Перкусія меж відносної та абсолютної серцевої тупості, визначення ширини судинного пучка

Можливість визначення величини, положення, конфігурації серця заснована на різниці перкуторного звуку (рис. 3.17).

Рис. 3.17. Принцип визначення меж серця.

Легені, що оточують серце, дають при перкусії ясний легеневої звук. Проекція істинних розмірів серця на грудну клітку дає притуплений легеневої звук, тому що передньо-верхня поверхня серця частково прикрита легенями. Невелика частина передньої поверхні серця, що безпосередньо прилягає до грудної клітки, дає при перкусії тупий стегновий звук.

При перкусії серця необхідно слідувати наступним правилам.

Положення пацієнта. Перкусію серця проводять коли пацієнт знаходиться у вертикальному положенні з опущеними донизу руками. Лише коли тяжко хворих можна провести перкусію серця у горизонтальному положенні. При цьому слід пам’ятати, що у вертикальному положенні розміри серцевої тупості будуть дещо меншими (приблизно на 15-20%) проти горизонтального положення обстеженого внаслідок більш низького стояння діафрагми. Перкусію серця рекомендовано проводити при звичайному диханні пацієнта, так як положення легеневих країв, що прилягають до серця, може деяким чином впливати на розміри серцевої тупості.

Положення лікаря. Лікар повинен стояти з правої сторони пацієнта, якщо той стоїть, або сидіти з правої сторони, якщо пацієнт лежить. При чому, розташуватися необхідно так, що можна було правильно покласти палець-плексиметр на грудну клітину та було зручно наносити перкуторний удар.

Положення пальця-плесиметру. Палець-плексиметр при перкусії серця щільно притискають до грудної клітини у міжреберних проміжках та розташовують паралельно до границі, яку досліджують.

Сила перкуторного удару. Сила перкуторного звуку може бути різною залежно від того, які ціль ставить перед собою дослідник. Для визначення границь відносної серцевої тупості використовують середній за силою перкуторний звук. В той час, як визначення абсолютної серцевої тупості здійснюється за допомогою тихої або тишайшої перкусії. Використання різних за силою методик перкусії дозволяє оцінити тонкий перехід звуку від ясного легеневого до притупленого під час визначення відносної тупості серця та дуже тонку різницю при переході звуку від притупленого до тупого при перкуторному визначенні границь абсолютної тупості серця.

Напрямок перкусії. Перкусія границь серця проводиться у напрямку від більш ясного перкуторного звуку до більш тупого, тобто від легень до серця.

Відмітка границь серця. Відмітка границь при перкусії серця проводиться по краю пальця-плексиметру, який направлено до більш ясного (гучного) перкуторного звуку.

План дослідження включає визначення таких показників:

– меж відносної тупості серця;

– поперечника серця;

– ширини судинного пучка;

– конфігурації серця;

– меж абсолютної тупості серця.

Визначення меж відносної тупості серця

Відносна тупість серця – проекція передньої його поверхні на грудну клітку (рис. 3.18). Відносна тупість серця відповідає істинним розмірам серця.

Межі відносної тупості це найбільш віддалені точки серцевого контуру праворуч, зверху, ліворуч. Відносна тупість серця визначається в такій послідовності: права, верхня, ліва межі.

Рис. 3.18. Проекція відділів серця на грудну клітину

Визначення правої межі відносної тупості серця

Положення серця в грудній клітині і відповідно межі відносної тупості серця залежать від рівня стоянні діафрагми. При високому стоянні діафрагми серце дещо повернуто вліво, приймає більш горизонтальне положення (так-зване лежаче серце) і в цьому випадку розміри відносної тупості серця будуть дещо більшими в порівнянні з нормою. При низькому стоянні діафрагми серце приймає більш вертикальне положення (так-зване висяче або краплеподібне серце) і тому розміри серця при перкусії стають меншими.

Висоту стоянні діафрагми визначають опосередковано за нижньою границею правої легені. Для цього палець-плексиметр ставлять у III міжребер’я паралельно ребрам по правій серединно-ключичній, використовують гучну перкусію і просуваються донизу до зміни перкуторного звуку від ясного легеневого (легені) до тупого звуку (печінка) (рис.3.19, 1а). Фіксують знайдену нижню межу правої легені вказівним пальцем правої руки по краю пальця-плексиметру, що направлено до більш ясного перкуторного звуку (у даному випадку по верхньому краю пальця-плексиметру). Потім лівою рукою рахують міжреберні проміжки. Для цього кладуть ліву руку так, щоб вказівний палець був у надключичній ямці, а великий – у підключичній ямці. Тобто ніби взяти ключицю цими двома пальцями, при цьому, великий палець буде у I міжребер’ї, оскільки I ребро знаходиться під ключицею. Вказівний палець переміщують у I міжребер’є до великого пальця, який потім пересувають до II міжреберного проміжку. Перебираючи в такий спосіб пальцями лівої руки рахують міжребер’я до місця фіксації вказівним пальцем правої руки. В нормі нижня межа правої легені знаходиться у V міжребер’ї.

