1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные анализы следует назначить для уточнения диагноза?

3. Какие инструментальные обследования необходимо выполнить?

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

5. Укажите тактику лечения в зависимости от данных дополнительного обследования.

Эталон ответа:

1. Разрыв мочевого пузыря. Мочевой перитонит.

2. Биохимический анализ крови на уровень содержания мочевины и креатинина.

3. УЗИ органов мочевой системы, ретроградная цистография в 3х проекциях и после опорожнения мочевого пузыря с контролем количества введенной и эвакуированной жидкости, ЭКГ.

4. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, секреторная анурия, острая задержка мочи, ушиб мягких тканей живота, мерцательная аритмия, острая кишечная непроходимость.

5. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря показано выполнение экстренной операции – лапаротомии, ревизии и дренирования брюшной полости и паравезикального пространства, ушивание разрыва мочевого пузыря, дренирование мочевого пузыря. При небольшом внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возможно консервативное лечении, заключающееся в длительном дренировании мочевого пузыря уретральным катетером. Обширный внебрюшинный разрыв мочевого пузыря диктует необходимость ревизии и дренирования паравезикального пространства, ушивания разрыва мочевого пузыря, дренирование мочевого пузыря без вскрытия брюшной полости.

Задача 4

Пациент Х., 65 лет, жалуется на боли жгучего, режущего характера в левой половине живота и левом подреберье, не купирующиеся приёмом анальгина и нитроглицерина, иррадиирущие в спину и левую паховую область, тошноту, общую слабость, потливость.

Из анамнеза известно, что пациент заболел остро 6 ч назад. Боль возникла при быстрой ходьбе, сопровождалась головокружением, холодным потом, дрожью. Больной принял 2 таблетки но-шпы с кратковременным положительным эффектом, после чего вызвал скорую помощь. Пациент более 20 лет страдает мочекаменной болезнью с неоднократным отхождением мелких камней из обеих почек, 8 лет – артериальной гипертензией, ИБС, стенокардией напряжения II ФК. 2 года назад перенёс нижний инфаркт миокарда, 1 год назад диагностирована доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

При осмотре пациент возбуждён, беспокоен; отмечается бледность кожных покровов. Температура тела 37,4 °С. Со стороны лёгких патологии нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 88 ударов в минуту. АД 140/70 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, мягкий при пальпации. Отмечается разлитая болезненность во всех отделах живота, более выраженная в левом подреберье, левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации брюшной полости – вялая перистальтика. Симптом поколачивания слабоположительный слева, отрицательный справа. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. После возникновения болей пациент 1 раз помочился самостоятельно вялой струёй; цвет мочи со слов – тёмно-жёлтый.

На ЭКГ, снятой бригадой СМП: ритм синусовый, правильный, Qr, отрицательный зубец Т в отведениях II, III, aVF; ST – на изолинии.

Пациент доставлен в приёмное отделение многопрофильной больницы.

Вопросы:

1. О каком предварительном диагнозе может думать врач скорой помощи?

2. Какие дополнительные методы исследования позволят подтвердить основной диагноз в приёмном отделении, и какие изменения могут быть выявлены?

3. Учитывая анамнез, какую патологию должен в первую очередь исключить врач приёмного отделения?

4. Какие лабораторные тесты помогут это сделать?

5. Какова будет первичная неотложная помощь и тактика последующего ведения больного при наиболее вероятном заболевании?

Эталон ответа:

1. Врач скорой помощи может думать о левосторонней почечной колике с локализацией камня в верхней трети левого мочеточника.

2. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, обзорная (при необходимости – экскреторная) урография, ультразвуковое исследование мочевой системы.

При левосторонней почечной колике могут быть выявлены: умеренный лейкоцитоз в клиническом анализе крови; лейкоцитурия и эритроцитурия в общем анализе мочи; наличие тени камня в проекции левого мочеточника при обзорной урографии; замедление выделения рентгеноконтрастного вещества левой почкой, расширение чашечно-лоханочной системы и верхней трети левого мочеточника, «стаз» контрастного вещества над камнем – при экскреторной урографии; визуализация камня и/или наличие левосторонней уретеропиелокаликоэктазии при УЗИ мочевой системы.

3. Острый повторный инфаркт миокарда

4. Определение содержания в крови биохимических маркёров некроза сердечной мышцы: КФК, КФК МВ, сердечных тропонинов.

5. При левосторонней почечной колике – обезболивание, спазмолитическая, литокинетическая терапия (если размеры камня позволяют рассчитывать на самостоятельное отхождение камня, весьма вероятное с учётом анамнеза).

При отсутствии отхождения камня на фоне консервативного лечения – дистанционная или контактная уретеролитотрипсия.