3.4. Біль і його фізіологічні механізми

Теоретично біль не розглядується як особливий функціональний стан. За визначенням, біль - неприємне сенсорне і емоційне переживання, пов'язане з дійсним або потенційним пошкодженням тканини або описуване в термінах такого пошкодження. Проте тривалі (хронічні) болі настільки істотно змінюють психофізіологічний стан людини, а в деяких випадках і світосприйняття в цілому, отже доцільно приділити спеціальну увагу аналізу цього явища. Типологія болю здійснюється по ряду ознак. По характеру локалізації всі больові прояви поділяються на соматичні і вісцералтьні.

Соматичний біль. У свою чергу соматичний біль може бути поверхневим або глибоким. Біль, що виникає в шкірі, називається поверхневим. Біль, що локалізується в м'язах, кістках, суглобах і сполучних тканинах, називається глибоким. Поверхневий біль, що викликається, наприклад, уколом шкіри, - це, як правило, яскраве по характеру відчуття, що легко локалізується, швидко згасає з припиненням стимуляції. Часто за цим раннім болем із затримкою в 0,5-1,0 із слідує так званий пізній біль, тупий і ниючий. Цей біль важче локалізувати, і він повільніше згасає. Глибокий біль - один з найзвичайніших у людини і тварин. Він, як правило, тупий, важко локалізується і має тенденцію до іррадіації в оточуючі тканини. Проте є типи гострих, а також хронічних болів в суглобах, скелетних м'язах і в сполучних тканинах. Вісцеральний біль пов'язаний з хворобливими відчуттями у внутрішніх органах. Наприклад, Вісцеральний біль можна викликати швидким і сильним розтягуванням порожнистих органів черевної порожнини. Спазми, або сильні скорочення, внутрішніх органів також відносяться до вісцеральних болів.

Тривалість болю. Важливою характеристикою болю є його тривалість. Так, короткочасний гострий біль зазвичай обмежений пошкодженою областю (наприклад, опік шкіри). При цьому людина точно знає, де він локалізується, і усвідомлює ступінь його інтенсивності. Такий біль указує на загрожуюче або таке, що вже сталося пошкодження тканини і тому володіє чіткою сигнальною і попереджувальною функцією. Після усунення пошкодження він швидко зникає. Разом з цим, стійкі і рецидивуючі форми болю є так званими хронічними типами болю. До хронічних болів відносять такі, які тривають більше півроку. Хронічні болі достатньо тривалі і більш менш регулярно повторюються (наприклад, головні болі ). До хронічних болів можна віднести і так звані "фантомні" болі, які виникають в тих кінцівках, які були ампутовані. Звичайному хронічному болю не можна приписати якої-небудь фізіологічної функції. В цьому відношенні він "безглуздий", і від нього потрібно позбавлятися. З точки зору сенсорної фізіології немає прямого зв'язку між інтенсивністю хронічного болю і ступенем органічного пошкодження. Інколи хронічний біль не залежить від розладу, що лежить в його основі і виявляється як окремий, індивідуальний синдром, принципово відмінний від гострого болю.

Компоненти болю. Будь-який біль включає ряд складових, або компонентів. До таких складових болю відноситься сенсорний, афектний, вегетативний, руховий і когнітивний компоненти. Сенсорний компонент передає в кору головного мозку інформацію про місце розташування джерела болю, початок і закінчення його дії і про його інтенсивність. Людина усвідомлює цю інформацію у вигляді відчуття, так само як і інші сенсорні сигнали, наприклад, запах або тиск. Афектний компонент забарвлює цю інформацію неприємними переживаннями. Вегетативний компонент забезпечує реакцію на больову стимуляцію. Наприклад, при зануренні руки в гарячу воду відбувається розширення кровоносних судин, підвищується кров'яний тиск, частішає пульс, розширюються зіниці, змінюється ритм дихання. Це так званий вегетативний компонент болю. При сильному болі реакція вегетативної нервової системи може бути і більш вираженою, наприклад, при жовчній коліці може виникнути нудота, блювота, потовиділення різке падіння кров'яного тиску. Руховий компонент найчастіше виявляється як рефлекс уникнення або захисту. М'язова напруга виявляється як мимовільна реакція, направлена на уникнення болю. Когнітивний компонент болю пов'язаний з раціональною оцінкою походження і змісту болю, а також регуляцією поведінки, пов'язаної з болем. У ранньому онтогенезі біль грає роль зворотного зв'язку, що фіксує переживання і що змінює відповідні прояви психічної реальності дитяти. Доведено, що поведінкові і емоційно нормальні реакції на больові стимули не є природженими, вони отримуються в ході розвитку. Якщо цей досвід не придбаний в ранньому дитинстві, виробити відповідні реакції пізніше виявляється дуже важко. Так щенята, що спеціально захищаються від шкідливих стимулів в перші вісім місяців життя, виявлялися нездатними правильно реагувати на біль, наприклад, вони неодноразово "нюхали" вогонь, а на глибоке занурення голки в шкіру відповідали лише локальними рефлекторними здриганнями. У онтогенезі формується також і градація в оцінці больових відчуттів (слабкий, турбуючий, сильний, нестерпний). Головне в цій оцінці - порівняння болю, що випробовується в даний момент, з раніше пережитими видами болю. Іншими словами, поточний стан вимірюється щодо колишніх переживань, що зберігаються в пам'яті і оцінюється в світлі накопиченого досвіду. Таку оцінку можна розглядати як когнітивний компонент. Залежно від результату цього порівняння психомоторний компонент болю виражатиметься по-різному: мімікою, стогонами, скаргами, різними проханнями і тому подібне. Когнітивна думка, ймовірно, впливає і на ступінь прояву афектного і вегетативного компонентів болю. Так, наприклад, людина більше страждає від болю, який, на її думку, робить важливий вплив на самопочуття, ніж від такого ж по інтенсивності, але звичного і суб'єктивно оцінюваного як нешкідливий. На оцінку болю і її вираження впливає і ряд інших чинників, наприклад, скарги людини на біль залежать від її соціального статусу, сімейного виховання і етнічного походження. Так, в обряді ініціації підлітків у ряді племен Африки і Південної Америки нестерпний з погляду нормального європейця біль не повинен супроводитися ніякими зовнішніми проявами у хлопця, що минає обряд. Крім того, на оцінку болю роблять вирішальний вплив ті обставини, при яких він виникає. Відомо, що спортсмени на відповідальних змаганнях не відчувають болю навіть від серйозної травми, і, крім того, їм потрібно істотно менше болезаспокійливих засобів, ніж людям, що отримали такі ж пошкодження в звичайних умовах. Цікаво, що не отримано значущих кореляційних зв'язків між поведінкою при болю і стійкими особовими рисами, наприклад, екстраверсії і інтроверсиі. Іншими словами, неможливо на основі знання особових рис передбачити реакцію даної людини на біль. Як правило, всі компоненти болю виникають разом, але їх співвідношення і ступінь вираженості кожного може варіювати залежно від виду болю і ряду інших чинників. Проте, оскільки вони пов'язані з різними відділами нервової системи, то всі компоненти болю можуть в принципі виникати ізольовано один від одного. Наприклад, спляча людина може відсмикувати руку від больового стимулу, навіть не відчувши болю свідомо.

