I другого (б) тонiв серця.

Розщеплення і роздвоєння тонів серця може бути обумовлено фізіологічними і патологічними причинами.

Фізіологічне розщеплення і роздвоєння тонів серця пов'язано з фазами дихання, положенням тіла, м'язовою напругою; характеризується лабільністю; стосується в основному II тону.

Фізіологічне розщеплення і роздвоєння I тону визначається в положенні стоячи при глибокому видиху. В цей період кров із великою силою надходить у ліве передсердя і перешкоджає закриттю мітрального клапана, тому настає асинхронізм між клапанними компонентами першого тону. Цей феномен вислухується в п'ятому міжребер'ї, в ділянці верхівкового поштовху або в четвертому міжребер'ї біля мечоподібного відростка.

Фізіологічне розщеплення і роздвоєння II тону визначається при м'язовій напрузі в результаті підвищення тиску в аорті і надходження великої маси крові. Відбувається подовження систоли лівого шлуночка, запізнювання діастоли, тому легеневий компонент II тону вислуховується раніше.

Розщеплення II тону на виразно чутні аортальний і легеневий компоненти виникає під час вдиху у здорових людей внаслідок зростання надходження крові до правого шлуночка, що збільшує його ударний об'єм, подовжує період викиду крові і затримує закриття клапанів легеневої артерії.

Фізіологічне розщеплення і роздвоєння II тону вислухується на основі серця.

Додаткові тони серця

Серцеві ритми, обумовлені появою додаткових тонів завжди патологічні, в нормі у здорової людини не вислуховуються. До них відносяться:

Р итм перепілки – тричленний ритм, що вислухується на верхівці серця при мітральному стенозі (рис. 3.39).

Рис. 3.39. Ритм перепілки.

Ритм перепілки складається з посиленого, ляскаючого I тону, нормального другого тону і додаткового патологічного звуку, що виникає в протодіастолі через 0,07-0,13 секунд після II тону. Додатковий мітральний тон позначається на фонокардіограмі як OS (opening snap – клацання від відкриття мітрального клапана) .

Р итми галопу. Тричленні ритми, які вислуховуються на верхівці серця та складаються з трьох окремих звуків, виникають через приблизно однакові інтервали часу, нагадують тупіт коня, що скаче, краще вислухуються при безпосередній аускультації. За часом появи додаткового тону розрізняють пресистолічний, протодіастолічний ритми галопу (рис. 3.40).

Рис. 3.40. Ритм галопу: а – пресистолічний ритм галопу; б – протодіастолічний ритм галопу.

Систолічні клацання – аускультативні феномени, вислухуються при пролапсі мітрального клапана на верхівці серця, у III-IV межребер'ї ліворуч від краю грудини і обумовлені дисфункцією папілярного м'яза, що призводить до провисання однієї або обох стулок мітрального клапана в порожнину лівого передсердя в момент систоли лівого шлуночка. Аускультативна симптоматика дуже різноманітна. Може бути ізольоване мезосистолічне клацання або багаточисельні систолічні клацання. За клацанням виникає пізній систолічний шум наростаючого характеру. Характерна риса – мінливість аускультативних даних в залежності від положення тіла і навантажувальних проб. Коли хворий навшпиньках, клацання і шум трохи запізнюються; в положенні стоячи клацання і шум наближаються до першого т ону (рис. 3.41).

Рис. 3.41. Систолічні клацання.

Перикард-тон при здавлюючому перикардиті, реєструється через 0,01-0,06 сек після другого тону, виникає в результаті вібрації зрощеного перикарда при раптовому розширенні шлуночка на початку діастоли. Місце найкращого вислуховування – в ділянці верхівки серця або медіальніше в напрямку до мечоподібного відростка. Нерідко вислухується над всією ділянкою серця і магістральних судин.

Стернальний хрускіт – хрусткий звук, що супроводжує систолічний або обидва тони серця. Описаний Блюмером у 1914 році, котрий пояснював цей феномен тертям серця об сусідні тканини. Описано такий звук в осіб із воронкоподібною грудною кліткою, у яких серце вдаряє в грудну стінку і викликає рух реберних хрящів із грудиною і мечоподібним відростком. Інтенсивність звуку залежить від фаз дихання і положення тіла, підсилюється при нахилі тулуба вперед, послабляється або зникає в положенні лежачи. Вислуховується в ділянці мечоподібного відростка.

Перикардіальний шум плескоту вислуховується разом із серцевими тонами, синхронно із серцевою діяльністю, нагадує булькіт рідини. Аускультативний феномен виникає тому, що серце в процесі скорочення викликає рух рідини і газу, що знаходяться в порожнині перикарда. Отже, поява такого додаткового звуку характерна для перикардиту.

Маятникоподібний ритм – аускультативна мелодія, що характеризується укороченням діастолічної паузи і нагадує хід годинника.

Ембріокардія – маятникоподібний ритм поєднується з тахікардією і нагадує тони серця плоду. Як правило, ці ритми зустрічаються при важких ураженнях міокарда.