Лекция №___

Заболевания ЖКТ. Гельминтозы. Энтероколит

План

1. ДЖВП

2. Панкреатит

3. Гельминтозы

4. Энтероколит

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (ДЖВП)

Дискинезия желчного пузыря - расстройство то­нуса желчного пузыря и протоков, проявляющееся нарушениями оттока желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперст­ную кишку и сопровождающееся появлением болей в правом подреберье.

Этиология. Наиболее часто дискинезия возникает в резуль­тате невроза, заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастри­ты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). К дискинезии могут приводить интенсивные психические на­грузки, травмы, перенесенные инфекции (особенно вирусный гепатит), глистные инвазии, лямблиоз кишечника, интоксикации. Имеют значение наследственная предрасположенность, мало­подвижный образ жизни, диетические погрешности.

Патогенез. в развитии дискинезии большое значение прида­ют неврозу и нарушению процессов регуляции желчевыделения. Преобладание тонуса симпатической или парасимпатической нервной системы приводит к стойким спазмам или гипотонии, сфинктеров желчных путей. В результате нарушается ритм отто­ка желчи, изменяются ее состав и свойства.

Клиническая картина. Выделяют две основные формы дис­кинезии желчного пузыря:

• гипертоническую, при которой желчного пузыря и сфинктеров желчных протоков повышен,

• и гипотоническую, характеризующуюся снижением тонуса и дви­гательной активности желчного пузыря.

Гипертонической дискинезии свойственны приступообраз­ные, кратковременные боли в правом подреберье и области пуп­ка, иногда отдающие в правое плечо или лопатку. Их характер колющий или режущий. Температура тела нормальная. Нередко появляются кратковременные диспептические расстройства. У большинства больных отмечаются симптомы вегетососудистой дистопии: повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, вспыльчивость, головные боли, усиленная потли­вость, сердцебиение.

При пальпации определяется болезнен­ность в области желчного пузыря, печень не увеличена.

Ультра­звуковое исследование, холецисто- и эхография выявляют уменьшенные размеры желчного пузыря и ускоренное его опо­рожнение, после пробного завтрака поперечник пузыря умень­шается более чем на 50% (в норме 50%). При фракционном дуо­денальном зондировании обнаруживаются уменьшение объема порции "В" и увеличение скорости оттока желчи.

Гипотоническая форма дискинезии желчного пузыря харак­теризуется постоянными, ноющими, тупыми болями и чувством распирания в правом подреберье или вокруг пупка. Возникают диспептические расстройства: горечь во рту, отвращение к жир­ной и жареной пище, отрыжка, тошнота, иногда рвота, неустойчивый стул. Выражен астеновегетативный синдром.

При паль­пации живота иногда удается прощупать большой атонический желчный пузырь.

УЗИ, холецисто- и эхография выявляют увели­ченный в размерах желчный пузырь с нормальным или замедленным опорожнением. После приема пищевого раздражителя (яичный желток) поперечник желчного пузыря обычно уменьшается менее чем на 50%. При сохраненном тонусе желчного пузыря фракционное дуоденальное зондирование выявляет увеличенный объем порции "В" при нормальной или высокой ско­рости оттока пузырной желчи. Снижение тонуса желчного пузы­ря сопровождается уменьшением объема порции "В" и снижени­ем скорости ее выделения.

В клиническом анализе крови отклонений от возрастных норм не обнаруживается.

Лечение. Показана механически и химически щадящая диета с ограничением жира (стол № 5). В рацион включают продукты, обладающие липотропным действием (творог, яичный белок, треска) и содержащие лицетин, гречка, морковь, салат, зеленый горошек, яичный желток).

При гипотонической форме показаны, соки с мякотью, фрукты, ягоды, овощи, являющиеся хорошим возбудителем аппетита и обладающие желчегонным действием. Из жиров разрешены сливочное и растительное масло. Пищу дают 4-5 раз в день в теплом виде. Применяется специальная кулинарная обработка продуктов (приготовление пищи на пару, ее измельчение). Рекомендуется минеральная вода. При гипер­тонии желчногопузыря используется минеральная вода низкой минерализации ("Славянская", "Смирновская", "Ессентуки" № 4, № 20, "Нарзан" № 7) с относительно низким содержанием газа, в теплом виде (40-45 °С), небольшими порциями. При гипотонии желчного пузыря рекомендуется газированная минеральная вода комнатной температуры ("Арзни", "Трускавец", "Ессентуки" № 17, "Боржоми").

