1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. На основании каких дополнительных лабораторных методов исследования можно уточнить накопительно-эвакуаторную функцию почек?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Какие дополнительные инструментальные методы исследования могут послужить для постановки правильного диагноза?

5. Каков клинический диагноз?

6. Какова лечебная тактика и возможные исходы заболевания?

Эталон ответа:

1. Гинекологический пузырно-влагалищный свищ.

2. Анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга.

3. Мочеточниково-влагалищный свищ, недержание мочи при напряжении.

4. Цистоскопия позволит выявить наличие свищевого отверстия. Вагинография позволит визуализировать заброс контрастного вещества из полости влагалища в мочевой пузырь.

5. Гинекологический пузырно-влагалищный свищ.

6. Фистулопластика трансвагинальным доступом с предварительной катетеризацией устья правого мочеточника. Исходами заболевания могут быть: рецидив свища, хронический цистит.

Задача 9

Больная Я., 78 лет, поступила в клинику в экстренном порядке с жалобами на распирающие боли над лоном, чувство переполнения мочевого пузыря, невозможность самостоятельного мочеиспускания, отсутствие акта дефекации в течение 5 суток. При первичном осмотре выявлена острая задержка мочеиспускания, явления кишечной непроходимости.

Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы возникли после резкого переохлаждения за четверо суток до обращения. Больной неоднократно выполнялись катетеризации мочевого пузыря для эвакуации мочи.

Объективно: состояние тяжелое, пациентка возбуждена, беспокойна; отмечается бледность кожных покровов. Температура тела 39,4 °С. Со стороны лёгких ЧД 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 140 ударов в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, при пальпации напряжен. Отмечается разлитая болезненность во всех отделах живота, наличие перитонеальной симптоматики. Умеренная гиперазотемия (мочевина 12,3 ммоль/л, креатинин 147 мг%). В связи с этим экскреторная урография не выполнялась. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости – горизонтальные уровни жидкости в просвете петель толстого кишечника. При ультразвуковом исследовании: билатеральная пиелокаликоэктазия (лоханки до 3,5, чашечки – до 1 см). Мочевой пузырь больших размеров, стенки его истончены, остаточной мочи - до 500 мл.

При гинекологическом осмотре: влагалище рожавшей женщины. Выраженные явления атрофического кольпита, выделения скудные. Шейка матки чистая, зев щелевидный. При калибровке уретра проходима для бужа № 30 Ch.

При цистоскопии – выраженные воспалительные изменения слизистой и множественные кровоизлияния вследствие неоднократных катетеризаций.

Больной установлен уретральный катетер и начата комплексная противовоспалительная терапия. На вторые сутки с момента поступления на фоне прогрессирующей азотемии, явлений сердечно-сосудистой недостаточности констатирована смерть пациентки.

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные инструментальные методы исследования могли бы помочь поставить правильный диагноз своевременно?

4. Была ли необходимость в каких-либо дополнительных лабораторных методах исследования. Если да, то в каких?

5. Каков клинический диагноз?

6. В чем заключались ошибки диагностики и лечебной тактики, приведшие к смерти пациентки, какая лечебная тактика была бы правильной?

Эталон ответа:

1. Разрыв мочевого пузыря, перитонит.

2. Острый цистит, мочевой перитонит, кишечная непроходимость.

3. Ретроградная цистография в 3 проекциях.

4. Дополнительного лабораторного обследования не требовалось.

5. Ятрогенная травма мочевого пузыря (разрыв), мочевой перитонит, кишечная непроходимость.

6. Тяжесть клинической ситуации недооценена. Не выполнено дополнительное рентгенологическое исследование мочевого пузыря, недооценена роль повторных травматичных катетеризаций в анамнезе. Больной ошибочно назначена консервативная терапия. Правильная лечебная тактика – экстренная ревизия мочевого пузыря и брюшной полости, ушивание дефекта мочевого пузыря, цистостомия, санация и дренирование брюшной полости.