10.4.5. Соматоформные урологические расстройства

Функциональные нарушения мочевыделительной системы, по мнению известного немецкого психотерапевта N. РезезсЫаап (1996), представляют собой способность организма «плакать нижней ча¬стью тела» и выводить наружу те или иные чувства и аффекты.

О зависимости урологических функций от психического со¬стояния люди знают по собственным наблюдениям. В 20-м веке по¬сле мировых войн отмечен рост мочекаменной болезни, достигшей по своей распрастраненности уровня заболеваемости диабетом. Появилось такое психосоматическое выражение, как «уретральное переживание», связанное с препятствиями для собственного выбо¬ра, с невозможностью быть свободным и беззаботным. Урологиче¬ские расстройства обусловливаются также переживаниями страха и конфликтов, особенно когда пациент страдает алекситимией, т.е. неспособностью вербализовать свои переживания и словами излить свои чувства. Тогда его организм находит другой способ излияния чувств в форме таких расстройств, как:

1. Поллакиурия - учащенное мочеиспускание с императив¬ными позывами со стороны «неврогенного мочевого пузыря», ино¬гда с цисталгией. Сопровождается тревожными ожиданиями и фо¬биями не удержать мочу на публике.

2. Полиурия - вариант дизурии, сочетающийся с полидип¬сией, что напоминает несахарное мочеизнурение. Настроение боль¬ных при этом тревожно-фобическое и депрессивное. Концетраци-онная способность почек не нарушена, однако больные, страдая от стрессов и испытывая жажду, доводят себя до нарушения водно-электролитного обмена со слабостью и снижением АД.

3. Цисталгия - так называемый «невроз» мочевого пузыря, как и при поллакиурии. При цистоскопии не обнаруживается при¬знаков цистита и уретрита. Отсутствуют также бактериурия и пиу¬рия, но выявляется необыкновенно высокая чувствительность мо¬чевого пузыря даже к самым незначительным его наполнениям.

4. Невротический энурез - неосознанное упускание мочи, чаще в ночное время. Первичный энурез, отмечающийся с раннего детства без промежуточного периода сформированной опрятности, В.К. Ковалев (1994) относил к дизонтогениям. Вторичный энурез в большинстве случаев имеет психогенное происхождение и начина¬ется через год и более после того, как появился навык удерживать мочу и днем, и ночью.

У одних больных энурез развивается остро после сильного ис¬пуга, эмоционального шока. У части детей с более сильной нервной

системой он проходит через несколько месяцев. У детей более сла¬бых и с органической церебральной недостаточностью, а также с наследственной отягощенностью энурезом расстройство, возник¬шее остро, может принять хроническое течение.

У части больных энурез развивается вследствие хронических психических травм (в основном - семейного характера). Вначале обычно появляются другие невротические симптомы (нарушения сна, тики, расстройство аппетита, страхи), а затем обнаруживается энурез. В первое время он отмечается 1-2 раза в месяц, затем учаща¬ется до нескольких раз в неделю или выявляется еженочно. Если вы¬здоровление не наступает, то происходит глубокая деформация лич¬ности (подавленное настроение, замкнутость, ранимость, неадекват¬ная возбудимость - вплоть до патохарактерологического развития).

5. Задержка мочеиспускания во время присутствия посто¬ронних наблюдается у лиц тревожно-мнительных, робких и стесни¬тельных, воспитанных в страхе и избиениях. Расстройство проявля¬ется частыми позывами в сочетании с невозможностью полного опорожнения («мочевое заикание», «мочевая застенчивость»).

Перечисленные варианты невротических урологических рас¬стройств в одних случаях, по МКБ-10, относятся к «соматизиро-ванным расстройствам с мочевыми симптомами» (Р45.0), когда психоаналитически выявляются механизмы соматизации пережива¬ний в психотравмирующих обстоятельствах: подавление и вытесне¬ние эмоций, сковывающий страх, цепенение от испуга, зажатость от боязни, тревожное волнение. Энурез у детей при этом относится к рубрике Р98.0 («энурез неорганической природы»). В других случа¬ях урологические расстройства неорганической природы представ¬ляют собой «соматофрмные вегетативные дисфункции мочевой системы» (Р45.34). Здесь появлению урологических функциональ¬ных расстройств предшествует «вегетоневроз» с лабильным пуль¬сом, колебаниями АД, потливостью, резким и стойким красным дермографизмом, эмоциональной неустойчивостью, изменениями аппетита, сна и т.п. Затем выявляются вторичные мочевые симпто¬мы - результат психогенной вегетативной дисфункции.

Органические урологические заболевания (Ш0-Ю9 по МКБ-10) - мочекаменная болезнь, нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря и др. - часто являются причиной возникновения тяжелых стрессов для больных. Развиваются различные вторичные невроти¬ческие расстройства как выражение реакции личности на свою бо¬лезнь. Здесь может возникнуть «ипохондрическое расстройство вследствие реакции личности на урологическое заболевание»

(Р45.2) - так называемая «уретральная ипохондрия» (Тополян-скийВ.Д., Струковская М.В., 1986), проявляющаяся тревогой, стра¬хом и уверенностью в наличии более тяжелой формы патологии, чем есть на самом деле («рак почки», «неизлечимый уретрит», страх ве¬нерической болезни и т.п.). Больные, как правило, погружаются в болезнь и увязают во всевозможных обследованиях и лечебных ме-ропрятиях, не воспринимают медицинские заверения при отсутствии оснований для преувеличенных опасений. У других больных вместо ипохондрии в реагировании личности могут преобладать депрессив¬ные проявления - «расстройство адаптации» (Р43.2) в форме кратковременной или пролонгированной депрессии.

Лечение невротических урологических расстройств преду¬сматривает, в первую очередь, применение психотерапии (разъясни¬тельной, суггестивной, в т.ч. с гипнозом, когнитивно-поведенческой). Возможно сочетание психотерапии с иглоукалыванием.

Из транквилизаторов здесь показаны, прежде всего, те, которые не только не обладают миорелаксирующим и гипноидным действи¬ем, но и могут даже несколько активизировать, поднимать настрое¬ние. Этим требованиям отвечают так называемые «дневные» тран¬квилизаторы: медазепам (рудотель), тофизопам (грандаксин), мекси¬дол. Транквилизаторы назначаются короткими курсами (не более 2-3 месяцев) и могут сочетаться с антидепрессантами - предпочти¬тельно серотонинэргическими активирующего (флуоксетин, сертра-лин, ципрамил) или нормотического действия (милнаципран-иксел).