Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
документация.doc
Скачиваний:
57
Добавлен:
15.08.2019
Размер:
1.46 Mб
Скачать

Анкетные данные

Фамилия, имя ребенка _________________________________________________________________________

Дата рождения ____________________ Возраст на 1.09._____г. ______________________________________

Домашний адрес ______________________________________________________________________________

Из какого ДОУ поступил _______________________________________________________________________

(№ ДОУ, район)

Дата поступления в речевую группу _____________Протокол № __________ принят на срок ______________

Диагноз медико-педагогической комиссии ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Сведения о родителях

Мать_________________________________________________________________________________________

(возраст при рождении ребенка)

Отец_________________________________________________________________________________________

(возраст при рождении ребенка)

Жалобы родителей ____________________________________________________________________________

Данные о речевых нарушениях у родителей и родственников _________________________ _____________________________________________________________________________________________

Братья, сестры ________________________________________________________________________________

Взаимоотношения _____________________________________________________________________________

Анамнез

Наследственные заболевания ___________________________________________________________________

Возраст матери при рождении ребенка ___________ От какой беременности ребенок ___________________

Протекание беременности (токсикоз 1, 2 половины; падения, травмы, психозы, хронические соматические заболевания, инфекции) ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные) _________________________________

Стимуляция родов (механическая, химическая, электростимуляция) __________________________________

Когда закричал ребенок ________________________________________________________________________

Наблюдалась ли асфиксия (белая, синяя) __________________________________________________________

Резус-фактор (отриц., положит., совместимый)_____________ Вес ____________ Рост ___________________

Первое кормление на ____________________вскармливание _________________________________________

Как взял грудь _________________ Как сосал ______________________________________________________

Наблюдались ли срыгивания, поперхивания _________________ Грудное вскармливание до ______________

Когда выписались из роддома _______________ Если задержались, то почему __________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________