ЗМІСТ

		Стор.
	ВСТУП ………………………………	5
Модуль 1	Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб
Змістовий модуль 3	Фізикальні методи дослідження серцево-судинної системи …………..	8
Тема	Роз­пит та загальний огляд хворих із па­тологією серцево-судинної системи …... Розпит …………………………………... Загальний огляд ………………………………	8 8 11
Тема	Дослідження пульсу (артеріального, венозного, прекапілярного) та артеріального тиску …………………….. Дослідження артеріального пульсу …… Дослідження венозного пульсу ……… Дослідження прекапілярного пульсу … Дослідження артеріального тиску ……	15 16 20 23 24
Тема	Огляд та пальпація перед­серцевої ділянки. Перкусія меж відносної та абсолютної серцевої тупості, визначення ширини судинного пучку ... Огляд передсерцевої ділянки ………… Пальпація передсерцевої ділянки …… Визначення меж відносної тупості серця …................................................... Визначення поперечнику серця ……… Визначення ширини судинного пучку .. Визначення конфігурації серця …….. Визначення абсолютної тупості серця ..	33 33 35 41 46 46 46 51
Тема	Аускультація серця. Нормальні серцеві тони, розщеплення та роздвоєння тонів, додаткові тони (ритм перепілки, ритм галопу) …………………………………... Нормальні серцеві тони ……………… Розщеплення та роздвоєння тонів …… Додаткові тони …………………………	54 61 77 79
Тема	Аускультація серця: органічні та функціональні серцеві шуми …………..	83
	Алфавітний вказівник …………………..	90
Додаток 1	Тести для контролю вихідного та кінцевого рівню знань ………………….	97
	Перелік літератури ……………………...	155

ВСТУП

С ерцево-судинні захворювання (ССЗ) є важливою медико-соціальною проблемою. Вони зумовлюють майже дві третини всіх випадків смерті та третину причин інвалідності серед населення Європейських країн. Саме такі захворювання істотно впливають на тривалість життя населення. У загальній структурі смертності країн Європи та Північної Америки питома вага ССЗ становить 40-50 %, в Україні - більш як 60%.

Аналіз частоти захворювань в Європі, проведений фахівцями ВООЗ у 2008 році, показав, що 60% ССЗ захворювань пов'язано з 7 основними причинами. Серед яких: підвищений артеріальний тиск (12,8%); вживання тютюну (12,3%) і алкоголю (10,1%); підвищений вміст холестерину в крові (8,7%); надмірна маса тіла (7,8%); низький рівень споживання фруктів і овочів (4,4%); та малорухливий спосіб життя (3,5%). Одним з найважливіших чинників ризику, що сприяють розвитку ССЗ, є також діабет.

Незважаючи на те що хвороби системи кровообігу є головною причиною смерті населення економічно розвинутих країн, у більшості з них протягом останніх десятиліть реєструється стійка позитивна динаміка показників здоров’я, пов’язаних із цією патологією. В той же час в Україні спостерігається протилежна тенденція: за останні 25 років поширеність серцево-судинних захворювань серед населення зросла в три рази, а рівень смертності від них – на 45%.

Висока поширеність факторів ризику в популяції свідчить про несприятливу епідеміологічну ситуацію щодо ССЗ захворювань у населення України. Наявність такого профілю ризику не дозволяє найближчим часом сподіватись на помітне зниження смертності населення і свідчить про необхідність ранньої та своєчасної діагностики ССЗ з метою більш активного застосування методів профілактики на популяційному рівні.

Останні десятиріччя відзначаються неймовірно швидким розвитком та модернізацією інструментальних методів дослідження серцево-судинної системи, впровадженням інноваційних технологій в діагностичний процес: ультразвукова діагностика, ультразвукова допплерографія, електрокардіографія (ЕКГ), холтеровське моніторування ЕКГ, визначення варіабельності серцевого ритму, рентгенологічні дослідження, ангіографія, коронарографія, комп'ютерна томографія, магніто-резонансна томографія, тощо.

Однак, незважаючи на це, в Україні основними методами дослідження пацієнтів залишаються: розпит, огляд, пальпація, перкусія, аускультація, тобто так-звані методи безпосереднього дослідження хворих. Ми не зменшуємо діагностичного значення використання інструментальних та лабораторних методів дослідження пацієнтів з кардіо-васкулярною патологією. Ми вважаємо, що лише раціональне сполучення розпиту, фізікальних методів дослідження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація), лабораторних та інструментальних методів дослідження дозволяє покращити якість та своєчасність діагностики ССЗ.

Основу увагу приділено методам, методикам та технікам проведення опиту та загального огляду пацієнтів з ССЗ, огляду та пальпації передсерцевої ділянки, перкусії та аускультації серця з огляду багаторічного вітчизняного терапевтичного досвіду.