Ноцицептивна система. З якими фізіологічними системами і процесами пов'язано виникнення болю? До недавніх пір існувала точка зору, що біль не має специфічних фізіологічних механізмів. Як відчуття він може виникати в будь-якій сенсорній системі, якщо дія виявляється дуже сильною. Проте експериментально було показано, що існує особлива мозкова система, що забезпечує сприйняття і передачу больової інформації в кору великих півкуль. Об'єктивна обробка больових сигналів здійснюється в особливій мозковій системі - ноцицептивній. Вона включає особливі види рецепторів, що забезпечують сприйняття больових стимулів, нервові волокна і провідні шляхи в спинному мозку, а також центральні структури в стовбурі мозку - таламусі і корі великих півкуль. Біль як переживання представляє віддзеркалення роботи цієї системи в свідомості - суб'єктивний компонент. З цього виходить, що біль як переживання не завжди може бути пов'язаний з реальним больовим стимулом. Якщо збудження виникає в провідних шляхах і вищих центрах ноцицептивної системи, минувши больові рецептори, людина відчуватиме біль у відсутності реальної больової дії. Подібний біль має патологічну природу і вимагає лікування. Особливістю ноцицептивної системи, як мозкового субстрату болю є також наявність особливих гальмівних механізмів, які діють на рівні спинного мозку і ряду центрів головного мозку. Коли ці механізми включені, рівень збудливості ноцицептивної системи в цілому знижується, і біль як відчуття зменшується або зникає повністю. Ці уявлення лежать в основі теорії контролю болю. Включенням центральних механізмів контролю пояснюються ті випадки, коли сильно травмована людина майже не відчуває болю.

Методи зняття болю. Організм людини володіє власними можливостями зниження активності ноцициптівной системи. Ендогенні системи придушення болю зв'язані, по-перше, з наявністю на нейронах ноцицептивної системи специфічних утворень, так званих опіатних рецепторів. Ці рецептори вступають у взаємодію з речовинами типу опію і морфію, тому останні викликають зняття больових відчуттів. Проте в самому мозку виробляються речовини – ендорфіни, які, взаємодіючи з опіатнимі рецепторами, викликають заспокоєння і зняття болю. По-друге, в глибоких структурах мозку виявлені центри, електрична стимуляція яких викликає знеболення. Встановлено також, що електрична стимуляція всього головного мозку може викликати зниження больових відчуттів. Це явище називають електронаркозом. До лікувальних методів зняття болю відносять фармакологічні, фізичні і психологічні методи. При фармакологічних методах зняття болю використовуються різні види наркологічних і ненаркологічних анальгетиків (речовин, що полегшують і/або знімають біль). При фізичному полегшенні болю використовуються засоби фізіотерапії різного характеру. Це прикладання гарячого або холодного, масаж, гімнастика, електрична стимуляція і нейрохірургія. Більшість сучасних нейрохірургічних засобів є крайніми засобами дії на біль. Найбільше практичне значення має перерізання нервових шляхів, що перериває проведення ноцицептивних сигналів. Воно може дуже ефективно полегшити сильний хронічний біль на декілька тижнів або навіть місяців. До психологічних методів полегшення болю удаються, як правило, в тих випадках коли виявляється неясною периферична основа болю. У цих випадках психотерапія грає істотну роль. При цьому використовуються такі засоби як гіпноз, аутотренінг, медитація.