при гипотонусе - усиливается

Интенсивность не изменяется

ФКГ

Не связан с I тоном, изменчив; непостоянен, слабо выражен

Связан с первым тоном, занимает всю систолу или ее большую часть, хорошо выражен, постоянен

Хронокарта занятия:

Учебное время – 5 академических часов (225 мин)

номер

содержание

продолжительность

1

Посещение утренней врачебной конференции

15 мин

2

Контроль исходного уровня знаний, тестовый контроль

20 мин

3

Разбор теоретического материала занятия

35 мин

4

Практическая работа студентов

60 мин

5

Клинический обход - разбор по теме занятия

40 мин

6

Заслушивание рефератов по теме занятия

20 мин

7

Контроль полученных знаний, решение ситуационных задач

30 мин

8

Подведение итогов, задание на следующее занятие (в т. ч., и на самостоятельную работу)

5 мин

Оборудование занятия: таблицы, фонокардиограммы, эхокардиограммы, электрокардиограммы.

План занятия:

1.Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах и предшествующих темах данной дисциплины - 10 тестовых заданий.

2. Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу коррекция усвоенного материала - устно-речевой опрос.

3. Практическая работа студентов. Уметь провести перкуссию, аускультацию сердца.

Уметь читать рентгенограммы сердца, ЭХО кардиограммы, ФКГ, ЭКГ, клинические, биохимические, иммунологические анализы.Знать особенности аускультативной картины при митральной недостаточности, стеноза устья аорты, недостаточности 3-х створчатого клапана.Провести дифференциальный диагноз пороков с систолическим шумом.

4. Заслушивание рефератов, подготовленных по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

5. Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме – 15 тестовых заданий.

6. Решение ситуационных задач – (2-х задач).

7. Задание на следующее занятие: « Дифференциальная диагностика приобретенных пороков сердца с систолическим шумом».

Список основной и дополнительной литературы:

Список основной литературы:

1. Мартынов А.И. Внутренние болезни. Т.1., Т. 2 / А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев – М.: Медицина, 2001. – 1200 с.

Список дополнительной литературы:

  1. Ильичева О.Е. Актуальные вопросы ревматологии: учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / О.Е. Ильичева, У.В. Харламова; под ред. В.В. Белова.-Челябинск, 2009.-165 с.

  2. Наумов, А.В. Как повысить безопасность и эффективность «антиартрозной терапии» у пациентов с соматической патологией / А.В. Наумов, А.Л. Верткин, О.И, Мендель и др. // Русский медицинский журнал. – 2007. – Т.15, № 26. – С. 2012 – 2019.

  3. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 288 с.

  4. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 720 с.

  5. Белов, Б.С. Профилактика ревматической лихорадки: современность и взгляд в будущее / В.С. Белов, Т.П. Гришаева // Русский медицинский журнал. – 2007. – Т.15, № 26. – С. 2012 – 2019.

  6. Горбаченков А.А. Клапанные пороки: митральные, аортальные, сердечная недостаточность / А. А. Горбаченков, Ю. М. Поздняков. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 109 с.

  7. Ильичева, О.Е. Актуальные вопросы ревматологии: учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / О.Е. Ильичева, У.В. Харламова; под ред. В.В. Белова.-Челябинск, 2009.-165 с.

  8. Малахов А.Б. Системная склеродермия: современные аспекты проблемы / А.Б. Малахов, В.Г. Давтян, Н.А, Геппе и др. // Consilium-medicum. – 2006. – Т.8, № 6. – С.

  9. Наумов А.В. Как повысить безопасность и эффективность «антиартрозной терапии» у пациентов с соматической патологией / А.В. Наумов, А.Л. Верткин, О.И, Мендель и др. // Русский медицинский журнал. – 2007. – Т.15, № 26. – С. 2012 – 2019.

Приложение

ТЕСТЫ исходного уровня знаний

1. КЛАПАННАЯ МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДИАГНОСТИРУЕТСЯ В СЛУЧАЕ:

  1. расширения полости левого желудочка и фиброзного кольца при гемодинамических перегрузках;

  2. неполного смыкания створок митрального клапана вследствие их органического изменения;

  3. дисфункции папиллярных мышц;

  4. разрыва хорды;

  5. кальциноза клапанного кольца в пожилом возрасте.