Після визначення нижньої межі правої легені палець-плексиметр пересувають одним міжребер’єм вище, змінюють його положення, тобто ставлять паралельно до грудини (рис. 3.19, 1б). Також змінюється і сила перкуторного удару до середньої сили. Перкусія проводиться у напрямку грудини до зміни перкуторного звуку від ясного легеневого до притупленого звуку. Залишають палець-плексиметр у тому, положенні при якому було визначено притуплення звуку і відмічають маркером праву межу відносної тупості серця по краю пальця, який направлено у сторону більш ясного звуку (у данному випадку по зовнішньому краю пальця-плексиметру). В нормі у здорової людини права межа відносної тупості серця знаходиться у IV міжребер’ї на 1 см назовні від правого краю грудини.

Рис. 3.19. Положення пальця-плексиметру при визначенні правої (1 а, б), верхньої (2), лівої (3) межі відносної тупості серця.

Визначення верхньої межі відносної тупості серця

Для того, щоб визначити верхню межу відносної тупості серця палець-плексиметр необхідно покласти у I міжреберний простір по лівій пригрудинній лінії та перкутувати донизу до зміни перкуторного звуку. При появі притуплення ставлять відмітку по краю пальця-плексиметру, який направлено у сторону більш ясного звуку (у даному випадку по верхньому краю пальця-плексиметру) та рахують міжреберні проміжки. В нормі верхня межа відносної тупості серця розташована у III міжребер'ї по лівій пригрудинній лінії.

Визначення лівої межі відносної тупості серця

Перед визначенням лівої межі відносної тупості серця, необхідно у якості орієнтиру знайти верхівковий поштовх, якій співпадає з лівою межею. Перкусію починають у тому міжреберному проміжку, у якому знаходиться верхівковий поштовх починаючи з лівої серединно-аксилярної лінії. Палець-плексиметр розташовують паралельно грудини та вздовж міжребер’я перкутують до зміни перкуторного звуку у напрямку грудини. При появі притупленого звуку, фіксують межу по краю пальця-плексиметру, який направлено у сторону більш ясного звуку (у данному випадку по зовнішньому краю пальця-плексиметру) та рахують міжреберні проміжки. В нормі ліва межа відносної тупості серця розташована у V міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії.

Ліву межу відносної тупості серця зазвичай легше визначити порівнянні з правою та особливо верхньою межею. Правильність отриманих даних при перкусії лівої межі відносної тупості серця може бути перевірена при порівнянні з локалізацією верхівкового поштовху, з яким вона повинна співпадати.

Нормальні межі відносної тупості серця та відділи серця, що їх утворюють наведено у табл. 3.4.

Таблиця 3.4

Нормальні межі відносної тупості серця

Межі	Локалізація	Що утворює
Права	IV міжребер'я на 1 см назовні праворуч від краю грудини	Праве передсердя
Верхня	III міжребер'я по лівій пригрудинній лінії	Конус легеневої артерії, вушко лівого передсердя
Ліва	V міжребер'я на 1-1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії	Лівий шлуночок

Визначення поперечнику серця

Поперечник серця це сума відстаней від правої межі відносної тупості серця до передньої серединної лінії на грудній клітці (3-4 см) і від лівої межі відносної тупості серця до передньої серединної лінії (8-9 см). В нормі розміри серця дорівнюють 11-13 см.

Визначення ширини судинного пучку

Межі судинного пучка визначаються за допомогою перкусії по II міжребер'ю від серединно-ключичної лінії праворуч і ліворуч у напрямку до грудини В нормі межі судинного пучка знаходяться по краях грудини праворуч і ліворуч. Нормальна ширина – 4-6 см (рис. 3.20).

Визначення конфігурації серця

Окрім визначення описаних вище трьох точок, тобто меж відносної тупості серця, необхідно провести додаткову перкусію, щоб мати уявлення про конфігурацію серця. Для цього задля оцінки правого контуру необхідно провести перкусію у III міжребер'ї від правої серединно-ключичної лінії в бік ключиці до зміни перкуторного звуку.

Рис. 3.20. Поперечник серця та положення пальця-плексиметру при визначенні ширини судинного пучку.

Задля оцінки лівого контуру серця, необхідним є проведення перкусії ще у III-IV міжребер'ї. Палець-плексиметр розташовують у всіх випадках паралельно грудині та пересувають медіально до зміни перкуторного звуку. Потім отримані точки з’єднують лінією і таким чином виявляється конфігурація серця.

