Приложение 17. Подтверждение о приеме материальных средств (форма 74)

Признак

информации

Регистрационный

номер

Код

документа

Номер

документа

Дата

подтверждения

Орган управления и его почтовый адрес

-

3

24.04.200 г.

ВМУ МО РБ,

220034, ул Азгура 4

Грузоотправитель и его почтовый адрес

Грузополучатель и его почтовый адрес

Код

операции

Дата

операции

Номер документа грузоотправителя

Дата документа грузоотправителя

Контрольное число

2335 БХВМИ,

г. Гомель

в/ч 00005,

г. Витебск

21.04.

200 г.

Наряд 286

28.03.200 г.

Регистрационный №

№

листа

№

документа

Дата

документа

Основание (цель)

операции

Дата

операции

Орган военного управления

1

355

10.06.0 г.

заявка № 135

от 11.03.0 г.

19.07.0 г.

ВМУ

Грузоотправитель

Грузополучатель

и его почтовый адрес

Вид

транспорта

Номер

транспорта

Наименование транспортного документа

Номер

транспортного документа

2335 БХМТИ

в/ч 00010

средствами получателя

№

п/п

Наименование материальных средств

Код

номенклатуры

Ед.

измерения

Категория

(сорт)

Выдать

(отгрузить)

Выдано

(отгружено)

Заводской

номер

Дата

выпуска

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.

Атропина сульфат (пятьдесят)

01006

г

-

50

50

120405

Ан. № 602 от 3.06.05

2.

Кодтерпин табл. № 10 (двадцать пять)

01052

упак.

-

25

25

130205

Ан. № 571 от 9.06.05

3.

Промедола 2% раствор для инъекций 1 мл в ампуле (сорок)

01065

амп.

-

40

40

240305

Ан. № 565 от 1.06.05

Итого: 3 (три) наименования

№

п/п

Наименование материальных средств

Код

номенклатуры

Ед.

измерения

Категория

(сорт)

Выдать

(отгрузить)

Выдано

(отгружено)

Заводской

номер

Дата

выпуска

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Порядок отправки Грузополучателем на месте

Срок прибытия караула с приемщиком

М.П. Начальник 2335 БХМТИ п-к м/с Ю.А.Раемский

^{(должность, воинское звание, подпись, фамилия})

Начальник УОО капитан м/с Н.В. Серов

^{(должность, воинское звание, подпись, фамилия)}

Выдал (сдал) Начальник 1 отд. майор м/с А.И.Степанов

^{(должность, воинское звание, подпись, фамилия)}

Получил (принял) Начальник аптеки в/ч 00010

^{(должность, воинское звание, подпись, фамилия)}

капитан м/с Л.Г.Голиков

(доверенность № 15 от 18.07.0 г).

« 19 » июля 200 г.

Министерство здравоохранения

Республики Беларусь

Штамп лечебно-профилактического учреждения

Форма 1

Медицинская документация

Утверждена Министерством

здравоохранения

Республики Беларусь

РЕЦЕПТ взрослый, детский

(ненужное зачеркнуть)

Серия АА № 245

« 5 » апреля 200 г.

(дата выписки рецепта)

Ф., и., о. больного Федотова О.М.

Возраст 1962, г. Городок

Ф., и., о. врача Куприянов С. Н.

Rp. Tab. Analgini 0,5 № 10

D.S. По 1табл. 2-3 раза в день

Rp.

Подпись врача

Личная печать врача

Рецепт действителен в течение 30 дней, 2 месяцев

(ненужное зачеркнуть)