При острых болях показан постельный режим.

При наличии хронических очагов инфекции применяются препараты, обла­дающие противовоспалительным и желчегонным действием (циквалон, олиметин, энатин).

При гипертонической форме дискинезии показаны спазмоли­тики (платифиллин, папаверин, но-шna). Широко используют желчегонные препараты, усиливающие продукцию желчи ("Холагон", "Аллохол", "Холензим", "Фламин"), желчегонные травы. Учитывая частые нарушения функции вегетативной нервной системы, применяют седативные средства: триоксазин, рудотель, препараты брома, валерианы. Обязательно проведете те­пловых процедур (аппликации парафина, озокерита), электрофо­рез с папаверином и новокаином, электросон, теплые (36,6- 37 °С) хвойные ванны. Лечебная физкультура проводится по ща­дящей методике - исключаются большие нагрузки на мышцы брюшного пресса.

При гипотонической форме применяются желчегонные сред­ства, усиливающие отток желчи (яичный желток, ксилит, сорбит, сульфат магния). Для устранения холестаза проводится тюбаж по методу Демьянова. Показаны препараты тонизирующего дей­ствия (элеутерококк, пантокрин). Рекомендуются ЛФК и физиотерапия тонизирующего типа, углекислые ван­ны с температурой 34-35 °С.

Профилактика направлена на укрепление нервной систе­мы, правильную организацию питания, лечение сопутствующих гастроэнтерологических заболеваний.

Панкреатит

Полиэтиологическое заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате саморазрушения ткани ее липолитическими и активированными протеолитическими ферментами. Воспалительные изменения в поджелудочной железе возникают в ответ на некроз ее ткани.

Различают острые и хронические панкреатиты, кроме того, у детей часто диагностируется реактивный панкреатит, который представляет собой реакцию на любое заболевание пищеварительной системы. В отличие от настоящего панкреатита реакция поджелудочной железы бесследно исчезает при излечении основного заболевания.

Острый панкреатит у детей является редким заболеванием, встречается во всех возрастных группах. Он может выявляться у новорожденных при пороках развития поджелудочной железы. Острый панкреатит развивается в результате местных и общих реакций организма в ответ на патологическое воздействие активированных ферментов поджелудочной железы.

Различают механические, нейрогуморальные и токсикоаллергические факторы.

К механическим относятся нарушения оттока панкреатического сока в результате:

1) стойкого спазма сфинктера Одди при желчнокаменной болезни, острого холецистита, дуоденопанкреатического рефлюкса;

2) травмы поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

К нейрогуморальным факторам относятся нарушения жирового обмена, системные заболевания сосудов. Лекарственная и пищевая аллергии могут быть причиной острого панкреатита. Провоцирующими факторами могут быть жирная и острая пища, нарушение режима и качества питания, переедание, а также нарушение обмена веществ, в частности ожирение.

Патогенез. В результате воздействия этих факторов развивается внутрипротоковая гипертензия, повреждаются мелкие протоки, выводящие панкреатический сок из ацинусов. В результате этого секрет поджелудочной железы попадает в интерстициальную ткань. Под влиянием липолитических ферментов может наступить некроз экзокринных панкреацитов и жировой клетчатки, окружающей дольки поджелудочной железы. Липаза может разрушать только поврежденные клетки. Мембраны клеток повреждаются при разрыве мелких протоков липазой А. В этом случае липаза проникает внутрь клетки, гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот. В результате этого появляются очаги некробиоза и некроза, по их периферии развивается воспалительная реакция. В результате этих процессов развивается внутриклеточный ацидоз. Вследствие неактивный трипсиноген превращается в активный трипсин, который вместе с другими ферментами вызывает омертвение и саморазрушение тканей поджелудочной железы.

Попадание в общий ток крови токсических продуктов саморазрушения ткани поджелудочной железы вызывает резко выраженные явления интоксикации.

Особую группу составляют дети, страдающие острым панкреатитом вирусной этиологии, который обычно протекает благоприятно, патологический процесс останавливается на уровне острого отека поджелудочной железы.

Клиника. В большинстве случаев заболевание начинается остро с появления резких болей в эпигастральной области, постоянных или схваткообразных, без четкой локализации с иррадиацией в правое подреберье, часто носящих опоясывающий характер. Появляются мучительная тошнота, изнурительная многократная рвота, которая не приносит облегчения. При этом отмечается несоответствие между тяжестью состояния и скудными локальными изменениями в раннем периоде заболевания, характерно быстрое развитие интоксикационного синдрома.

Состояние ребенка зависит от степени тяжести и давности заболевания, отмечается беспокойство ребенка, он сжимается от боли, лежа в постели, часто изменяет свое положение. Выражены явления токсикоза. Кожные покровы бледные, сухие, черты лица заострены, возможны субиктеричность кожи, полиморфная сыпь. Могут выявляться симптомы холестаза – цианотичная и мраморная окраска кожи живота, симптом Лагерлефа – цианоз лица и конечностей, это связано с токсическим поражением капилляров кожи. При обследовании выявляется сухой обложенный язык. Обычно выражен метеоризм. Мышечная резистентность над пупком при пальпации (симптом Керте) соответствует топографическому расположению поджелудочной железы.

Уплотнение и резкая болезненность у наружного края левой прямой мышцы живота на 3–5 см выше пупка является положительным симптомом Кача. При поражении головки поджелудочной железы наблюдается локальная болезненность в правом подреберье в зоне Шоффара.

При поражении хвостовой части болезненность более выражена в левом подреберье по линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. При остром панкреатите определяется симптом Мейо-Робсона – болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу. Кроме того, отмечается повышение температуры, носящее кратковременный характер.

Диагностика основана на клинических проявлениях и данных лабораторных и других исследований. Изменения морфологической картины неспецифичны. Иногда отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения у больных при отеке поджелудочной железы и ее некрозе. При геморрагических формах отмечается увеличение СОЭ, снижение гемоглобина.

Значительную помощь в диагностике острого панкреатита обеспечивает проведение УЗИ. Признаком отека поджелудочной железы является увеличение ее объема и уменьшение степени отражения сигнала. Участки пониженной эхогенности или полного отсутствия сигнала могут свидетельствовать о некрозе поджелудочной железы. Распространение некроза за пределы поджелудочной железы, абсцессы и ложные кисты могут быть также обнаружены при ультразвуковом обследовании.

Рентгенологическое обследование дает возможность обнаружить изменение в органах пищеварительного аппарата, выявить конкременты, изменения расположения желудка и двенадцатиперстной кишки при объемных процессах в поджелудочной железе. При остром панкреатите в остром периоде проведение исследования желудка и кишечника с контрольным веществом противопоказано.

При компьютерной томографии четко выявляются очаги некроза и другие изменения в поджелудочной железе. Экзокринная функция поджелудочной железы определяется активностью панкреатических ферментов в крови и моче.

Ранним симптомом острого панкреатита является повышение активности амилазы в крови и моче, особенно это проявляется во время отека и геморрагических изменений в поджелудочной железе. Кроме того, определяется активность амилазы в моче во всех порциях.

Для диагностики острых панкреатитов определяется липаза в сыворотке крови и моче.

Лечение. Острый панкреатит требует лечения в стационаре. Ребенку создается психический и физический покой – назначается строгий постельный режим. Пищевой режим обеспечивается максимальным функциональным покоем поджелудочной железы, механическим и химическим щажением пищеварительного тракта. Для этого назначается на 1–2 дня «пищевая пауза» – полное голодание. При этом ребенку дается только щелочная минеральная вода «Боржоми» и др. в теплом дегазированном виде в дозе 5 мл на 1 кг массы тела 5–6 раз в сутки.

Со 2-3-го дня вводятся щадящее питание, индивидуальная диета на 10–15 дней.

В первый день ребенку парентерально вводится глюкоза, а при наличии соответствующих показаний – белковые препараты, плазма.

Со второго дня – чай без сахара с сухарями, протертые гречневая или овсяная каша, паровой омлет.

С четвертого дня можно дать протертую кашу, несвежий белый хлеб, молочный кисель, творог. Протертые овощные супы, овощные пюре вводятся с пятого дня, с 8-10-го дня разрешается фарш из отварного мяса, рыбы, паровые котлеты.

Спустя две недели в меню вводят фруктовые кисели, печеные яблоки, еще позже – свежие фрукты и овощи в ограниченном количестве. После проведенной пищевой адаптации назначается диета № 5п, которая обеспечивает 2500–2700 ккал, она предусматривает увеличение белка на 30 %, уменьшение жиров и углеводов на 20 %.

Предусматривается строгий режим питания – 5–6 раз в сутки маленькими порциями только вареные и тушеные блюда, исключаются из пищевого рациона блюда с выраженными сокогонным, холеретическим и холекинетическим эффектами, мясные и рыбные бульоны, сырые овощи, а также фрукты, шоколад, копчености, маринады.

Из медикаментозных средств назначаются спазмолитические препараты (но-шпа, платифиллин и др.); одновременно со спазмолитическими – болеутоляющие средства в возрастных дозировках.

Обязательным компонентом комплексного лечения является дезинтоксикационная терапия путем внутривенного введения 5-10 %-ного раствора глюкозы, плазмы.

В зависимости от тяжести и формы заболевания назначаются кортикостероидные препараты короткими курсами.

При наличии показаний применяются также антигистаминные препараты, препараты кальция, аскорбиновая кислота, рутин и др.

Применяются в тяжелых случаях ингибиторы протеаз, такие как контрикал (трасилол), гордокс.

В связи с недостаточностью поджелудочной железы ребенка назначаются ферментные препараты (панкреатин и др.).

При выраженном холестазе применяются легкие желчегонные препараты, отвары трав: кукурузные рыльца, цветки ромашки.

В случае осложнений проводится посиндромная терапия.

Хронический панкреатит у детей встречается редко. Это воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы, проходимости ее протоков, вызывающее при дальнейшем прогрессировании заболевания ткани железы и нарушение внутри– и внешнесекреторной функции.

Болеют преимущественно дети школьного возраста.

Классификация хронического панкреатита (Логинов А. С., 1985 г., Смагин А. С., 1987 г.).

I. По этиологии .

• Первичный – алиментарный, метаболический, наследственный, идиопатический.

• Вторичный может развиться при патологии желчевыводящих путей, при хронических гепатитах и циррозе печени, при язвенной болезни, хронических гастритах, язвенном колите.

II. По клиническим проявлениям .

1. Рецидивирующий.

2. Болевой.

3. Псевдоопухолевый.

4. Склерозирующий.

5. Латентный.

III. По течению .

1. По степени тяжести:

1) легкая;

2) средняя;

3) тяжелая.

2. По фазе:

1) обострение;

2) затухающее обострение;

3) ремиссия.

IV. По осложнениям .

1. Кисты.

2. Кальцификация поджелудочной железы.

3. Сахарный диабет и др.

У детей в основном встречается хронический рецидивирующий панкреатит, хронический панкреатит с болевым синдромом, безболевой латентный панкреатит.

Самыми частыми причинами возникновения являются острый панкреатит, заболевания желчевыводящей системы, имеют значение также пищевая аллергия, вирусные инфекции (гепатиты А и В), травмы поджелудочной железы и др.

Способствующими факторами у детей могут быть неполноценное питание с дефицитом белка в пищевых продуктах, наследственная предрасположенность, сниженная функция щитовидной железы, нарушение обмена веществ.

Клиника хронического панкреатита характеризуется полиморфизмом, стертостью и малой очерченностью симптомов. Отдельные симптомы характерны только для панкреатита. Подозрение на хронический панкреатит возникает при выявлении следующих симптомов:

1) боли в эпигастральной области с иррадиацией в левое подреберье, левую лопатку, поясницу, иногда опоясывающего характера;

2) боли длительные и кратковременные;

3) боли при нарушении режима питания, после приема жирной пищи;

4) болевой синдром сопровождается диспептическими расстройствами различной степени выраженности: плохой аппетит, отвращение к жирной пище, тошнота, рвота, метеоризм, дисфункция кишечника.