Огляд та пальпація передсерцевої ділянки. Перкусія меж відносної та абсолютної серцевої тупості, визначення ширини судинного пучка

Огляд передсерцевої ділянки

При огляді передсерцевої ділянки верхня половина тіла пацієнта повинна бути звільнена від одягу та освітлена дещо збоку. Огляд проводиться згідно наступного плану:

План дослідження:

– наявність деформації грудної клітки в передсерцевій ділянці: а) серцевий горб, б) ексудативний перикардит;

– наявність верхівкового поштовху та його характеристики;

– наявність патологічної пульсації в передсерцевій ділянці;

– наявність віддаленої патологічної пульсації.

Наявність деформації грудної клітки в передсерцевій ділянці

При огляді передсерцевої ділянки необхідно звернути увагу на можливу наявність деформації грудної клітки. У здорових осіб видимої постійної або тимчасової деформації грудної клітки в ділянці проекції серця на виявляється.

Наявність верхівкового поштовху та його характеристики

Огляд передсерцевої ділянки у здорових осіб з помірно розвинутою підшкірно-жировою клітковиною і широкими міжреберними проміжками спостерігати ритмічну пульсацію – верхівковий поштовх.

Верхівковий поштовх – випинання обмеженої ділянки грудної клітки в ділянці проекції верхівки серця, синхронне скороченням лівого шлуночка.

Верхівковий поштовх виникає внаслідок того, що під час систоли серце здійснює складний рух: ззаду наперед та зліва направо. У зв’язку з цим, ущільнений скорочений серцевий м’яз лівого шлуночку ударяється верхівкою о передню грудну стінку, що і спричинює пульсацію (Рис. 3.13).

Рис. 3.13. Формування верхівкового поштовху

Верхівковий поштовх у нормі візуалізується у п'ятому міжреберному проміжку на 1-1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії.

Верхівковий поштовх добре візуалізується у худорлявих осіб Однак у багатьох випадках у здорових осіб верхівковий поштовх складно виявити під час огляду внаслідок надмірного розвитку підшкірно-жирової клітковини або м’язів.

Наявність патологічної пульсації в передсерцевій ділянці

В деяких випадках у здорових осіб з низьким рівнем діафрагми (астенічний конституціональний тип), у худорлявих осіб виявляється незначної інтенсивності пульсація в епігастральній ділянці відразу під мечовидним відростком, так-званий серцевий поштовх. Серцевий поштовх обумовлено скороченнями правого шлуночку. Він зазвичай посилюється на висоті глибокого вдиху, оскільки при цьому діафрагма опускається та більш вираженою стає пульсація правого шлуночку.

Наявність віддаленої патологічної пульсації

При огляді передсерцевої ділянки може візуалізуватися пульсація черевної аорти, яка розташовано дещо нижче проти серцевого поштовху та зазвичай послаблюється на висоті вдиху, оскільки при цьому передня черевна стінка віддаляється від аорти, що пульсує.

Еталон відповіді (норма): при огляді передсерцевої ділянки деформації грудної клітки в ділянці серця не виявлено, верхівковий поштовх візуалізується у 5 міжреберному проміжку 1 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії, патологічні пульсації у вигляді негативного верхівкового поштовху, серцевого поштовху пульсації у II міжреберному проміжку праворуч та ліворуч від краю грудини, віддаленої пульсації на шиї, у яремній ямці та епігастральній ділянці не визначено.

Пальпація передсерцевої ділянки

План дослідження:

– оцінка локалізації і властивостей верхівкового поштовху;

– наявність симптому «котячого муркотіння»;

– пальпація пульсуючої печінки.

Оцінка локалізації і властивостей верхівкового поштовху

Пальпація верхівкового поштовху надає значно більше діагностичної інформації щодо його властивостей в порівнянні з оглядом передсерцевої ділянки. З цієї метою, необхідно покласти долоню правої руки на ліву половину грудної клітини, пальці повинні знаходитися у міжреберних проміжках паралельно 3-6 ребрам. Злегка зігнутими термінальними фалангами трьох пальців починають пальпацію від лівої середньої аксілярної лінії вздовж міжреберних проміжків медіально доки не стає відчутною пульсація верхівки серця. У жінок з розвинутими грудними залозами необхідно попередньо запропонувати пацієнтці правою рукою підняти ліву грудну залозу догори та дещо вправо.