2. КАКИЕ СИМПТОМЫ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ АУСКУЛЬТАТИВНОЙ КАРТИНЫ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА?

  1. систолический шум у основания сердца;

  2. хлопающий I тон;

  3. мезодиастолический шум;

  4. систолический шум на верхушке.

3. КАКОЙ СИМПТОМ ОБЪЕДИНЯЕТ ТАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КАК АНЕМИЯ, ТИРЕОТОКСИКОЗ, ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА, РАЗРЫВ ПАПИЛЛЯРНЫХ МЫШЦ, РЕВМАТИЧЕСКИЙ МИТРАЛЬНЫЙ ПОРОК?

  1. диастолический шум на верхушке;

  2. систоло-диастолический шум;

  3. шум Флинта;

  4. систолический шум на верхушке;

  5. шум Грехема-Стилла.

4. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРИЗНАКОВ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?

  1. пульсация печени;

  2. астеническая конституция;

  3. увеличение сердца влево;

  4. систолическое дрожание во II межреберье справа;

  5. дрожание у левого края грудины.

5. КАКОЕ ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ ПОЛОЖЕНИЙ ВЕРНО В ОТНОШЕНИИ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?

  1. всегда ревматической этиологии;

  2. пролапс митрального клапана – самая частая причина неревматической митральной недостаточности;

  3. первый тон на верхушке усилен.

6. ЕСЛИ У БОЛЬНОГО ИМЕЕТСЯ ПОЗДНИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ВЕРХУШКЕ И ПОЗДНИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК, ВЫ МОЖЕТЕ ЗАПОДОЗРИТЬ:

  1. митральный стеноз;

  2. митральную недостаточность ревматической этиологии;

  3. сочетанный митральный порок;

  4. пролапс митрального клапана;

  5. разрыв сухожильных хорд.

7. КАКОЕ ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ ПОЛОЖЕНИЙ ВЕРНО В ОТНОШЕНИИ СИНДРОМА ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА?

  1. чаще выявляется у молодых женщин;

  2. обусловлен миксоматозной дегенерацией соединительной ткани;

  3. встречается при синдроме Марфана;

  4. всегда определяется митральной регургитацией;

  5. правильно 1, 2, 3.

    1. Двумерная ЭХОКГ абсолютно информативна при:

    1. всех видах миокардитов;

    2. всех клапанных пороках;

    3. всех врожденных пороках сердца;

    4. нейроциркуляторной дистонии.

9. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ:

1) увеличение полости левого желудочка

2) увеличение давления в левом предсердии

3) увеличение сердечного выброса

4) снижение давления в левом желудочке

10. НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ СТЕНОЗА ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) увеличение левой границы сердца

2) facies mitrales

3) наличие мерцательной аритмии

4) наличие "щелчка открытия" митрального клапана

5) сглаженность талии сердца при рентгенологическом исследовании

ТЕСТЫ конечного уровня знаний

1. ОСЛАБЛЕНИЕ 1-ГО ТОНА НАБЛЮДАЕТСЯ, КАК ПРАВИЛО, ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ПОРОКАХ СЕРДЦА, КРОМЕ:

1) недостаточности митрального клапана

2) недостаточности трехстворчатого клапана

3) недостаточности аортального клапана

4) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия

5) аортального стеноза

2. ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ:

1) иррадиирует в левую подмышечную область

2) лучше выслушивается в положении на правом боку

3) сопровождается третьим тоном

4) лучше выслушивается в положении на левом боку в фазе выдоха

5) лучше выслушивается в вертикальном положении

3. ДЛЯ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ХАРАКТЕРНЫ ВСЕ ПРИЗНАКИ, КРОМЕ:

1) хлопающий первый тон на верхушке

2) систолический шум на верхушке

3) увеличение границ сердца влево

4) снижение сердечного выброса

4. У ПАЦИЕНТА С ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДИАГНОЗОМ МИТРАЛЬНОГО ПОРОКА СЕРДЦА БЫЛ ВЫЯВЛЕН СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА. КАКОЙ МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВЕН ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ДИАГНОЗА ПОРОКА СЕРДЦА?

