Задача 6

Больная М., 43 лет, поступила в приемное отделение больницы с жалобами на интенсивные боли в правой поясничной области, потрясающий озноб с лихорадкой до 39,6 градусов Цельсия.

Анамнез: при расспросе больной удалось выяснить, что заболевание началось за 3 суток до поступления с дизурии, проявляющейся в виде учащенного болезненного мочеиспускания. Раньше таких симптомов никогда не было.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, кожные покровы сероватого цвета, влажные. Температура 38,7. Дыхание везикулярное во всех отделах, за исключением нижней доли правого легкого, где оно ослаблено. Хрипов нет. ЧД – 22 в мин. Пульс 100 ударов в 1 мин ритмичный, слабого наполнения. АД 110/60 мм. рт. ст. Тоны сердца ритмичные ясные, шумов нет. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. При поверхностной пальпации определяется активная мышечная защита в правом подреберье. В остальных отделах живот мягкий безболезненный. Кишечные шумы активные. Акт дефекации не нарушен. Ректальный осмотр без особенностей. Определяется положительный симптом Ортнера. Поясничная область визуально не изменена. Отмечается сколиоз в правую сторону в поясничном отделе. Поясничные мышцы справа напряжены, слева – без особенностей. Глубокая пальпация левой почки безболезненная, почка не пальпируется. Глубокая пальпация правой почки болезненна, почка также не пальпируется. Симптом поколачивания положительный справа, слева – отрицательный. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не увеличен. Остаточной мочи после мочеиспускания нет. Со стороны гинекологического статуса – ампутация матки в 1992 году по поводу миомы матки.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие лабораторные методы исследования могут помочь в уточнении диагноза?

4. Какие дополнительные инструментальные методы обследования могут послужить для постановки правильного диагноза?

5. Каков клинический диагноз?

6. Какие неотложные мероприятия необходимо осуществить? Какова дальнейшая тактика лечения?

Эталон ответа:

1. Острый пиелонефрит слева.

2. Указанное состояние следует дифференцировать между острой нижнедолевой правосторонней пневмонии, острым калькулезным холециститом, острым гломерулонефритом.

3. Клинический анализ крови. В лейкоцитарной формуле обращается внимание на палочкоядерный сдвиг. Общий анализ мочи (лейкоцитурия, пиурия, щелочная реакция). В биохимическом исследовании контролируются показатели азотистого обмена. Посев мочи (оценивается патогенная флора и ее чувствительность к антибиотикам)

4. Обзорная урография позволяет заподозрить или отвергнуть инородные тела в мочевых путях, экскреторная урография поможет оценить выделительную функцию почек, строение чашечно-лоханочных систем и пассаж контрастированной мочи по верхним мочевым путям. УЗИ мочевой системы – отек паренхимы почки на пораженной стороне, очаги деструкции. УЗИ органов брюшной полости позволит исключить холецистит. Рентгенография органов грудной клетки поможет исключить острую пневмонию.

5. Острый необструктивный пиелонефрит слева.

6. Госпитализация, постельный режим, массивная антибактериальная, инфузионная и противовоспалительная терапия. При неэффективности – оперативное лечение – люмботомия, ревизия забрюшинного пространства, декапсуляция почки, нефростомия.