Пальпація передсерцевої ділянки дозволяє більш чітко визначити локалізацію верхівкового поштовху та оцінити його властивості: поширеність, висота, сила.

Локалізація: верхівковий поштовх у нормі пальпується у п'ятому міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії (рис. 3.14).

а

Рис. 3.14. Пальпація верхівкового поштовху:

а – визначення локалізації,

в – нормальна локалізація.

В нормальних умовах у здорових осіб внаслідок відомої рухливості серця спостерігається зміна локалізації верхівкового поштовху внаслідок зміни положення тіла дослідженого. Якщо злегка нахилитися вперед або під час глибокого видиху, верхівковий поштовх краще відчувається оскільки при таких умовах верхівка серця більш щільно притиснена до грудної клітини. При положенні на лівому боці верхівкових поштовх зміщується вліво на 3-4 см, а при положенні на правому боці – вправо на 1,5-2 см. Приблизно у третини обстежених осіб верхівковий поштовх не пальпується, оскільки верхівка прикрита ребром.

Властивості верхівкового поштовху

Поширеність верхівкового поштовху в нормі складає 2 см². При різних фізіологічних і патологічних станах верхівковий поштовх може бути розлитим чи обмеженим. Розлитий верхівковий поштовх спостерігається у здорових осіб під час глибокого вдиху, у вагітних, при високому рівні стояння діафрагми, у осіб з тонкою грудною стінкою, широкими міжреберними проміжками (астенічна грудна клітина). Обмежений верхівковий поштовх має місце при глибокому видиху та низькому рівня стояння діафрагми.

Висота верхівкового поштовху це амплітуда коливання частини грудної клітки в ділянці верхівкового поштовху (рис. 3.15).

Р ис. 3.15. Висота верхівкового поштовху:

– передня грудна стінка;

- - - - - – амплітуда рухів верхівкового поштовху.

Розрізняють високий і низький верхівковий поштовх. Високий верхівковий поштовх визначається у здорових осіб при фізичному та емоційному навантаженні, низький – при надмірній кількості підшкірно-жирової клітковини чи надмірному розвитку м’язів.

Сила або резистентність верхівкового поштовху визначається тим опором, який робить верхівка серця під час систоли пальпуючим пальцям.

Наявність симптому «котячого муркотіння» або симптому передсерцевого тремтіння

Симптом передсерцевого тремтіння це відчуття, яке на дотик нагадує погладжування кішки, що муркоче, одержало назву «котяче муркотіння». Пальпація проводиться на верхівці серця (після визначення її локалізації як описано вище), над аортою і легеневою артерією (2 м/р справа та 2 м/р зліва від грудини, відповідно) (рис. 3.16). Симптом «котячого муркотіння» є пальпаторним еквівалентом серцевого шуму, що виникає при органічних вадах серця. В нормі не виявляється.

Рис. 3.16. Пальпація передсердного тремтіння (симптому «котячого муркотіння»):

а – на верхівці серця;

б – над аортою та легеневою артерією.

Пальпація пульсуючої печінки

Розрізняють істинну і передатну пульсацію.

Істинна пульсація спостерігається при недостатності тристулкового клапана і обумовлена регургітацією крові з правого шлуночка в праве передсердя під час систоли, переповненням нижньої порожнистої вени і печіночних вен. Це виявляється збільшенням печінки під час систоли і визначається як позитивний венний пульс.

Передатна пульсація характеризується рухом печінки в одному напрямку і обумовлена передачею скорочень серця.

Еталон відповіді (норма): при пальпації серця верхівковий поштовх у V міжреберному проміжку на 1 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії, площею 2 см², середньої висоти та сили, симптом «котячого муркотіння» не визначається.