Рентгеносімеотика захворювань серця і судин.

Вивчають.стан дуг по контурам; форму; положення; розміри; структуру; функцію; стан легеневого малюнку та коренів.

Оцінка дуг серця, які утворюються відповідними його порожнинами в прямій, лівій та правій косих та лівій боковій проекціях на рентгенограмах.

В прямій проекції у новонароджених та дітей перших років життя з обох боків серцево-судинної тіні відзначаються по дві дуги. Праворуч верхня дута у дітей завжди утворена верхньою порожнистою веною, нижня - правим передсердям. Ліворуч верхня дуга утворена аортою, нижня -лівим шлуночком. При збільшенні розмірів тімуса судинний пучок не диференціюється.

До 5 років по лівому контуру простежується дуга вушка лівого передсердя /до 1 см/.

До 15 років по лівому контуру простежується 4 дуги:

1. дуга аорти, яка розташована на 1-1,5 см нижче грудинно-ключичного суглобу і тягнеться до 1-го між ребрового проміжку;

2. дуга утворена стовбуром легеневої артерії, і яка займає 11 між ребровий проміжок;

3. дуга вушка лівого передсердя, видна тільки в 30%;

4. дуга утворена лівим шлуночком, яка займає IV-VI між реброві проміжки.

По правому контуру, як і раніше зверху: 1. верхня порожниста вена; 2. дуга висхідної частини аорти; 3. дуга правого передсердя ( у дорослих її найбільш виступаюча точка знаходиться на 2,5 см від правого контуру грудних хребців). Справа між дугою судинного жмутка і передсердями розташований передсердньо-судинний кут, верхівка якого розташована на рівні межі між н/з і с/з висоти правого легеневого поля, а хорди цих дуг за довжиною відносяться як 1:1. зліва між дугами 2 та 3 також утворюється передсердньо-судинний кут, який має назву талії. Місце, де дуга лівого шлуночку переходить у нижній контур серця / його діафрагмальну поверхню/, називається верхівкою серця. Серця з діафрагмою утворює серцево-діафрагмальні кути. Частіше у нормі ці кути гострі.

У правій передній косій проекції / під кутом 45° вперед правим боком до плівки / серце має форму овала; по передньому його контуру розрізняють 3 дуги: 1. висхідна частина аорти ; 2. середня дуга, утворена конусом правого шлуночку і в верхній частині частково стовбуром легеневої артерії; 3. нижня дуга утворена верхівкою лівого шлуночку.

Задній контур: зверху утворений задньою поверхнею низхідної частини аорти та верхньою полою веною.

Нижче розташована дуга лівого передсердя та правого передсердя, межа між ними в нормі не визначається, але довжина дуг кожного з них дещо однакова. Інколи між діафрагмою та правим передсердям /задній серцево-діафрагмальн кут/ простежується нижня порожниста вена, яка утворює трикутну тінь, менш інтенсивну за тінь серця. Контрастований стравохід прилягає до задньої поверхні лівого передсердя, в нормі розташований прямолінійно. Між заднім контуром серця та хребтом розташований ретрокардіальний простір.

В лівій передній косій проекції /під кутом 50° лівим боком вперед/' серце також має форму овала, по передньому контуру якого простежують 3 дуги: 1.верхня дута утворена висхідною аортою; 2. інколи під нею видна дуга вушка правого передсердя; З.ще нижче розташована дуга правого шлуночку. Якщо 2 і 3 дуги окремо не диференціюються, їх протяжність складає 2/3 переднього контуру. І тоді між дугою аорти та правого шлуночку утворюється кут, відкритий догори.

По задньому контуру розрізняють 3 дуги: 1. зверху аорта та легеневий стовбур; 2. ліве передсердя та 3. лівий шлуночок, які найчастіше утворюють спільну дугу, співвідношення їх в нормі 1:3. серце з діафрагмою утворює гострі кути. Величина поза серцевого простору на рівні лівого шлуночку дорівнює до 1-1,5 см. У цій проекції на всьому протязі простежується дуга аорти, ділянка легеневої

8

тканини якою оточена нею, зветься аортальним вікном. Контрастований стравохід по відношенню до тіні серця не є креєутворюючим і може простежуватися на тлі тіні серця.

Ліва бічна проекція. Передній контур має 2 дуги.

Верхня опукла утворена висхідною частиною аорти, котра переходить в дугу аорти і далі низхідну. Нижня дуга утворена правим шлуночком, який прилягає до грудини протягом 5-6 см. На межі правого шлуночку та аорти утворюється тупий серцево - судинний кут, відкритий до переду. Між тінню серця та грудиною утворюється трикутний позагрудинний простір. По

задньому контуру простежується аорта на всьому протязі, легеневий стовбур та судини кореня, а далі донизу ліве передсердя та лівий шлуночок, який на 2-4 см не доходить до переднього контуру хребта. Лівий шлуночок прилягає до діафрагми протягом 5-6 см. Контрастований стравохід розташований прямовисно на рівні дуги аорти відхиляється назад.

Аорта. У новороджених та дітей першого року життя аорта не диференціюється на тілі тімуса. З віком вона починає диференціюватися, в основному це -висхідна частина, а у молодих висхідна дуга.

У дорослих в нормі висхідна частина розташована справа, низхідна зліва від серединної площини.

Верхній край її розташований на 1-1,5 см нижче грудинно-ключичного суглобу. Висота тіні аорти і серця відносяться як 1:1. страховід в прямій проекції відхиляється аортою праворуч. Пульсація аорти 2-3 мм. Верхня порожниста вена в прямій проекції. Зовнішній контур верхньої порожнистої вени розташований на 0,5-1 см латеральніше від бічної поверхні тіл верхніх грудних хребців, а внутрішній -майже на рівні серединної лінії, в нормі її поперечний розмір 2 см, її тінь менш інтенсивна, ніж аорти, зовнішній контур аорти чіткий, косо спрямований до гори і назовні, далі вона плавно переходить в тінь плечо-головної вени.

Положення серця. Його встановлюють насамперед відносно сагітальної площини і залежно від кута нахилу вісі серця. Вісь серця -це лінія, яка з'єднує верхівку серця та правий судинно предсердний кут.

Кут нахилу серця утворюється віссю серця і поперечником грудної клітки на рівні правого купола діафрагми.

На прямій рентгенограмі у новороджених серце займає горизонтальне положення. В 2-3 роки воно розташовано більш косо, а в 5-6 років серце набуває більш вертикального положення. Судинний пучок дещо подовжується. Це обумовлено зміною форми і розмірів грудної клітки. Вона стає видовженою, діаграмою займає більш різке положення, серце-судинні кути стають більш вираженими.

Варіанти розташування серця у дорослих.

Серце може займати косе положення - 43°-48°, вертикальне положення - 49°-60°, горизонтальне -23° та менше.

Положення серця в значній мірі залежить від типу будови грудної клітки, від якої в свою чергу залежить рівень розташування діафрагми. При короткій та широкій грудній клітці діафрагма розташована високо, а серце горизонтально і навпаки.

У дітей старше 2 років, як у осіб більшого віку та дорослих справа від середньої лінії 1/3 площини тіні серця, а зліва 2/3. При зменшенні або збільшенні однієї легені серце відповідно змінює своє розташування.

Форма серця. Вона визначається ступенем вираженості талії серця на зображенні в прямій проекції. Якщо вона помірно виражена, то форма звичайна - при цьому спостерігається плавний перехід дуг по лівому контуру тіні серця і судин. Коли талія згладжена, або взагалі не виявляється - кажуть про „ мітральну" конфігурацію. Якщо „талія" різко виражена, говорять про її аортальну конфігурацію.

У новонароджених форма має різноманітну форму: овальну, кулясту, найчастіше зустрічається остання. З віком ,після 7-8 років серце робить оберт справа наліво і за рахунок більш опуклої дуги легеневого стовбура набуває мітральну конфігурацію.

У дорослих крім того визначають аортальну, трикутну, кулясту та краплеподібну форми серця.

9

Трикутна форма - характеризується згладженістю талії, плавним переходом дуг одна в одну, широким приляганням серця до діафрагми, утворенням прямих або тупих серцево-діафрагмальних кутів. У нормі така форма може спостерігатися у дітей та в осіб з високим положенням діафрагми.

Краплеподібна форма - конституціальний варіант форми серця: розміщено вертикально, розміри його завжди зменшені, плавним переходом дуг одна в одну.

Вище згадані форми серця можуть виявлятися як в нормі, так і при патології, але тоді вони обов'язково супроводжуються збільшенням його порожнини та функціональними змінами.

Розміри серця. Для цього застосовують як абсолютні показники в см - поперечний розмір, довгий розмір, хорди правого, лівого шлуночків, висота серцевої тіні, висота судинного пучка. Схема їх вимірювання показана на мал. /мал. 120-у Коваль/.

Мал.

Крім того застосовують відносні показники, які оцінюють на підставі аналізу ступеня

проступання краєутворюючих дуг з урахуванням їх відношення до кісткових опорних пунктів. У прямій проекції такими орієнтирами є сагітальна лінія, яка проводиться до горизонталі через середину остистих відростків хребців; середньо-ключична лінія - вертикаль, що опущена з точки перехресту зовнішнього контуру 2 ребра з ключицею, грудинні кінці ключиць, правий контур грудинних хребців.

Розмір правого передсердя визначається по методиці І. Goodvin зі співавторами, 1957, в модифікації Е. Л. Григоряна. 1968.. Це відношення довжини перпендикуляра, якій опущений на серединну лінію з найбільш віддаленої точки другої дуги справа - Mr до 1/2 базального діаметру грудної клітки у відсотках.

І.Г. - індекс Грігоряна. Mr - перпендикуляр, опущений з крайнє правої точки дуги правого передсердя по сагітальної лінії. Тг - базальний діаметр грудної клітки на рівні правого купола діафрагми.

В нормі цей коефіцієнт складає 20-30%. При збільшенні: 1 ступеня - 31-40%; II ступеня - 41-50%;

ІІІ ступеня - більше 50%. В прямій проекції розмір правого передсердя визначають по відстані від крайнє правої точки 2 дути по краю хребта. У нормостеніків ця відстань дорівнює 0,5-1 см, у гіперстеніків - 2-2,5 см. У астеніків - менше 0,5 см.

Розмір правого шлуночку.

У дорослих в лівій бічній проекції площа стикання правого шлуночку з грудиною - 5-6 см дорівнює площі стикання лівого шлуночку з діафрагмою - 5-6 см.

При збільшенні правого шлуночку він на більшому протязі прилягає до грудини, ніж лівий до діафрагми.

Розмір легеневої артерії. По прямій рентгенограмі визначається індекс Мура. Це відношення довжини перпендикуляра, якій опущений на серединну лінію з найбільш віддаленої точки другої дуги зліва - РА до Уі базального діаметру грудної клітки у відсотках. Цей показник характеризує ступінь розширеної легеневої артерії і дорівнює по К.Б. Кримовій /1966/ у чоловіків 18%, у жінок 21%.

У дітей індекс Мура до 30% нормальний. І ступінь збільшення 31-35%, 11 .ступінь збільшення 36-40%, III ступінь збільшення до 50%. Збільшення цього показника більш ніж на 50% свідчить на користь аневризми легеневої артерії.

Крім того оцінюється величина вивідного тракту truncus arteriosis правого шлуночку в правій косій проекції. Схема вимірювання показана по схемі мал.9 /Спузяк/. Де ДЕ - довжина вивідного тракту в нормі у дітей старшого віку ця не перевищує 3 см, а К - ширина 0,5 см.

Розмір лівого передсердя оцінюють в правій косій проекції на підставі зменшення кардіального простору і ступеня зміщення контрастованого стравоходу до тіні хребта.

І ступінь - ретрокардіальний простір звужений, але тінь зменшення стравоходу не досягає хребта.

10

2. _ступінь - ретрокардіальний простір відсутній, тінь зміщеного контрастованого стравоходу досягає переднього краю тіні хребта.

ІІІступінь - тінь передсердя і контрастований стравохід накладаються на тінь хребта.

Для того, щоб встановити характер перевантаження лівого передсердя, визначають з допомогою пристрою, малюнок

Мал.

радіус відхилення ним стравоходу, який моделює форму задньої стінки передсердя. Радіус до 6 см включно, свідчить про ізометричну гіпертрофію міокарду, тобто, про систолічний варіант перевантаження і радіус від 7 і більше - свідчить про діастолічний

Розмір лівого шлуночку визначають в ІІ-косій /Рабкін И.Х.1975/ проекції. В нормі контур лівого шлуночку не доходить до переднього контуру хребта на 1-1,5 см.

При збільшенні: І ступінь - задній контур шлуночку доходить до переднього краю хребта;

ІІ_ступінь - задній контур серця проекційно нашаровується на 1/2 тіні хребта, серцево-діафрагмальний кут наближається до прямого;