Конфігурація серця в нормі (рис.3.21, а): - правий контур: III міжребер'я праворуч від краю грудини, IV міжребер'я на 1 см назовні праворуч від краю грудини;

– лівий контур: III міжребер'я по лівій пригрудинній лінії, IV-V міжребер'я на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії;

– талія серця: тупий кут між судинним пучком і лівим шлуночком.

Рис. 3.21, а. Нормальна конфігурація серця.

При патологічних умовах визначаються такі конфігурації серця: мітральна, аортальна, трапецієподібна та «бичаче серце».

Збільшення лівого передсердя призводить до вибухання назовні верхньої частини лівого контуру, талія серця згладжена та серце набуває мітральної конфігурації (рис. 3.21, б).

Рис. 3.21, б. Мітральна конфігурація серця.

Гіпертрофія або дилатація лівого шлуночку спричинює вибухання назовні нижньої частини лівого контуру, талія серця підкреслена в результаті чого конфігурація серця – аортальна (рис. 3.21, в)

Рис. 3.21, в. Аортальна конфігурація серця.

Результатом накопичення застійної або запальної рідини в порожнині перикарда є симетричне вибухання обох контурів серця з формуванням трапецієподібної конфігурації серця, що нагадує «дах із трубою» (рис. 3.21, г).

Рис. 3.21, г. Трапецієподібна конфігурація серця

Міогенна дилатація обох шлуночків є причиною вибухання всіх контурів серця в результаті чого формується так-зване «бичаче серце» або «cor bovinum» (рис. 3.21, д).

Рис. 3.21, д. «Бичаче серце».

Визначення абсолютної тупості серця

Абсолютна тупість серця утворена тією частиною серця, яка безпосередньо прилягає до грудної клітини та не прикрита легенями. Тому, над цією ділянкою серця буде абсолютно тупий перкуторний звук. Абсолютна серцева тупість утворена правим шлуночком.

Для перкусії абсолютної тупості серця існують такі ж самі правила, як і для відносної тупості серця, тільки на відміну від останньої для визначення меж абсолютної тупості серця використовується тиха перкусія.

Межі абсолютної тупості серця визначаються в такій послідовності: права, верхня, ліва межі (рис. 3.22).

Рис. 3.22. Положення пальця-плексиметру та порядок визначення меж абсолютної тупості серця.

Визначення правої межі абсолютної тупості серця

Палець-плесиметр ставлять на праву межу відносної тупості серця паралельно грудині та пересувають поступово досередини до появи абсолютно тупого звуку. Затримують на цьому місці палець-плексиметр та роблять відмітку по краю пальця, який направлено в сторону більш ясного перкуторного звуку (у даному випадку по зовнішньому краю пальця, який направлено в сторону відносної тупості серця). В нормі права границя абсолютної тупості серця проходить по лівому краю грудини.

Визначення верхньої межі абсолютної тупості серця

Палець-плексиметр розташовують на верхній границі відносної тупсоті серця паралельно ребрам та тихою перкусією спускаються донизу до появи тупого звуку. Відмітку верхньої границі абсолютної тупості серця роблять по краю пальця, що звернено до більш ясного звуку (у даному випадку верхній край, який направлено в сторону відносної тупості серця). В нормі верхня границя находиться на рівні хряща IV ребра.

Визначення лівої границі абсолютної тупості серця

Палець-плесиметр ставлять паралельно лівій границі відносної тупості серця та трохи назовні від неї. Поступово пересувають палець-плесиметр медіально до появи тупого звуку. Відмітку роблять по краю пальця, який направлено в сторону більш ясного перкуторного звуку (у даному випадку по зовнішньому краю пальця, який направлено в сторону відносної тупості серця). В нормі ліва межа абсолютної тупості серця зазвичай співпадає з лівою межею відносної тупості серця або знаходиться на 0,5 см досередини від неї.

Таким чином, абсолютна тупість серця має в нормі наступні межі:

– права – уздовж лівого краю грудини від IV до VI ребра;

– верхня – нижній край IV ребра в місці прикріплення його до лівого краю грудини;

– ліва – в V міжребер'ї на 0,5 см досередини від лівої межі відносної тупості серця.

Площа абсолютної тупості серця може зменшуватися у здорових осіб при низькому стоянні діафрагми або збільшуватися при високому стоянні діафрагми.

Еталон відповіді (норма): при перкусії серця права межа відносної тупості серця знаходиться у IV міжреберному проміжку на 1 см назовні від правого краю грудини, верхня межі відносної тупості серця – у III міжреберному проміжку по лівій кологрудинній лінії, ліва межі відносної тупості серця – у V міжреберному проміжку на 1 см досередини від лівої серединноключичної лінії, поперечник серця – 13 см, ширина судинного пучку – 6 см, конфігурація серця нормальна з помірно вираженою серцевою талією.