Навчальний посібник побудовано згідно програми навчальної дисципліни «Пропедевтика внутрішньої медицини» (МОЗ України, ЦМК з вищої медичної освіти, додаток 2008 р.) для студентів вищих медичних навчальних закладів III-IV рівнів акредитації. Матеріал, що наведено є Змістовим модулем 3 «Фізикальні методи дослідження серцево-судинної системи» як фрагмент Модулю 1 «Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб».

Даний навчальний посібник призначено, в перше чергу, для студентів 3 курсу вищим медичних навчальних закладів. Крім, того його можна рекомендувати лікарям-інтернам, лікарям практичного охорони здоров’я: лікарям-терапевтам, лікарям-кардіологам, лікарям загальної практики – сімейної медицини.

Модуль 1 Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб

Змістовий модуль 3. Фізикальні методи дослідження серцево-судинної системи

Роз­пит та загальний огляд хворих із па­тологією серцево-судинної системи

Розпит

При розпиті пацієнтів з серцево-судинною патологією увагу слід надавати наступним скаргам, що умовно розділяють на специфічні (біль у ділянці серця, перебої в діяльності серця, серцебиття, задишка, ядуха, кашель, кровохаркання, втрата свідомості, набряки) та неспецифічні (лихоманка, підвищена пітливість, схуднення, головний біль, запаморочення, безсоння, порушення зору і слуху, зміна голосу, дисфагія, диспепсичні явища, спрага, болі в животі, болі в суглобах).

Специфічні скарги

Біль у ділянці серця. При наявності у пацієнта болісних відчуттів в ділянці серця слід детально з’ясувати локалізацію (за грудиною, на верхівці, зліва від грудини), інтенсивність (слабка, помірна, сильна, вкрай сильна), характер (поверхневий чи «глибокий», тип болю: давлючий, сжимаючий, колючий, пекучий, тощо), періодичність (постійний чи нападоподібний), частота (рідко, кожний тиждень, кожний день, декілька разів на день (вказати скільки разів)), тривалість (вказати секунди, хвилини, години), розповсюдження (ліве плече, ліва рука, ліва над- та підключична ділянка, ліва сторона шиї, нижня щелепа, спина, ліва лопатка, між лопатковий простір, права половина грудної клітини), чим супроводжуються (страх смерті, серцебиття, перебої у роботі серця, задуха, слабкість, відчуття браку повітря, запаморочення, озноб, судоми, посилення сечовиділення), причину виникнення чи посилення (фізичне навантаження: звичайне, незначне, у стані спокою; емоційне навантаження; вживання алкоголю; паління; надмірне харчування; без видимої причини), та причину послаблення чи зникнення болю (стан спокою, зміна положення тіла, прийом медикаментів (вказати яких саме, дозування, час після якого наступає полегшення (секунди, хвилини)).

Перебої в діяльності серця обумовлені порушенням ритму серця і сприймаються хворим як «завмирання», «зупинка», «безладні скорочення» серця. Необхідно встановити постійні або періодичні дані скарги. Уразі періодичності, слід запитати пацієнта щодо частоти (рідко, кожний тиждень, кожний день, декілька разів на день (вказати скільки разів)), тривалості (вказати секунди, хвилини, години), чим супроводжуються (страх смерті, серцебиття, задуха, слабкість, відчуття браку повітря, запаморочення, озноб, судоми, посилення сечовиділення), причин появи (фізичне навантаження: звичайне, незначне, у стані спокою; емоційне навантаження; вживання алкоголю; паління; надмірне харчування; без видимої причини), та причину послаблення чи зникнення (стан спокою, зміна положення тіла, прийом медикаментів (вказати яких саме, дозування, час після якого наступає полегшення (секунди, хвилини)).

Серцебиття – суб’єктивне відчуття прискорених і посилених скорочень серця, що може бути постійним або нападоподібним. Діагностичне значення мають інтенсивність (слабка, помірна, сильна, вкрай сильна), тривалість (секунди, хвилини, години), чим супроводжується (страх смерті, задуха, слабкість, відчуття браку повітря, запаморочення, озноб, судоми, посилення сечовиділення), причини появи (фізичне навантаження: звичайне, незначне, у стані спокою; емоційне навантаження, вживання алкоголю, паління, надмірне харчування, без видимої причини), та причини послаблення чи зникнення серцебиття (стан спокою, зміна положення тіла, прийом медикаментів (вказати яких саме, дозування, час після якого наступає полегшення (секунди, хвилини)).

Задишка – характеризується порушенням глибини, частоти і ритму дихання. Під час розпиту пацієнта слід з’ясувати коли саме виникають труднощі під час вдиху (інспіраторна задишка), під час видиху (експіраторна задишка) або і під час вдиху і під час видиху (змішана задишка). Крім того, клініко-діагностичне значення мають причини виникнення задишки (фізичне навантаження: звичайне, незначне, у стані спокою; емоційне навантаження).