1) ЭКГ

2) эхокардиография

3) рентгеноскопия грудной клетки

4) исследование крови на титры антистрептококковых антител

5) ни один из перечисленных методов

5. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА МОЖЕТ РАЗВИВАТЬСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ:

1) ревматизма

2) инфаркта миокарда

3) травмы грудной клетки

4) инфекционного эндокардита

5) всех вышеперечисленных заболеваний

6. ЩЕЛЧОК ОТКРЫТИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА:

  1. возникает через 0,06-0,12 сек после закрытия аортальных клапанов;

  2. характерен для митральной недостаточности;

  3. характерен для аортального стеноза;

  4. лучше всего выслушивается в точке Боткина.

7. ШУМ ФЛИНТА ОБУСЛОВЛЕН:

  1. относительной митральной недостаточностью;

  2. относительным митральным стенозом;

  3. высокой легочной гипертензией, относительной недостаточностью клапана легочной артерии.

8. ШУМ ГРЭХЕМА-СТИЛЛА ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ:

  1. пролапса митрального клапана;

  2. митрального стеноза;

  3. ХНЗА;

  4. аортальной недостаточности.

9. КАКОЙ СИМПТОМ ОБЪЕДИНЯЕТ ТАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КАК АНЕМИЯ, ТИРЕОТОКСИКОЗ, ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА, РАЗРЫВ ПАПИЛЛЯРНЫХ МЫШЦ, РЕВМАТИЧЕСКИЙ МИТРАЛЬНЫЙ ПОРОК?

  1. диастолический шум на верхушке;

  2. систоло-диастолический шум;

  3. шум Флинта;

  4. систолический шум на верхушке;

10. ОДНОЙ ИЗ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ АНОМАЛИЙ ПРИ СТЕНОЗЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ЯВЛЯЕТСЯ:

  1. увеличенное наполнение левого желудочка;

  2. увеличенное давление в левом предсердии;

  3. увеличенный сердечный выброс;

  4. снижение давления в правом желудочке;

  5. градиент давления между левым желудочком и аортой.

11. КАК ИЗМЕНЯЕТСЯ ПРЕСИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ У БОЛЬНЫХ МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ?

  1. значительно усиливается;

  2. незначительно усиливается;

  3. не изменяется;

  4. исчезает;

  5. уменьшается.

12. АУСКУЛЬТАТИВНЫМИ ПРИЗНАКАМИ СОЧЕТАННОГО АОРТАЛЬНОГО ПОРОКА С ПРЕОБЛАДАНИЕМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЮТСЯ:

  1. ослабление I и II тонов сердца;

  2. четвертый тон;

  3. аортальный тон изгнания;

  4. систолический и протодиастолический шум;

  5. все перечисленное.

13. КАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОГУТ ПРИВЕСТИ К НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА?

  1. ревматизм;

  2. инфекционный эндокардит;

  3. сифилис;

  4. атеросклероз аорты;

  5. все перечисленное.

14. БОЛЬНОЙ 52 ЛЕТ С РЕВМАТИЧЕСКИМ ПОРОКОМ СЕРДЦА, С КЛИНИКОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ПРИ ОСМОТРЕ ВЫЯВЛЕНО: СИСТОЛИЧЕСКИЙ И ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМЫ В ТОЧКЕ БОТКИНА И ВТОРОМ МЕЖРЕБЕРЬЕ СПРАВА. СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ГРУБОГО ТЕМБРА, ПРОВОДИТСЯ В ЯРЕМНУЮ ЯМКУ И СОННУЮ АРТЕРИЮ. ПАЛЬПАТОРНО ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДРОЖАНИЕ ВО ВТОРОМ МЕЖРЕБЕРЬЕ СПРАВА ОТ ГРУДИНЫ. I И II ТОНЫ ОСЛАБЛЕНЫ. ВЫСТАВЛЕН ДИАГНОЗ СОЧЕТАННОГО ПОРОКА. КАКИЕ ПРИЗНАКИ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА?