Лекция №2.
Асфиксия новорожденного.
План:
Определение. Виды.
Факторы риска.
Клиническая картина
Первичная и реанимационная помощь
Профилактика вторичной асфиксии.
Асфиксия новорожденного – синдром, характеризующийся отсутствием или отдельными нерегулярными и неэффективными дыхательными движениями ребенка при наличии сердечной деятельности.
Нарушение газообмена сопровождается недостатком кислорода в тканях (гипоксия), в крови (гипоксемия), накоплением избыточной углекислоты (гиперкапния) и недоокисленных продуктов обмена с развитием ацидоза.
При асфиксии нарушается деятельность ЦНС, ССС и печени.
Первичная асфиксия (гипоксия) наблюдается у новорожденных при рождении.
Прогнозирование вероятности рождения ребенка в асфиксии позволяет перейти к плановому реанимационному пособию с первых секунд жизни. Задержка или неэффективность РМ приводит к длительной реанимации и возрастанию угрозы поражения ГМ.
Гипоксия, развившаяся спустя некоторое время после рождения – вторичная асфиксия- приобретенная. Может развиться вследствие аспирации, пневмопатий, родовой травмы ГМ, неэффективности реанимационных мероприятий при лечении первичной асфиксии, врожденных пороков сердца, легких, мозга.
Факторы риска развития асфиксии плода и новорожденного:
В антенатальном периоде – длительные гестозы, угрозы прерывания беременности, многоводие или маловодие, переношенность или многоплодная беременность, кровотечения и инфекционные заболевания во 2-3 триместре беременности, тяжелые соматические заболевания матери, ЗВУР плода.
В интранатальном периоде (во время родов) – аномальное предлежание, преждевременная отслойка плаценты, ранние роды, длительный безводные период, затяжные роды, несоответствие головки плода размерам малого таза матери, выпадение, узлы и обвитие пуповины, использование акушерских щипцов, болезни сердца, легких и мозга у плода.
Лекарственные средства, используемые беременной (антидепрессанты, резерпин, сульфат магния, адреноблокаторы)
Клиника первичной асфиксии:
Состояние новорожденного оценивается по шкале Вирджинии Апгар по 5 наиболее важным клиническим признакам (ЧСС, ЧД, М.тонус, реакция на носовой катетер или рефлекс на раздражение подошв, цвет кожи)
Состояние оценивается суммой баллов. Здоровые дети имеют 8-10 баллов.
По классификации ВОЗ различают 2 степени асфиксии: умеренная – 5-6 баллов и тяжелая 1-4 балла.
Умеренная степень асфиксии – Нерезко выражен цианоз кожи, четкая, но замедленная брадикардия, редкие и поверхностные ДД, удовлетворительный тонус мышц, реакция на введение носового катетера сохранена.
Тяжелая асфиксия – состояние глубокого торможения. Кожа бледная, слизистые цианотичные, дыхание отсутствует, тоны сердца глухие, резко замедленные (до 60-80 в мин), аритмия. Тонус мышц и рефлексы значительно снижены или полностью исчезают.
Первичная и реанимационная помощь в род.зале:
Неонатальная служба должна быть постоянно информирована о беременных женщинах группы риска, дети которых возможно потребуют реанимационной помощи. При прогнозировании асфиксии должна присутствовать реанимационная бригада. Готовность род.блока определяется комплектностью и стерильность медикаментов, оснащения и оборудования круглосуточно, а оборудование быть доступно к использованию по первому требованию.
Блок оснащения и оборудования:
Температурной защиты – реанимационный стол с подогревом, источник лучистого тепла, комплект стерильных пеленок в термостате т.38-40С, согретый кювез, приборы поддержания температуры в род.зале не ниже 24С.
Восстановления проходимости дыхательных путей – электроотсос, катетеры, воздуховоды, ларингоскоп, интубационные трубки
Оксигенотерапии – источник сжатого воздуха, система его подводки централизованная, аппаратура регуляции концентрации и потока О2, обогреватель и увлажнитель воздушно-кислородной смеси, лицевые маски.
ИВЛ- Млада, Стефан, дыхательные мешки Пенлон, Кардиф, Амбу.
Медикаментозной терапии – ЛС в укладках, наборы для катетеризации пупочной вены, ножницы, пинцеты, шелковые лигатуры, щипцы, шприцевой насос.