Ядуха сприймається пацієнтом як складність або неможливість зробити повноцінний вдих і видих, що зазвичай супроводжується почуттям страху. При цьому важливо запитати у пацієнта час появи ядухи (вночі, вранці, вдень, ввечері), причини послаблення чи зникнення ядухи (стан спокою, зміна положення тіла, прийом медикаментів (вказати яких саме, дозування, час після якого наступає полегшення (секунди, хвилини)).

Кашель. При розпиті пацієнтів щодо кашлю необхідно визначити час появи впродовж доби (ніч, ранок день, вечір), причини появи (фізичне та/або емоційне навантаження, певне положення тіла, посилюється в положенні лежачи), сухий чи з мокротинням. Уразі наявності мокротиння слід визначити його характер (слизистий, слизисто-гнійний, гнійний) та наявність домішок крові.

Кровохаркання – домішка в мокротинні крові у вигляді прожилок, згустків.

Непритомність – це короткочасна втрата свідомості, що настає в результаті ішемії мозку.

Набряки або пастозність є однією з характерних скарг пацієнтів з кардіоваскулярною патологією. При цьому, важливо детально розпитати щодо симетричності (односторонні, двосторонні), локалізації (гомілки, до коліна, нижні кінцівки, лице, шия, тощо), в який час доби з'являються (вранці, ввечері), як довго тримаються (часи, дні, тижні, місяці), після чого зменшуються або зникають (самостійно, прийом сечогінних засобів: яких саме, дозування).

Загальний огляд

Загальний огляд пацієнтів із патологією серцево-судинної системи вимагає дотримання певних правил щодо освітлення, техніки та плану.

Освітлення. Огляд найкраще проводити при розсіяному денному світлі, яке може бути прямим або бічним. Останнє особливо важливе для виявлення рельєфу, контурів різних частин тіла і видимої пульсації на його поверхні. Штучне освітлення, що дає багато жовтих променів, утрудняє оцінку кольору шкірних покривів і склер.

Техніка огляду: хворий, цілком або частково роздягнутий, знаходиться на відстані 2-3 кроки від лікаря. Поступово повертаючи хворого перед собою, лікар послідовно оглядає його при прямому і бічному освітленні. Огляд грудної клітки краще проводити у вертикальному положенні.

План огляду:

– оцінка загального стану;

– стан свідомості;

– положення хворого;

– шкіра і видимі слизові оболонки;

– огляд обличчя і шиї;

– визначення набряків;

– кістково-м'язова система.

Загальний стан. Критеріями оцінки стану пацієнта є такі показники: свідомість; положення; постава; хода; вираз обличчя; маса тіла; психічний статус. Стан хворого залежить від ступеня вираженності захворювання та може бути задовільним, середньої тяжкості, тяжким, вкрай тяжким.

Свідомість оцінюють за наступними критеріями: орієнтація в навколишньому оточенні і адекватність поведінки; сприйняття світу (адекватність та своєчасність відповідей на питання); стан рефлексів (чуттєвих, сухожильних, больових) і реакція зіниць на світло (жвава, млява, відсутня). Розрізняють ясну і порушену свідомість.

Ясна свідомість характеризується правильною орієнтацією в просторі та адекватною поведінкою, своєчасними і правильними відповідями на запитання, збереженням всіх рефлексів.

В основі порушення свідомості лежать патологічні процеси, що викликають зміни в центральній нервовій системі (пригнічення або збудження).

Положення вказує на тяжкість захворювання, а також може бути обумовлене специфікою захворювання. У кардіальних хворих положення може бути активне, пасивне, вимушене.

Шкіра і видимі слизові оболонки значно змінюються при захворюваннях серця. Важливе діагностичне значення має колір шкіри і слизових оболонок, який необхідно оцінювати при денному світлі.

Огляд обличчя, шиї надає цінну діагностичну інформацію у пацієнтів з серцево-судинною патологією.

Набряки виявляють за допомогою огляду, пальпації, визначення маси тіла пацієнта та контролю діурезу (табл.3.1).

Таблиця 3.1

Методи виявлення набряків

Метод	Ознаки
Огляд	Збільшення частин тіла за рахунок накопичення рідини в підшкірній клітковині, згладжуються вигини шкіри, кісткові виступи, шкіра розтягнута, напружена, можуть виникати розриви, пухирі, з яких витікає рідина
Пальпація	При натисканні пальцем тканин в ділянці внутрішньої поверхні гомілок, тильної поверхні стопи залишається ямка, яка повільно вирівнюється
Зважування пацієнту	Збільшення маси тіла
Контроль діурезу	Кількість випитої рідини перевищує кількість виділеної сечі

Для визначення порожнинних набряків використовується також перкусія, аускультація, рентгенологічний та ультразвуковий методи дослідження.

Еталон відповіді (норма): при загальному огляді стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, шкіра ти видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, вираз обличчя спокійний осмислений, шия звичайної форми і розмірів, симетрична, шкіра не змінена, видима пульсація в ділянці шиї відсутня, рухи голови вільні, набряки відсутні, кістково-м’язова система розвинута відповідно статі та віку, без видимих деформацій.