Контроля жизнедеятельности – мониторинг систем жизнеобеспечения.
Индивидуальной защиты персонала –сан. одежда, перчатки, защитные очки, маска
Оценка признаков живорожденности:
Проводится сразу после рождения: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мышц.
При отсутствии всех 4 признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если же хоть 1 из признаков живорожденности есть – незамедлительная!!
Первичная и реанимационная помощь начинается не дожидаясь 1-й минуты жизни, когда будет проведена оценка по шкале Апгар. Объем и последовательность зависят от выраженности самостоятельного дыхания, ЧСС и цвета кожи.
Оценку по Апгар проводят в конце 1 и 5 мин жизни для определения степени тяжести асфиксии и эффективности реанимационных мероприятий. В дальнейшем, если требуется продолжение реанимации – повторяют каждые 5 минут до 20-й мин жизни.
Этапы оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в род.зале:
Начальные: если околоплодные воды светлые и отсутствует риск развития асфиксии, фиксирую время рождения, после пересечения пуповины помещают ребенка под источник лучистого тепла, насухо обтирают теплой пеленкой и укладывают на правый бок или спинку с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой. При отделении из ВДП большого количества слизи аспирируют содержимое ротоглотки. Санация через нос нежелательна – узкие ходы и возможность развития брадикардии. Если после аспирации ребенок не дышит – легкая тактильная стимуляция, но не более 1-3 раз. Длительность начальных мероприятий не больше 20с.
Если есть риск развития асфиксии или околоплодные воды содержат патологические примеси (меконий, кровь, мутные), при прорезывании головки (до рождения плечиков) аспирируют содержимое ротоглотки с помощью катетера, затем фиксируют время рождения ребенка. В первые секунды после рождения накладывают зажимы на пуповину и пересекают её не дожидаясь прекращения пульсации. Ребенка помещают под источник лучистого тепла, придают положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой и опущенной на 15-30 гр головой и повторно аспирируют содержимое ротоглотки. Врач проводит с помощью ларингоскопа и интубационной трубки (не катетером!) санацию трахеи. После этого ребенка насухо вытирают пеленкой. Длительность начальных мероприятий.
Длительность всех начальных мероприятий не более 40 секунд!!. Отсасывание содержимого желудка проводят не ранее чем через 5 мин после рождения ребенка. Это уменьшает вероятность возникновения апноэ и брадикардии.
Первая оценка состояния ребенка после рождения. Тактика.
При самостоятельном регулярном дыхании, ЧСС выше 100 в мин и небольшом акроцианозе кожи реанимацию прекращают и наблюдают за ребенком. ЧСС определяют при аускультации сердечных тонов (пальпация верхушечного толчка или пульс на бедренной артерии, пульсации пуповины). ЧСС за 6 сек х 10.
При отсутствии самостоятельного дыхания или его неэффективности, ЧСС менее 100 в мин и цианотичной коже – ИВЛ.
ИВЛ.
Мероприятия начинают с лицевой маски и дыхательного мешка. ЧД должна составлять 40 в мин (10 вдохов за 15 сек). Концентрация О2 – 90-100%. Длительность начального этапа вентиляции 15-30 сек.. неэффективность вентиляции мешком или маской является показанием для интубации. Одновременно с ИВЛ дыхание стимулируют в/в введением налорфина или этимизола.
Если через 20-30 сек после начала ИВЛ ЧСС составляет 80-100 в мин – ИВЛ продолжают. При ЧСС менее 80 в мин – непрямой массаж сердца.
НМС.
Проводят с амплитудой 1,5-2см и частотой 120 в мин (2 сжатия в сек) на фоне ИВЛ маской со 100% кислородом. Для декомпрессии вводят желудочный зонд №8. Если в течение 20-30 сек массаж неэффективен – интубация и аппаратная ИВЛ в сочетании с НМС. Оценивать эффективность мероприятий следует по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии.
Лекарственная терапия.
При неэффективности НМС на фоне ИВЛ в течение 30с стимулируют сердечную деятельность 0,01% р-ром адреналина (0,1-0,3 мл/кг). В случае отсутствия сердцебиения препарат вводят немедленно, одновременно с началом ИВЛ и НМС. Адреналин можно вводить эндотрахеально или в/в в пуповину (в разведении 1:1 с 0,9 NaCL). Введение можно повторить через 5 мин до 3-х раз. Продолжают ИВЛ и НМС.
Если есть признаки острой кровопотери или гиповлемии ввести р-р для восполнения ОЦК (5% альбумин, 0,9 NaCL, раствор Рингера) из расчета 10мг/кг в/в в пуповину в течение 5-10 мн.
При исчезновении бледности кожных покровов, увеличении ЧСС более 820 в мин, повышении АД другие медикаменты не применяют., прекращают НМС и продолжают ИВЛ
До восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если есть признаки гиповолемии введение раствора повторяют.
В случае отсутствия эффекта в/в в пуповину вводят 4% р/р бикарбоната натрия (2-3 мг/кг) для лечения ацидоза.
Если ЧСС остается менее 80 в мин – НМС, повторно ввести адреналин растворы для восполнения ОЦК.
Окончание реанимационных мероприятий.
Реанимацию прекращают через 20 мин после рождения если у ребенка отсутствует сердцебиение. Положительный эффект реанимации – основание для прекращения ИВЛ и НМС. Дальнейшее наблюдение и лечение в ОРИТ.
При неадекватном самостоятельном дыхании, шоке, судорогах, центральном цианозе транспортировку новорожденного в ОРИТ осуществляют не прекращая ИВЛ, начатую в род.зале.
Постреанимационный период.
Дальнейшее лечение – посиндромное.
Оксигенотерапия лицевой маской 60-80% воздушно-кислородной смесью t32-34 С.
Инфузионная терапия в критических случаях – в периферические вены конечностей (не в голову). В крайнем случае – в пупочную вену.
Определить уровень гликемии (не более 12,5%). Ввести р-р глюкозы не более 6-8 мг/кг в мин.
Показаны электролитные растворы – калия хлорид 7,5%, натрия хлорид 10%, 10% кальция глюконат в разведении 1:10 5% р/ром глюкозы.
По показаниям – кардиотропные средства
Противосудорожные препараты
Респираторная помощь – санация трахобронхиального древа, изменение положения тела каждые 2 часа.
Диуретики – лазикс, диакарб, верошпирон
При развитии ДСВ-синдрома- препараты крови, плазмы и гепарина
Лечение анемии
По показаниям – ГКС
При высоком риске ВУИ – антибиотики
Всем детям рожденным в асфиксии вводят витамин К для профилактики кровоточивости и ДВС-синдрома.
Программ мониторинга.
Несколько раз в сутки- определять массу тела ребенка. Увеличение её на фоне инфузионной терапии – опасно.
Контроль ЧСС, ЧД, АД для определения перегрузки сосудистого русла жидкостью
Биохимические исследования крови, системы гемостаза, мочи
Определение почасового диуреза (в норме 0,3-0,5 мл/кг в час, на 2-е сутки 1,5-2 мл/кг в час). Желательно к 5-6 часу жизни добиться диуреза.
Температура внутри инкубатора зависит от массы тела и степени зрелости ребенка и колеблется в пределах от 30 до З6°С.
Профилактика вторичной асфиксии.
Оберегать от переохлаждения и перегревания
Помощь при метеоризме
Кормление с ложечки или через зонд сцеженным материнским молоком соблюдая технику кормления
До и после кормления О2-терапия
Осложнения.
Различают ранние и поздние осложнения.
Ранние: - развиваются в первые часы, сутки- преобладает поражение ЦНС (отек, внутримозговые кровоизлияния, некроз мозга), пневмопатии (отек, легочное кровотечения, аспирационный синдром), поражения ЖКТ (кишечная непроходимость, парез, некротизирующий энтероколит), нарушения функции почек.
Поздние: - с конца первой недели жизни и позже. Включают неврологическую патологию (энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром), инфекции (пневмопатии, менингит, сепсис), последствия кислородотерапии – поражения глаз (ретинопатия) и легких.
Прогноз.
Зависит от причины асфиксии и её тяжести, наличия и степени повреждения ГМ и СМ, надпочечников, легких. В случае интернатальной асфиксии прогноз при условии рационального лечения благоприятный.
У 10-25% выживших детей, перенесших асфиксию – отмечаются тяжелые неврологические расстройства – параличи, олигофрения различной степени или ЗПМР, судороги и т.п.. эти дети часто склонны к рецидивирующим и тяжелым инфекционным заболеваниям (особенно пневмониям).